新疆社會醫療保險制度的特點及問題

孟志豪?李彥君

【摘 要】 本文概述了新疆社會醫療保險的現狀。從地域特征和人口、民族結構等方面入手，分析新疆社會醫療保險制度的特點：各地州市繳費比例，保險待遇等差異較大;各地州市納入基本醫療保險范圍的病種和療法不同;各地州市醫療保險結構不同;多種付費方式相結合。分析了社會醫療保險存在的問題：保險范圍較窄，社會化程度偏低;南北疆保險水平差異大;醫療服務監管機制不全，道德風險時有發生;人口老齡化形勢嚴峻。

【關鍵詞】 醫療保險;經濟發展水平;民族分布;地域特征

新疆地處我國西北，地域廣大，是多民族聚居的地區，其經濟發展水平，人口結構，文化特點與我國其他地區相比有明顯差異。新疆獨特的經濟社會特點和我國社會醫療保險制度的現狀共同決定了新疆社會醫療保險制度的特點。一方面，新疆社會醫療保險制度需服從我國社會醫療保險制度的總體框架;另一方面，廣闊的地域，眾多的民族，多元的文化造就了新疆社會醫療保險制度的多樣性和特殊性。經過幾十年的發展，新疆社會醫療保險制度已趨于完善，但仍面臨著諸多問題，制約著其進一步發展。

一、相關數據收集和整理

新疆地區的醫療保險在近幾年發展迅速，由其近年的各項與保險行業有關的宏觀經濟數據就可窺其端倪。由于2014年有關保險行業的數據尚未在國家統計局網上錄入，筆者只能在保險行業有關網站上查到2014年的保險深度等數據，基本數據的整理則是著眼于2013年。

2013年新疆地區生產總值是8443.84億元，而在2013年第三產業的增加值達到3434.13億元，可見新疆省第三產業蓬勃發展，業績迅猛突進。而具體到與社會保障有關的數據時筆者收集到：新疆省城鎮醫療基本醫療保險基金收入為1845582萬元，即大致為184.56億元;城鎮職工醫療保險基金收入為1706633萬元，即大致為170.67億元;城鎮居民醫療保險基金收入為138949萬元，即大致為13.9億元;新型農村合作醫療本年度籌資總額為40.99億元。以上數據為與醫療保險收入相關的重要數據。

另一方面，于國家統計局網站上錄入的與參保人數等相關數據大致如下：城鎮基本醫療保險年末參保人數為877.1萬人，城鎮職工基本醫療保險年末參保人數為488萬人，城鎮在崗職工基本醫療保險年末參保人數為353.7萬人，城鎮退休人員基本醫療保險年末參保人數為134.3萬人，城鎮居民基本醫療保險年末參保人數為389.1萬人?？梢娦陆t療保險覆蓋面在2013年已經比較廣了。

在2014年，新疆保險深度位列全國第六，達到了3.43%，位于新疆之上的分別是北京：5.44%，上海：4.19%，四川：3.72%，山西：3.65%，廣東3.45%。而在2014年，新疆保險密度則排在全國第十：1360.96元每人?？梢?，新疆的保險水平處于全國的中上水平。

二、新疆社會醫療保險的特點

新疆社會醫療保險的特點與新疆的地理和社會特點密不可分，因此在分析新疆社會醫療保險的特點前，我們先看看新疆的地域、民族和社會經濟特點。

新疆是中國五個少數民族自治區之一，也是中國陸地面積最大的省級行政區，面積166萬平方公里，占中國國土總面積六分之一。新疆地處亞歐大陸腹地，陸地邊境線5600多公里，周邊與俄羅斯、哈薩克斯坦、吉爾吉斯斯坦、塔吉克斯坦、巴基斯坦、蒙古、印度、阿富汗八國接壤，在歷史上是古絲綢之路的重要通道，現在是第二座“亞歐大陸橋”的必經之地，戰略位置十分重要。新疆現有47個民族成分，主要居住有維吾爾、漢、哈薩克、回、蒙古、柯爾克孜、錫伯、塔吉克、烏茲別克、滿、達斡爾、塔塔爾、俄羅斯等民族。

新疆山脈與盆地相間排列、盆地與高山環抱，喻稱“三山夾二盆”。北部阿爾泰山，南部為昆侖山系;天山橫亙于新疆中部，把新疆分為南北兩半，南部是塔里木盆地，北部是準噶爾盆地。習慣上稱天山以南為南疆，天山以北為北疆，把哈密、吐魯番盆地稱為東疆。

