魚骨圖在護理文書書寫質量上的應用

吳智榕 呂莉* 劉海玲 王小玲

（南京軍區福州總醫院骨一科 福建福州 350025）

魚骨圖在護理文書書寫質量上的應用

吳智榕 呂莉* 劉海玲 王小玲

（南京軍區福州總醫院骨一科 福建福州 350025）

《醫療事故處理條例》及其配套文件的頒布、“舉證責任倒置”的實行，以及社會醫療保險制度的改革，給護理文書的質量提出了新的要求。本文就2012年3-12月我科300份出院病例中護理文書中存在的質量問題應用魚骨圖進行綜合分析，并制訂相應對策，旨在提高護理文書質量，現報告如下。

魚骨圖 護理文書 應用

“魚骨圖”源于上世紀50年代,由日本管理大師石川馨先生提出?！棒~骨圖”將特性與影響特性的相關因子有效關聯起來,從而對問題的根源進行剖視,是一種典型的“透過現象看本質”的問題解決方法?？陀^上來看,問題特性會受到相關因子影響,而利用頭腦風暴法［1］可獲取這些因子,并將其與特性值關聯起來。通過對這些信息進行整合,從而得到具有層次性的圖形（標有重要因素）,即被稱作為“魚骨圖”。制圖流程具體如下［2］：

首先,由項目負責人召集相關人員,構成一個工作小組,要求小組成員對項目具有深刻認知。然后,再由項目負責人將相關問題歸結于一個框內,并由尾部作出水平線,構成魚脊。再由小組成員由魚脊上引出45°角射線,并標出引發問題的主要因素,即構成了大骨。同時,對這些問題因素進行細化,將可能的影響因素都標記、挪列出來,即形成中骨與小骨。最后,對魚骨圖進行整理、完善,并結合魚骨圖構成對問題進行討論,具體如下圖1所示。

魚骨圖的核心價值在于能夠將這個過程清晰反映出來,使得分析者可對事件進行全局性把握,而不是將責任歸于個人。其根本目的在于找出有效的預防措施,防止再出現類似事故,這對于安全文化構建具有十分重要的意義。從護理學角度來看,護理安全與護理質量息息相關,它是保障護理質量的基礎［3］。同時,護理安全也是降低醫療事故及糾紛的重要影響因素之一。隨著醫療改革的不斷加深,國民整體法制觀念水平也有所提升?；颊叩淖晕揖S權意識愈來愈強,這使得醫療護理糾紛發生率較以往有所上升。因此,加強護理安全管理對于維系護患關系具有十分重要的意義。

護理文書在護理人員日常工作中發揮了十分重要的作用,它涵蓋范圍較大,容納了護理活動中形成的各種記錄資料,涉及內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、醫囑執行單等［4］。它客觀反應了護士在工作中的責任心、技術水平及工作好壞情況,當有醫療爭議時,護理記錄有著重要的舉證作用。骨科急診、外傷及長期臥床患者較多,患者病癥具有一定的特殊性,其治療效果無法準確預測,為保證護理工作順利展開,所以對護理文書具有極其嚴格的要求。

作為一個非定量性工具,魚骨圖可協助使用者發現潛在因素,并發掘問題根源。利用魚骨圖,可以讓工作小組將注意力集中于問題的原因,而不是問題本身。通過團隊合作,將這些因素進行有效整合,從而攻克難題。這個過程中,可有效辨別與問題相關的所有因素,并從中獲取根源因素。對不同因素之間的相互作用及聯系進行分析,得到針對性的解決措施。魚骨圖應用過程中,對項目負責人具有較高的要求,項目負責人本身應當具備豐富的指導經驗,可為小組人員提供一個公平、公開、公證、和諧的討論環境,讓每位小組人員各抒己見,從而獲取正確的魚骨圖,避免工作組成員將因素、現象等混淆,保證魚骨圖的條理性。項目負責人提取成員討論時,不可發表自身觀點,防止對小組工作成員產生誘導作用［5］。

我科室對20l2年3～l2 月出科病歷抽取300份,進行了審閱檢查后,使用魚骨圖分析法對其中存在的護理書寫缺陷進行了歸納、分析、總結、提出整改措施,并對全科護士進行指導、學習,使護理病歷書寫質量顯著提高,現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

20l2年3～l2月骨科出院病歷300份,其中骨折病歷88份,手外傷82份,骨關節疾病76份,頸 腰椎病54份,手術病歷250份,非手術病歷50份。

1.2 研究方法

按照2010年4月印發福建省病歷書寫規范（護理部分2010年修訂版）作為檢查標準,檢查內容為護理文書書寫的正確性,檢查內容涉及到多個方面,包括文書書寫規范性,病情評估的準確,信息記錄的真實性與完整性等。

成立分析小組,由護士長擔任組長,各責任組長擔任副組長,各原小組成員擔任組員。確定研究問題,召集小組成員,收集資料,運用魚骨圖分析導致護理文書質量低的原因采用人、機、法、料、環的方法,從最直接的小刺入手歸納總結,如圖2。

圖1

2 原因分析

2.1 護士責任心不強，服務意識差

部分護士對患者耐性不足,態度不佳,實際工作中未按照標準流程及相關制度執行工作,存在記錄不全、錯記、漏記及記錄不及時的情況。如“一位胸腔閉式引流患者,護理記錄為：傷口敷料干燥固定,胸腔引流管固定通暢,而病人訴胸悶,家屬找到醫生后,卻發現傷口敷料已侵染,胸腔引流袋內無液體,醫生擠壓引流管后,液體流出,患者癥狀緩解?！?/p>

