經頸靜脈肝內門體分流術與內鏡治療肝硬化曲張靜脈再出血的Meta分析

郭易娟，曾　健，梅浙川，呂　琳

(重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科　400010)

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·循證醫學·

經頸靜脈肝內門體分流術與內鏡治療肝硬化曲張靜脈再出血的Meta分析

郭易娟，曾健，梅浙川，呂琳△

(重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科400010)

目的通過系統評價比較經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)與內鏡治療(ET)預防肝硬化曲張靜脈再出血的臨床療效。方法計算機檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Medline、CBM、萬方、知網等數據庫，根據納入排除標準，將建庫至2015年7月以前發表的關于預防肝硬化曲張靜脈再出血的隨機對照試驗(RCT)納入本次研究，采用RevMan 5.2軟件對納入試驗進行薈萃分析。結果共納入16篇高質量RCT，其中TIPS組659例，ET組644例。Meta分析結果表明：與ET相比，TIPS能更好地控制肝硬化曲張靜脈再出血率及因再出血所致病死率(RR=0.41，95%CI:0.35～0.49，P<0.01；RR=0.38，95%CI:0.24～0.59，P<0.01)。TIPS術后肝性腦病的發生率明顯高于ET(RR=1.62，95%CI:1.35～1.95，P<0.01)。TIPS和ET就總體病死率、住院總天數比較，差異無統計學意義(RR=1.01，95%CI:0.83～1.23，P=0.93；MD=0.84，95%CI:-1.33～3.02，P=0.45)。結論TIPS術后肝硬化曲張靜脈再出血率低于ET，但并未改善患者總體生存率，且術后肝性腦病發生率較高。TIPS在某些情況下可作為預防肝硬化曲張靜脈再出血治療的優先選擇。

肝硬化；食管胃底曲張靜脈出血；經頸靜脈肝內門體分流術；內鏡治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血(esophagogastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化失代償期患者致命性并發癥。食管曲張靜脈出血發生后1 d內再出血率為30%～50%，1年內可達60%～80%，若未經預防治療，1～2年內約60%患者可能發生再出血。胃底曲張靜脈可見于5%～33%門脈高壓癥患者，其出血發生率較食管曲張靜脈出血低，但出血量較大，病死率可達45%[1]。肝硬化靜脈曲張出血常導致肝功能進行性惡化，出現重癥感染、肝腎綜合征、肝性腦病(hepatic encephalopethy,HE)及其他嚴重并發癥。目前，在預防肝硬化曲張靜脈再出血方面，國內外指南均推薦藥物或內鏡治療(ET)作為一線治療方案。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)通過分流方式明顯降低術后肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)，進而降低門靜脈壓力，減少曲張靜脈再出血率，但合并術后支架狹窄、堵塞、移位及HE等并發癥，TIPS常作為一線療法失敗后的補救治療方案[2]。近年來，TIPS廣泛應用于臨床，尤其是覆膜支架的應用明顯提高了術后分流道的通暢率，降低了出血和腹水發生率，其有效性及安全性日漸成熟，患者生存質量明顯提高，故需重新評估TIPS的臨床療效。本系統評價TIPS與ET在預防肝硬化曲張靜脈再出血及相關方面的療效和安全性。

1　資料與方法

1.1文獻檢索中文檢索詞：肝硬化曲張靜脈破裂出血、經頸靜脈肝內門體分流術、內鏡治療、內鏡下套扎治療、內鏡下硬化劑注射治療、內鏡下組織膠注射治療、普萘洛爾；英文檢索詞：esophagogastric varices bleeding,variceal bleeding,variceal hemorrhage,TIPS,transjugular intrahepatic portosystemic shunt,endoscopic therapy,endoscopic variceal ligation,endoscopic variceal sclerotherapy,propranolol。檢索數據庫：Pubmed,Cochrane Library,Embase,Web of science,CBM,CNKI中國期刊全文數據庫、萬方學術期刊全文數據庫。采取計算機與人工查閱相結合的方式，將關于TIPS與ET預防肝硬化曲張靜脈再出血的隨機對照試驗(RCT)進行檢索，檢索時間為建庫到2015年7月，所有檢索結果均導入NoteExpress。

1.2納入標準(1)研究對象：各種原因所致肝硬化，年齡大于18歲，既往有肝硬化曲張靜脈破裂出血史，無門靜脈血栓、癌栓合并者；(2)干預措施：治療組予以TIPS治療，對照組予內鏡單獨或與普萘洛爾聯合治療；(3)文獻中兩種治療方案的相關數據可進行提取分析；(4)出版語言為英文或中文，改良Jadad評分大于或等于4。

