重慶市兒童結核病就診延遲現況研究*

張　婷，胡代玉，劉　英△，吳　波，汪清雅，張　文，熊　宇，杜　蕾

(1.重慶市結核病防治所　400050；2.重慶市疾病預防控制中心　400042；3.重慶市健康教育所　400060)

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·調查報告·

重慶市兒童結核病就診延遲現況研究*

張婷1，胡代玉1，劉英1△，吳波1，汪清雅1，張文1，熊宇2，杜蕾3

(1.重慶市結核病防治所400050；2.重慶市疾病預防控制中心400042；3.重慶市健康教育所400060)

目的分析結核病患兒就診延遲情況，為提高結核病的發現提供理論依據。方法將2009～2014年結核病信息網絡直報系統中登記的0～14歲結核病患兒資料按照年齡、性別和區域進行分組，采用χ2和非條件Logistics回歸方法進行分析。結果1 203例結核病患兒的就診延遲時間中位數為29 d，67.08%的患兒發生就診延遲現象。結核病患兒的就診延遲與性別和區域有關：男性的就診延遲率(63.28%)低于女性(70.40%)，經濟較發達地區(56.92%)低于經濟欠發達地區(71.83%)。 結論重慶市結核病患兒普遍存在就診延遲的現象,應該通過有針對性的措施提高結核病知曉率,并采用多種方式改變就醫行為。

兒童；結核??；就診延遲

2012～2014年WHO結核病年度報告顯示，全球兒童結核病病例從50萬增加至55萬，死于結核病的患兒從6.4萬增至7.4萬，兒童結核病疫情形勢嚴峻。WHO官員估算我國結核病患兒占總人口患者的6%[1]，據此估算，我國每年結核病患兒應該在6萬例左右，2001～2010年，兒童報告發病例數最高值(2.6萬)不足估計值的50%；另外，10年期間，報告發病率呈下降趨勢，可能是全國兒童結核病疫情隨著全國結核病防控工作的開展產生明顯下降，也可能是兒童結核病發現延誤[1]。兒童結核病癥狀較輕，表現不典型，成人結核病主要診斷方法之一的痰涂片檢查在結核病患兒中陽性率較低，加之幼兒無法正確地描述自己的癥狀等特征，更容易發生發現延遲的現象[2]。我國各地肺結核患者都不同程度的就診延遲現象[3-7]，但未見結核病患兒的相關報道。本文利用結核病信息管理系統中導出的0～14歲結核病患兒信息，分析其就診延遲狀況，為縮短結核病患兒發現延遲提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料以年齡為篩選條件，從結核病信息管理系統中導出2009～2014年重慶市39個區縣登記的0～14歲結核病患兒信息，并將導出的信息與紙質病案信息核對。

1.2相關定義根據《重慶市統計年鑒》，以交通便利、人均地區生產總值高于全市平均水平為經濟較發達地區，包括22個區縣。交通不便、人均地區生產總值低于全市平均水平為經濟欠發達地區，包括17個區縣，部分區縣為少數民族聚居地。參照《中國肺結核控制項目工作手冊》，就診延遲指肺結核患者自癥狀第1次出現至第1次就診的間隔天數超過14 d的患者判為就診延遲。

1.3統計學處理利用Excel建立數據庫，通過SAS8.0進行統計分析。采用中位數及構成比作描述性分析,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用Logistics檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1一般情況2009～2014年結核病信息管理系統中登記了重慶市0～14歲結核病患兒有1 270例，經與紙質資料核對，剔除67例紙質版病案中年齡超過14歲、但系統中年齡錄入錯誤的患者，實際共有1 203例。男561例(46.63%)，女642例(53.37%)；0～4歲、5～9歲、10～14歲分別為31例(2.58%)、133例(11.06%)、1 039例(86.37%)；經濟較發達地區和欠發達地區分別為383例(31.84%)、820例(68.16%)。

