李家宇,陶 杰,蒙 俊,孫 毅
(昆明醫科大學第一附屬醫院心血管外科,昆明 650032)
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·短篇及病例報道·
罕見巨大升主動脈瘤1例報道
李家宇,陶杰,蒙俊,孫毅
(昆明醫科大學第一附屬醫院心血管外科,昆明 650032)
升主動脈瘤常繼發于高血壓、主動脈瓣二葉式畸形、馬方綜合征等疾病,本文報道了1例主動脈廣泛粥樣硬化的罕見、巨大升主動脈瘤患者,并就其外科治療、預后等作一簡要闡述。
患者,男,39歲,因反復咳嗽10余年,體檢發現升主動脈瘤1周入院?;颊叻裾J有高血壓、糖尿病病史。查體:發育正常,無狹長顱、近視和蜘蛛指、趾表現;血壓115/64 mm Hg,心界不大,心率78次/分鐘,律齊無雜音。胸片示:心外形正常,縱隔影增寬,雙肺未見異常。心臟彩超示:升主動脈瘤,最大直徑約13.8 cm,主動脈瓣環、竇部未見明顯擴張,瓣膜形態及功能正常,見圖1。心血管CT血管造影(CTA)示:升主動脈瘤樣擴張,最大直徑約12.1 cm,主動脈弓增寬約4 cm,主動脈彌漫性鈣化,見圖2。生化檢查血脂、血糖正常。入院診斷為:升主動脈瘤。經完善術前準備后在本院行升主動脈并部分弓置換術。
圖1 心臟彩超
圖2 心血管CTA
游離右側股動脈,插24號供血管。以胸正中切口入胸后,探查見升主動脈異常增粗,呈巨大瘤樣膨出(圖3),最大直徑約13 cm,近端弓部擴張;主動脈根部基本正常。右心房插入32號腔房管建立體外循環,并行循環下充分游離瘤體遠端及三大分支動脈,無名動脈插20號供血管。鼻咽溫29 ℃,于無名動脈與左頸總動脈之間阻斷主動脈弓,再阻斷無名動脈近端,縱行切開瘤壁,灌注含血停跳液。探查見主動脈瘤壁明顯增厚、僵硬,彌漫性粥樣斑塊形成并嚴重鈣化;竇部及瓣環基本正常,主動脈瓣葉柔軟,對合良好。以3-0 prolene線連續縫合,將26號直人工血管一端與近端升主動脈行端-端吻合;逐漸復溫的同時,人工血管另一端修剪成一定斜面,再與近端主動脈弓行端-端吻合(圖4)。心臟復跳后仔細檢查吻合口,止血、關胸。術畢生命征平穩。
患者術后恢復良好,順利出院,3個月后返院復查。CTA示:升主動脈并部分弓置換術后,人工血管形態未見異常,未見吻合口漏。心臟彩超示:人工血管內血流正常,未見狹窄,心臟瓣膜結構及血流正常。
圖3 術中升主動脈呈巨大瘤樣膨出
圖4 人工血管完成升主動脈及近端弓部替換
胸主動脈瘤常見病因包括:動脈壁中層囊性壞死或退行性變、馬方綜合征、動脈粥樣硬化、主動脈夾層、創傷、炎癥等[1-4]。其中馬方綜合征者多在30~40歲發??;動脈粥樣硬化性動脈瘤則多見于老年患者,且常合并有冠心病、糖尿病、高血壓等疾病[5]。有研究認為缺乏維生素D可能與胸主動脈瘤相關[6]。本病例年紀輕,無高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素,但病變嚴重,主動脈瘤極其巨大,術中所見與病檢均證實為動脈粥樣硬化性病變,實屬罕見;患者在病史中有反復咳嗽癥狀,可能與巨大瘤體壓迫有關。
多數學者認為升主動脈瘤直徑大于6 cm, 發生瘤體破裂或主動脈夾層的風險急劇增加[7],應積極手術。該病例升主動脈直徑達13 cm,及時手術非常必要[8];動脈瘤累及了近端主動脈弓,故術式選擇為升主動脈及部分弓置換,旨在更充分的切除瘤體[9]。術中因血管壁質地條件差,病變范圍廣,治療難度較大,存在吻合口出血、止血,病變血管置換不徹底等難題[10];此外作者認為,因存在粥樣斑塊、附壁血栓脫落[11]、栓塞[12],動脈瘤再發,主動脈夾層等潛在危險因素,患者有再次手術的風險。
[1]Cozijnsen L,Braam RL,Waalewijn RA,et al.What is new in dilatation of the ascending aorta.Review of current literature and practical advice for the cardiologist[J].Circulation,2011,123(8):924-928.
[2]Albornoz G,Coady MA,Roberts M,et al.Familial thoracic aortic aneurysms and dissections——incidence,modes of inheritance,and phenotypic patterns[J].Ann Thorac Surg,2006,82(4):1400-1405.
[3]Judge DP,Dietz HC.Marfan′s syndrome[J].Lancet,2005,366(9501):1965-1976.
[4]黃震華.胸主動脈瘤診斷和治療進展[J].中國新藥與臨床雜志,2015,34(3):180-183.
[5]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection (IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.
[6]王穎,李潔.升主動脈瘤的診治進展[J].中國醫藥導刊,2014,16(10):1293-1294,1297.
[7]Akgun S,Atalan N,Fazlioullari O,et al.Aortic root aneurysm after off-pump reduction aortoplasty[J].Ann Thorac Surg,2010,90(5):e69-70.
[8]念輝,黃烽,丁杭,等.升主動脈瘤樣擴張采用改良包裹成形術治療的早中期療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(6):730-735.
[9]Kirsch EW,Radu NC,Mekontso-Dessap A,et al.ASortic root replacement ater previous surgical intervention on the aortic valve,aortic root,or ascending aorta[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(3):601-608.
[10]馬瓊,張懷軍,孫立忠,等.主動脈根部替換術后出血的臨床對策[J].中國分子心臟病學雜志,2007,7(2):63-65.
[11]Patel Hj DG,Arch A.Natural history,and treatment[J].Circulation,2008,118(2):188-195.
[12]Faxon DP,Creager MA,Smith SC,et al.Atherosclerotic vascular disease conference:executive summary:atherosclerotic vascular disease conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American heart association[J].Circulation,2004,109(21):2595-2604.
李家宇(1981-),主治醫師,碩士,主要從事心血管外科工作。
10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.052
R654.3
C
1671-8348(2016)25-3598-02
2016-03-11
2016-05-26)