1.3排除標準(1)文獻綜述；(2)非臨床RCT，改良Jadad評分小于或等于3；(3)無法獲取全文或文獻數據不全且聯系作者未得到回復；(4)重復發表的文獻；(5)失訪率大于20%。

1.4資料提取和文獻質量評價所有檢索文獻均導入NoteExpress，排除重復文獻后由2名研究員分別閱讀文章題目、摘要排除不相關文獻，對未排除的文獻進行全文檢索，經閱讀全文后使用預先設定的全文篩選表格再次進行篩選，使用數據提取表對最終納入的文獻進行數據提取分析。研究員按照Cochrane協作網提供的偏移風險評價標準進行文獻質量評估，或采用改良后的Jadad量表[3](總分7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究)來定量評估文獻質量。由2名研究員獨自完成資料提取和文獻質量評價，意見不統一時雙方協商解決。

1.5觀察指標(1)肝硬化曲張靜脈再出血率；(2)術后肝性腦病發生率；(3)術后總體病死率；(4)因再出血所致病死率；(5)住院總天數。

1.6統計學處理應用Cochrane協作網提供的RewMan5.2軟件進行數據分析。二分類變量采用相對危險度(RR)、計量資料采用均數差(MD)作為療效分析統計量，以95%可信區間(CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。采用I2統計量對研究間的異質性進行檢驗，I2<50%表示研究之間異質性低，選用固定效應模型進行數據分析，若I2>50%表示研究間異質性較高，可選用隨機效應模型或進行亞組分析，必要時可去除文獻質量低的一組數據，轉換效應模型后進行敏感性分析來檢驗結果的穩定性[4]。

2　結　　果

2.1文獻篩選檢索數據庫共獲取相關文獻122篇，去除重復文獻和無關文獻后獲得45篇，閱讀標題和摘要后排除26篇，初步納入19篇，經閱讀全文和分析數據后進一步排除3篇，最終納入16篇[5-20]。納入的16篇文獻均為英文文獻，并且都能獲取全文。

2.2納入文獻的基本特征納入的這16篇RCT均為高質量英文文獻，改良Jadad評分均在4分以上。有2篇文章為多中心RCT[9,11]，各研究組間基線(如性別、年齡等)基本一致，樣本量在40～130例，研究對象均為既往有曲張靜脈出血史。在這16篇RCT中，共納入患者1 303例(TIPS組659例，ET組644例)，其中僅有1篇RCT是預防胃底曲張靜脈再出血[17]，其余均為預防單純食管曲張靜脈再出血。見表1。

表1　　納入文獻的基本特征

/：此項無數據。

2.3偏移分析(1)發表偏移：分析各項觀察指標的漏斗圖，結果發現圖形輕微不對稱，有一定差異，提示存在發表偏移的可能，見圖1。(2)語種偏移：本文Meta分析就中英文關鍵詞進行文獻檢索，但用中文關鍵詞進行檢索時并無符合納入條件的文獻，故最終納入文獻均為英文。(3)納入的16篇RCT均未實施盲法，故導致實施偏移的可能性較大。見圖2。

圖1　　兩組術后漏斗圖

2.4療效評價指標的分析

2.4.1肝硬化曲張靜脈再出血率16篇RCT分別提供了TIPS與ET術后曲張靜脈再出血的人數，其中TIPS組129例，ET組305例。所納入的文獻，因I2<50% (χ2=25.27，P=0.05，I2=41%)，采用固定效應模型。Meta分析結果表明：TIPS組術后肝硬化患者的再出血率明顯低于ET組(RR=0.41，95%CI:0.35～0.49)，差異有統計學意義(Z=9.93，P<0.01)。見圖3。

2.4.2術后HE發生率16篇RCT報道了TIPS與ET術后發生HE的人數，其中TIPS組215例，ET組129例。16篇RCT異質性檢驗結果示各研究間異質性低I2<50%(χ2=24.14，P=0.06，I2=38%)，采用固定效應模型合并效應量。結果顯示：TIPS術后HE的發生率較ET高(RR=1.62，95%CI:1.35～1.95)，差異有統計學意義(Z=5.14，P<0.01)。見圖4。

2.4.3術后總體病死率有15篇RCT報道了TIPS與ET術后總體死亡人數，TIPS組144例，ET組141例。因I2<50%(χ2=14.82，P=0.39，I2=6%)，采用固定效應模型。質量評價結果顯示，與ET組相比，TIPS術后并未改善總體病死率(RR=1.01，95%CI:0.83～1.23)，差異無統計學意義(Z=0.09，P>0.05)。見圖5。