2.2 醫護之間缺乏有效溝通

醫生與護士對患者情況進行文書書寫時,存在內容不一致的情況。在目前的醫療糾紛中,不難看到醫護病歷不一致的問題,這些問題常常導致醫院在處理糾紛時處于被動的地位。如“在同一時間護士記錄安靜入睡,而醫生記錄安靜入睡”,“醫護記錄死亡時間不一致”。上述現象多見于危重患者,這從側面反映了護士與醫生缺乏有效溝通,對事物判斷不能達成一致,導致記錄出現差異性,影響了文書記錄質量。為了更好地解決這些問題,要求護理人員在書寫護理記錄,特別是搶救記錄時,一定要與醫生溝通,以減少因護理記錄簡護理記錄不規范而引發不必要的醫療糾紛。

2.3 護理人員法律意識不強

部分護士法律觀念不強,自我保護意識較差,偏重于關注病人健康問題,但忽視了法律問題的重要性,對護理文書在醫療糾紛舉證中的重要性認識不足,如“患者夜間病情穩定無特殊變化”,“患者生命體征正常等”。從客觀上來看,不同個體的生命體征存在必然性差異,患者的病情變化并不能完全預見,若患者出現特殊情況,將會給相關工作帶來極大阻礙。

2.4 部分護理人員綜合素質偏低

低年資歷護士是護理缺陷的高發人群,又是臨床主要的工作群體,承擔著臨床大量的護理工作,因此潛在著較大的安全隱患。尤其是工作時間在3年以下護士［6］,自主學習能力較差,知識面較為狹隘,語言表達能力不足,無法準確使用醫學用語對患者實際情況進行有效評估。導致對患者身體情況評估不足、病情觀察不到位,入院安全告知欠詳以及護理操作前解釋告知不到位,遺漏一些有價值的護理資料,形成護理安全隱患,造成護理不良事件的發生。如記錄“主訴‘氣短、躺不下'”應改為“主訴‘呼吸困難、不能平臥'”。

圖2

3 提高護理文書質量的對策

3.1 加強法制觀念，提高自我保護意識

對于醫療工作而言,相關法律法規是保證醫療工作順利實施的基礎。相關法律明確自主,醫療護理記錄除了記錄患者診治過程,還具備了法律性的特征,具有法律證據的屬性。因此,護理人員應當主動學習相關法律知識,對醫療衛生法相關內容充分掌握。實際工作過程中,嚴格執行醫囑,并結合工作中出現的漏洞及問題進行完善,通過法律規范自身護理行為。為患者提供醫療服務時,要善于保護自身。醫院應組織護士參與各種培訓,提升其理論及實踐技能水平。同時加強護士法律知識的學習,增強法制觀念。

3.2 加強護理文書書寫規范學習及“三基三嚴”訓練

每年應當計劃性組織護理人員參與相關培訓,特別要加強常見疾病的護理評估、病情觀察、治療、護理措施以及“三基及三嚴”知識和技術操作訓練的培訓。實際工作期間,可通過開展護理查房、組織疑難死亡病例的討論、隨醫生查房等形式,來提升護士業務水平。新護士上崗前,實行規范化的崗前培訓,舉辦《護理文書書寫與法律問題》、《護理文書書寫中存在的問題及對策》等護理講座,上崗后指定專人帶教,護士長或帶教老師對其書寫的護理文書及時給予評價和指導,提高新護士護理文書書寫水平。

3.3 加強護患、醫護溝通交流，保證醫護記錄的一致性

有研究顯示,溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一［7］。由于缺少護患溝通,信息收集不完整或來源不同,往往造成與醫生病程記錄不同。因此要加強醫護、護患溝通,當出現醫護記錄無法統一時,需對患者相關信息進行重新核實,以患者實際情況為主。加強與醫生溝通,讓醫生對錯誤記錄進行修正。

3.4 加強質控檢查監督，保證護理文書書寫質量

對護理質控體系進行完善,三級質控由護士長、責任組長和床位護士組成［8］,由護士長把關,不定期檢查在科室病歷書寫質量,及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環節的質量控制、指導,并經常進行考核；責任組長每日負責檢查當日急、危、重、手術、新入院病入的書寫質量,發現問題及時指出、糾正并告知責任人。出科病歷由主班護士審閱檢查,最后由護士長把關歸檔,確保歸檔護理文書書寫質量。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強醫護、護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后,我科護理文書書寫質量得到大幅度提高,護理文書書寫合格率達到97.3%。

［1］楊明瑩，李佳，袁慧云等.頭腦風暴法在持續改進護理質量的應用效果分析［J］.當代護士（綜合版），2009（7）：39-41.

［2］［日］甲斐章人.圖解生產管理實務［M］呂山海譯.臺北：書泉出版社，1989.

［3］謝紅莉，張秀華，王愛華.論處理醫療糾紛的法律持有原則［J］.中國醫院管理，2003，23（6）：32-34.

［4］衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知.2010（4）.

［5］李振福.北極航線問題的魚骨圖分析及應對策略研究［J］.航海技術，2010，（1）：2-4.

［6］尤月燃.對護理專業開展健康教育認識和思考［J］.中華護理雜志，2000，35（6）：325-327.

［7］楊莘.王祥，邵文利等.335起護理不良事件原因分析及對策［J］.中華護理雜志，2010.45（2）：130一J32.

［8］宮海燕，伍素華.實施三級護理質量管理的做法［J］.重慶醫學. 2006.35（8）：759-759.

R47

A

1674-2060（2016）03-0150-02

吳智榕（1982—）本科，護師，主要從事骨科護理。

呂莉