2.2單因素分析就診延遲的影響因素1 203例結核病患兒的就診時間0～2 568 d，中位數為29 d，67.08%的患兒發生就診延遲現象；男性就診時間中位數低于女性，就診延遲率也比女性低，差異有統計學意義(χ2=6.88，P<0.01)。0～4歲的結核病患兒就診時間中位數最長，其次是10～14歲，5～9歲的結核病患兒就診時間最短，就診延遲率隨著年齡增加有上升的趨勢，差異無統計學意義(χ2=1.23，P>0.05)。經濟較發達地區的結核病患兒就診時間中位數和就診延遲率均比經濟欠發達地區低，差異有統計學意義(χ2=26.28，P<0.01)。見表1。

表1　　重慶市結核病患兒就診情況

表2　　賦值表

表3　　就診延遲影響因素多因素Logistic回歸分析結果

-：此項無數據。

2.3非條件Logistics回歸分析就診延遲情況將年齡、性別、區域與就診延遲與否進行多因素Logistics回歸分析，就診延遲與片區和性別顯著相關，見表2、3。片區的結核病患兒更容易發生就診延遲現象，女性較男性更易發生就診延遲現象。

3　討　　論

兒童由于免疫系統發育并不完全，易感染；癥狀不典型，不易發現，易延誤；易發生肺外結核，嚴重者導致死亡。兒童感染結核分枝桿菌后，有6%～8%的感染者在5～15年內將發展為活動性肺結核[8]。因此，早期發現結核病患兒可以減少其因結核病致死、致殘的可能性，從而減少家庭負擔。

本研究結果顯示，結核病患兒就診延遲時間中位數為29 d，就診延遲率為67.08%，說明結核病患兒就診延遲比較普遍。比重慶市分涂陽肺結核患者的就診時間中位數(38 d)和就診延遲率(77.47%)低[3]，這可能是因為家長對兒童的健康狀況較自身關注有關；也較云南省涂陽肺結核患者就診時間中位數(43 d)和就診延遲率(78.31%)低[4]，但高于山東省、湖南省肺結核患者的就診延遲時間和就診延遲率[5-6]，可能是西部與中東部經濟水平、交通便利情況有差異。與其他人群相比較：青年肺結核患者就診延遲時間為16 d[7]，老年肺結核患者就診延遲率高達 75.4%[8]，肺結核患兒的就診時間比青年高，但低于老年人，提示結核病患兒也屬于需要特別關注的人群之一。

無論是單因素還是多因素分析結果顯示，結核病患兒的就診延遲情況與性別和區域有關：男性的延遲情況好于女性，與文獻一致[9-10]，這可能是重慶市位于西部不發達地區，家庭醫療資源分配上受重男輕女的觀念影響較大，這個現象需要引起結核病控制機構的注意，在未來結核病健康促進工作中對女孩的家長需要重點關注。經濟欠發達地區的就診延遲情況較差的可能原因有以下幾點：(1)該地區屬于重慶市主要貧困區縣所在地和少數民族聚居地，經濟欠發達；(2)該地區結核病防治機構機制不夠健全，防治經費落實不到位，結核病防治人員存在數量不足、年齡結果不合理、整體素質堪憂等問題，制約了當地結核病防治工作的開展；(3)貧困地區經濟不發達，人們生活水平不高，居民的初級衛生保健意識差，即使有肺結核癥狀也未能及時到醫院就診，從而延誤病情。