2.4.4因再出血所致病死率有15篇RCT報道了TIPS與ET術后因再出血所致死亡人數，TIPS組21例，ET組60例。研究間異質性I2<50%(χ2=15.61，P=0.34，I2=10%)，采用固定效應模型。結果顯示，TIPS術后因再出血所致病死率低于ET(RR=0.38，95%CI:0.24～0.59)，差異有統計學意義(Z=4.23，P<0.01)。見圖6。

2.4.5住院總天數納入文獻中有9篇RCT報道了TIPS與ET術后住院總天數。因異質性I2>50%(χ2=22.92，P=0.002，I2=69%)，采用隨機效應模型。結果顯示，在術后住院總天數方面，TIPS組與ET組無明顯差別(MD=0.84，95%CI:-1.33～3.02)，差異無統計學意義(Z=0.76,P=0.45)。見圖7。

圖2　　納入文獻的偏移風險評估

治療方式n曲張靜脈再出血術后病死率硬化治療3990.47(0.34～0.65)1.84(1.33～2.53)1.25(0.85～1.83)硬化治療+普萘洛爾1790.20(0.11～0.39)1.84(0.34～9.90)0.74(0.48～1.14)套扎治療1920.41(0.18～0.94)1.03(0.62～1.70)1.04(0.75～1.54)硬化和(或)套扎(或)組織膠4500.45(0.31～0.66)1.77(1.27～2.46)0.90(0.39～2.12)

圖3TIPS與ET術后曲張靜脈再出血率比較的森林圖

圖5　　TIPS與ET術后總體病死率比較的森林圖

圖6　　TIPS與ET術后再出血所致病死率比較的森林圖

圖7　　TIPS與ET術后住院天數比較的森林圖

3　討　　論

EGVB是失代償期肝硬化患者最常見的并發癥之一。隨病情進展，門靜脈壓力隨門靜脈血流量和門靜脈阻力的增加而升高，作為重要的病理生理環節，門靜脈高壓癥的形成是肝硬化失代償期重要的臨床表現之一，也是導致肝硬化曲張靜脈破裂出血最直接的原因。目前通過測量HVPG來間接反映門靜脈壓力，其具有確切的臨床指導意義。HVPG的變化在對肝硬化曲張靜脈的進展、曲張靜脈破裂出血的風險、非曲張靜脈相關并發癥的發生及患者死亡等方面有重要的預測價值。既往有曲張靜脈出血史的患者發生再次出血和死亡的風險均增加，1～2年內平均出血復發率約為60%，病死率可達33%[21]。肝硬化出血與門靜脈高壓密切相關，若通過采取相應治療措施來持續降低門脈壓力，則再出血率可明顯降低?，F今臨床上用于預防曲張靜脈再出血的措施主要有藥物預防、ET、介入治療、外科手術等。藥物或ET仍是國內外指南推薦用于預防和治療EGVB的主要方法[21-22]。非選擇性β受體阻滯劑可通過收縮內臟血管減少再出血率，從而提高生存率，但對于Child-pugh C級肝硬化患者，因入肝血流量明顯減少將進一步加重肝功能損害。ET主要包括食管曲張靜脈套扎術、食管曲張靜脈硬化劑治療和胃底曲張靜脈組織黏合劑注射治療。ET通過破壞高危出血風險的曲張靜脈降低出血風險，但不能從根本上解決門靜脈高壓問題。反復多次治療后，曲張靜脈分流受到阻礙及其他側支循環開放使得門靜脈壓力進一步升高，導致曲張靜脈再出血率增加。此外，靜脈注射點和套扎圈脫落后的創面可形成潰瘍，在潰瘍的結痂期和愈合期可能會發生再出血，而組織膠注射治療后常會出現排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發癥[23-24]。

TIPS應用于臨床已20余年，通過降低門靜脈壓力，可以預防和控制曲張靜脈出血。其原理主要是在X線透視引導下，利用特殊的介入治療器械，采用微創的方法在肝靜脈和門靜脈之間的肝實質內建立分流道，通過降低門靜脈阻力，從而快速有效地降低門靜脈壓力，有效止血率可達90%以上，具有創傷小、并發癥發生率低等優點，尤其適用于肝功能Child-pugh分級B、C級和HVPG>20 mm Hg的高危再出血患者，可明顯提高患者存活率。大量臨床研究顯示，TIPS與ET相比并不能改善患者的總體生存率，這可能是國內外指南均推薦TIPS作為一線治療失敗后的補救治療方案的原因之一。既往TIPS支架多為裸支架，并且大多數患者都是在經過2～3年藥物或內鏡等傳統治療方案后才選擇TIPS治療，這或許可解釋為何TIPS總體生存率與ET差別不大。

