強心利尿擴血管？各類心衰的治療可沒這么簡單

●來源：丁香網

強心利尿擴血管？各類心衰的治療可沒這么簡單

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強心、利尿、擴血管是改善心衰癥狀的「三板斧」，而 ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑則是改善心衰長期預后的「金三角」?；\統來講抗心衰的治療看似簡單，其實不然。

心力衰竭（心衰）的類型繁多，定義復雜，不同類型心衰治療原則可以有較大差異。先看 2016 ESC《急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》關于心衰的定義是怎么「啰啰嗦嗦」地把事情講清楚的，這可能是最多「and/or」的定義之一。

分解來說，「心衰」的要點如下：

1）心衰是一種臨床綜合征，有相應的癥狀和 / 或體征；

2）心臟結構和 / 或功能性異常；

3）心輸出減低或心腔內壓力增高；

4 以上異?？梢娪陟o息或運動狀態下。

如此復雜的定義，目的是盡可能地把目前常用的心衰分類囊括進去。而心衰的分類，真的可以有 n 種，隨之而來的治療原則也可能是 n 種。

1 ．按射血分數（EF）分類

心衰定義中描述的「心輸出減低或心腔內壓力增高」，過往稱為收縮性心衰和舒張性心衰，指的是以左室射血分數（LVEF）為基礎的分類，目前叫射血分數下降心衰（HFrEF）及射血分數保留心衰（HFpEF）。而在 2016ESC 指南中，針對 HFrEF 與 HFpEF 中間的「灰色地帶」，新增了射血分數中間值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction ,HFmrEF）。

分類不是為了使問題復雜化，而是為了指導治療。HFrEF 和 HFpEF 在治療上有很多差異。

目前，對于 HFrEF 治療的證據比較充分，包括心衰的金三角治療（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），其他藥物（伊伐布雷定、腦啡肽酶抑制劑）以及器械治療（ICD、CRT、CRT-D）在相應適應證下均取得了較好的療效，改善心衰的預后。

HFpEF 占總心衰患者的一半，也越來越受到臨床醫生的重視。但對 HFpEF 有確切療效的「武器」則少很多，看似 EF 正常，但治療起來可能更加棘手?？偨Y一下有以下兩個特點：

1）大部分藥物治療（包括金三角治療等）的研究在「軟終點」（改善心衰癥狀、降低 BNP 水平、減少心衰再入院等）取得陽性結果，但主要終點事件（心血管死亡等）均未得到陽性結果。換句話說，在 HFpEF 心衰患者中使用「金三角」治療，能否改善預后證據不足。器械治療對 EF 值有特定要求（EF≤ 30%～40%），很少用于 HFpEF。

2）相對于「金三角」，針對 HFpEF 病因及誘因的治療可能更為重要，包括高血壓、冠心病、腎功能不全、房顫、糖尿病、肥胖等。例如，對于HFpEF 患者，血壓控制不佳的要注意控制血壓（＜130/80 mmHg），合并冠心病的患者需要考慮行血運重建，房顫患者要注意控制心室率或者考慮復律。

2016ESC 指南新提出的 HFmrEF（EF 在 40% 與 49% 間），在既往研究中更常劃分在 HFpEF 的范疇。以目前證據來說，治療原則應該參照HFpEF，但因其同時具備心臟收縮及舒張功能受損的特點，處于心衰分類的「灰色地帶」，因此今后設計針對性的臨床研究非常必要。

2. 按病程分類

按照心衰的病程分類，可大致分為急性期和慢性期。心衰病人經過治療后，癥狀體征穩定一個月以上無明顯變化，可稱之為慢性心衰穩定期（Stable）。

急性心衰即心衰癥狀和體征突然發作或短期內惡化加重，其中大部分為既往慢性心衰的惡化（HFrEF/HFpEF）、也可以為首次心衰發作。根據患者的充血及灌注情況，急性心衰可分為四類（如下圖）。

注：1）低灌注狀態：四肢濕冷、尿量減少、神志模糊、脈壓下降；2）充血狀態：頸靜脈擴張，肺部濕羅音、呼吸困難，納差、腹脹腹水及雙下肢浮腫。

在心衰的急性期，治療的目標是改善癥狀、穩定血流動力學，保證器官灌注。急性心衰不同的分類提示治療方式不同，預后也不同。

對于「暖 - 濕」的患者，即外周灌注好、有浮腫、肺部啰音的病人，臨床上最為常見，應該以利尿、擴血管為主，必要時超濾。而對于即外周灌注差、血壓低（＜90 mmHg）的患者，應該考慮正性肌力藥物、升壓藥的使用（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦等），及機械循環支持（如缺血性心肌病可上 IABP）。這種類型預后較差。

近期，越來越多研究關注介于心衰急性期與慢性穩定期之間的「過渡時期」，此時期心衰死亡可高達 15%，再入院率高達30%，稱為心衰易損期（vulnerable phase），一般是指急性心衰出院后 2～3 個月。

管理好心衰易損期，可減少心衰再入院，從而改善預后。目前的手段有兩個方面，第一是隨訪，建議出院后一周門診復診，及之后每個月的規律隨診；第二是積極的藥物調整，如在出院后完善抗心衰的「金三角」治療，并盡可能調整藥物至靶劑量。

同樣，分類為的是指導治療。按病程分類的心衰治療原則如下：

心衰急性期：治療目標是改善癥狀、穩定血流動力學，保證器官灌注；

慢性期：主要治療目標是改善預后；

易損期：關注的是隨訪并積極調整用藥，以減少再入院率。

3. 按程度分類

心衰定義提到，心衰癥狀可「于靜息或運動狀態下出現」。誠然，有些患者上3 層樓梯才出現氣促，而有些患者平躺即出現氣促，代表了活動耐量的不同，也是心衰嚴重程度的不同，目前主要使用紐約心功能分級（NYHA I－IV 級），無論是急性心衰還是慢性心衰都適用，具體內容這里不贅述。另外，在急性心梗心衰時使用 Killip 分級（I－IV 級）。

而根據心臟客觀病理改變的程度，既往美國 ACC/AHA 提出了心力衰竭發展的四個時期（階段），目前使用較少，包括：A. 有發展為心力衰竭高度危險因素；B. 有心臟結構變化；C. 目前或曾經有心力衰竭癥狀的患者；D. 難治性終末期心力衰竭患者。

這里需要說明的是，NYHA分級與心臟客觀病理改變之間?？捎胁黄胶獾那闆r。比如 EF 正常的病人，可以出現 NYHA IIIIV 級的嚴重心衰，即上文提到的HFpEF。而 EF 明顯下降的病人，又可以無明顯心衰癥狀，NYHA評級 I-II 級。

4. 其他

按部位分類：包括左心衰，右心衰，全心衰。單純的左心衰（肺淤血）及右心衰（外周循環淤血）有截然不同的臨床表現。左心衰應充分地利尿及擴血管；而右心室利尿應該有度，擴血管要慎重。例如，急性下壁心梗合并右室梗死，出現血壓低，不但不用利尿劑，還應該大量快速補液，禁用擴血管藥物。

心衰的分類不同，治療原則不同。心衰分類雖繁多，最終目的還是為了更好地理解心衰，更好地治療和管理心衰。

1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Journal of Heart Failure (2016).

2. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure.Greene SJ et al. Nat Rev Cardiol.(2015).

作者：中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科 麥憬霆主治醫師