因此建議在以后的兒童結核病防治工作中，從以下幾個方面來提高結核病患兒的發現：(1)應更加關注貧困地區，各地區在積極發展經濟的基礎上，也要爭取更大的公共衛生投入，同時，基層結核病防治機構也需要縮小服務半徑， 提高服務可及性， 以使患者更方便獲得結核病診治的相關服務。(2)充分發揮綜合醫療機構對結核病患兒的診治作用，結防機構履行管理職能，規范兒童結核病疫情報告制度，杜絕疫情漏報，建立與綜合醫療機構有效暢通的聯系制度,相互進行信息交流。(3)提高醫務人員對兒童結核病相關知識的認識，充分發揮三級防癆網對結核病患兒的轉診追蹤工作。(4)進一步加強健康促進工作。針對0～14歲兒童的特點積極開展宣傳活動，提高患者主動就醫意識：①學齡前期的兒童在預防接種點宣傳結核病相關知識；②學齡期的兒童可以在學校開展同伴教育等活動。(5)充分利用密切接觸者篩查工作，結核病密切接觸者篩查是早期發現結核病患者的有效方法之一[11]，家庭內傳染是兒童感染最重要的來源，特別是年幼的兒童[2]。因此，在成人肺結核患者中篩查兒童密切接觸者可以早期發現兒童結核病可疑者。(6)加強與教委、學校的合作，落實新生入學體檢中有關結核病篩查工作,積極開展晨檢、午檢。(7)積極爭取醫保和民政部門在兒童結核病診治的支助，提高醫保在結核病患兒診療過程中的利用率。文獻[12]報道大多數成人結核病患者參加了醫保，但多達90.5%的患者在診療期間未享受任何醫保報銷待遇，需進一步調查了解結核病患兒參?，F況以及醫保利用是否暢通，另外，結核病患兒的父母在兒童患病期間無法外出務工，家中生活來源受到影響，成為中斷治療和復發的根源，因此，有必要積極爭取民政部門對這部分患者給予一定的補助。

需指出的是，本研究的局限性在于：所有資料來源結核病信息網絡報告系統，結核病患者的發病時間及就診時間等信息均由患者回憶并由結防機構工作人員錄入系統中，可能會影響到就診延誤時間的準確性。另外，本文僅展現結核病患兒的就診延遲情況，分析了幾個主要影響因素。

[1]劉二勇，馬艷，李濤，等．全國14歲以下兒童肺結核疫情特征分析[J]．中國防癆雜志，2014，36(12)：1015-1020．

[2]成詩明．兒童結核病防治策略的發展與展望[J]．中國防癆雜志，2014，36(12)：1003-1007．

[3]劉英.重慶市結核病患者發現延遲情況及其影響因素分析[J].現代預防醫學，2012，39(18)：4648-4650.

[4]唐南，許琳.云南省 2005 年與 2013 年涂陽肺結核患者就診延遲變化分析[J].公共衛生與預防醫學,2015,26(2)：20-23.

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[6]白麗瓊，肖水源．湖南省農村傳染性肺結核患者發現延誤的影響因素研究[J]．中華結核和呼吸雜志，2004，27(9)：617-620．

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Study on the current situation of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing*

ZhangTing1,HuDaiyu1,LiuYing1△,WuBo1,WangQingya1,ZhangWen1,XiongYu2,DuLei3

(1.ChongqingTuberculosisPreventionandTreatmentInstitute,Chongqing400050,China;2.ChongqingCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing400042,China;3.ChongqingHealthEducationInstitute,Chongqing400060,China)

ObjectiveTo analyze the current situation of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing,in order to provide theoretical basis for the improvement of children′s tuberculosis.MethodsThe information of children 0 to 14 years old with tuberculosis in the tuberculosis reporting system from 2009 to 2014 were collected,patient data were grouped according to age,sex and region,and the data were analyzed by chi square analysis and non conditional Logistics regression.ResultsThe median of patient delay time in 1 203 childhood tuberculosis was 29 days,67.08% occurs in children with treatment delay phenomenon,the children with tuberculosis treatment delay and gender and region:the boy′s treatment delay rate (63.28%) was lower than girls (70.40%),economically developed regions (56.92%) was lower than the economic underdeveloped areas (71.83%).ConclusionThe phenomenon of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing is generally existing.We should adopt targeted measures to improve tuberculosis awareness,and using a variety of ways to change the medical-receiving behavior.

child;tuberculosis;treatment delay

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.022

重慶市衛生計生委員會科研課題(2014-2-123)。

張婷(1984-),主治醫師，碩士，主要從事結核病預防與控制研究。

,E-mail:liouying196578@163.com。

R18

A

1671-8348(2016)25-3531-03

2016-03-18

2016-05-22)