臨床上治療方案的選擇需從患者的風險獲益等方面進行綜合考慮。ET和TIPS各有優缺點，作為臨床醫生需根據實際情況選擇對患者最適合的治療方案。通過本次系統評價，可得出在預防曲張靜脈再出血、致死性曲張靜脈出血方面，TIPS療效優于ET(聯合或不聯合非選擇性β受體阻滯劑)。ET及藥物治療后HE的發生率則明顯低于TIPS，但對其進行亞組分析可見，硬化治療聯合普萘洛爾、單獨套扎治療術后HE的發生率與TIPS組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。對于此亞組分析結果，一方面考慮納入樣本數過少，另一方面可能與未嚴格區分肝硬化患者曲張靜脈類型有關，對于不同的曲張靜脈類型選用的治療方案不同，而治療方案的選擇將直接影響患者的臨床結局。迄今為止，共有3篇系統評價比較分析了TIPS和ET預防曲張靜脈再出血的有效性及安全性，本次系統評價與其最終得出結論相一致。與ET(單獨或聯合藥物治療)相比，TIPS術后曲張靜脈再出血率明顯降低(9.0%～40.6%vs. 20.5%～60.6%)，但TIPS術后HE發生率則明顯升高[25-27]。在某些特殊情況下，如聯合治療無效、對普萘洛爾有禁忌證(支氣管哮喘、心功能衰竭、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等)、多次ET后仍反復出血、合并難治性腹水、肝性胸腔積液者，更傾向于使用TIPS治療[28]。雖然TIPS術后HE的發生率較ET明顯升高，但大多為良性經過，經一般內科治療即可治愈[29-30]。因此，需結合患者的具體情況選擇最優治療方案。

目前已在TIPS的基礎上研發出多種拓展技術(TIPS輔以曲張靜脈血管內栓塞、經皮經肝經門靜脈穿刺支架植入、經下腔靜脈直接門脈分流等)，可顯著提高其有效性，增加特殊病例治療的成功率[31]。TIPS在預防曲張靜脈再出血方面具有較好的優勢，但還需更多高質量多中心RCT來評價Viatorr支架在預防肝硬化曲張靜脈再出血方面的療效。由于其操作難度和費用等問題，在一些醫療機構尚難以推廣普及，故需結合臨床醫生自身經驗及醫院設施基礎選擇對患者最適治療方案。

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A Meta analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in patients with cirrhosis

GuoYijuan，ZengJian，MeiZhechuan，LyuLin△

(DepartmentofGastroenterology，theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) versus endoscopic therapy(ET) in reducing variceal rebleeding in patients with cirrhosis.MethodsEligible articles published before July 2015 were identified by searches of electronic database including PubMed,Embase,Web of science,the Cochrane Library,Medline,CBM,WangFang data,CNKI.We included all randomized trials that compared TIPS versus ET for prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis.Statistical analysis was performed with RevMan 5.2.ResultsSixteen high quality RCTs were recruited in our study，involving 659 cases in TIPS and 644 cases in ET.The Meta-analysis showed that compared with ET，the TIPS group had a lower incidence of variceal rebleeding and deaths due to rebleeding(RR=0.41,95%CI:0.35-0.49，P<0.01;RR=0.38,95%CI:0.24-0.59,P<0.01).But TIPS group had an increased rate of posttreatment encephalopathy(RR=1.62，95%CI:1.35-1.95，P<0.01).There were no significant differences between the tow groups as to death due to all causes and hospitalization days(RR=1.01,95%CI:0.83-1.23,P=0.93;MD=0.84，95%CI:-1.33-3.02，P=0.45).ConclusionIn the aspect of prevention variceal rebleeding,TIPS is more effect than ET，and sometimes remains the first choice to prevent rebleeding except that TIPS is worse than ET for posttreatment encephalopathy.

liver cirrhosis；esophageal and gastric varices；transjugular intrahepatic portosystemic shunt；endoscopic therapy

郭易娟(1990-)，醫師，在讀碩士，主要從事胃腸病及肝病研究。

，E-mail:lin-miaomiao@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.020

R575

A

1671-8348(2016)25-3520-07

2016-04-18

2016-06-12)