2014年，新疆實現地區生產總值（GDP）9264.10億元，按可比價計算，比上年增長10.0%，增速比上年回落1.0個百分點，比全國平均水平高2.6個百分點，增速居全國第4位，西部第4位，西北第1位。全年地方財政收入合計1710.56億元。其中，公共財政預算收入1282.65億元。全年公共財政預算支出達3322.74億元。出于對地理、政治、安全等因素的考量，在很長一段時間內，新疆的發展呈現“重北輕南”的格局，北疆的經濟發展水平明顯超過南疆。2014年南疆各地州的生產總值為2672.72億元，北疆各地州的生產總值為6591.38億元，北疆的GDP約為南疆的2.5倍。2011年5月5日，新疆統計局公布了第六次全國人口普查新疆人口普查數據，全區常住人口為21813334人。南疆占48%，北疆占38%，東疆占14%。由此可見，北疆的人均GDP要明顯超過南疆。

北疆的工業體系建設要明顯好于南疆。新疆的工業主要集中在北疆的烏魯木齊、石河子、奎屯、克拉瑪依一帶，其工業總產值約占全疆工業總產值的60%。新疆具有現代工業化性質的第一批企業基本上都集中在以烏魯木齊為中心的北疆地區，北疆已逐步建立起紡織、食品、電力、煤炭、石油化工、機械制造等一體的完備工業體系。由于工業發展的差異，北疆的城鎮職工和城鎮人口總數要遠遠多與南疆，這會給南北疆的社會醫療保險結構造成重要影響。

基于新疆的地域結構、人口結構、民族分布、經濟發展水平等特點，我們總結了新疆社會醫療保險主要有以下特點：

1、各地州市繳費比例，保險待遇等差異較大

由于新疆地域廣闊，且發展不均衡，導致各地州的經濟發展水平差異很大。這也導致了各地州醫療保險的籌資水平和提供的待遇水平有較大的差異。以城鎮職工醫療保險為例，用人單位的繳費率從6%到10%不等，經濟發展水平較高的北疆地區普遍高于較落后的南疆地區。

保險待遇方面差異同樣很大。以城鎮居民醫療保險為例，2014年烏魯木齊市各級醫療機構醫療保險報銷起付線為鄉（鎮）衛生院80元，一級醫療機構200元，二級醫療機構300元，三級醫療機構600元;報銷比例為鄉（鎮）衛生院90%，一級醫療機構85%，二級醫療機構70%，三級醫療機構55%。城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為9萬元?；踞t療保險報銷以后，參保居民個人負擔的合規醫療費用累計超過1.5萬元以上（含1.5萬元）的，可再次享受城鎮居民大病保險補償。個人自付合規醫療費用在5萬元以下（含5萬元）部分按50%予以補助;5萬元～10萬元（含10萬元）按55%;10萬元～20萬元（含20萬元）按60%;20萬元以上部分按65%，不設最高支付限額。2014年1月1日起，烏魯木齊參加城鎮居民醫療保險的人員不需要再為大病保險繳費，將自動享受大病保險待遇。

對比烏魯木齊，喀什地區的水平就有了明顯的下降。2014年喀什地區各級醫療機構醫療保險報銷起付線為一級醫療機構50元，縣、市二級醫療機構100元，地區二級醫療機構300元，三級醫療機構400元;報銷比例分別為90%，80%，65%和60%。參保人員自然年度內可從統籌基金中支付門診醫療費30元（限喀什地區范圍內定點醫療機構使用），醫療保險年度內最高封頂標準為25000元。烏魯木齊對比喀什，各級醫療機構的起付線都高出幾乎50%，年度最高報銷額更是喀什地區的3倍多，喀什地區也沒有完善的大病醫保制度。這顯示出兩地的經濟發展水平的巨大差異。對比全國其他省份，很難找到在同一省份中的兩地的醫療保險待遇有如此大的差異，這也是由新疆廣大的地域和地區發展不平衡造成的。

2、各地州市納入基本醫療保險范圍的病種和療法不同

由于新疆民族眾多、地域廣闊，不同地方、民族之間常見多發的疾病不同，各民族也對一些疾病有自己的特色療法，因此各地州會把不同的病種和治療方式納入到基本醫療保險范圍。2014年7月，巴音郭楞蒙古族自治州將帕雪雅療法等18項維吾爾醫診療項目納入城鎮基本醫療保險診療項目范圍，屬甲類診療范圍，參保人員在疆內城鎮基本醫療保險定點醫療機構就診時，符合自治區城鎮基本醫療保險診療項目收費標準范圍的，按100%比例予以報銷。2014年，吐魯番市政府將地區慢性病病種增加至14種，14種慢性病病種具體有：1、2型糖尿病及并發癥（合并感染或有心、腎、眼、神經病發癥之一）;類風濕性關節炎（活動期）;腦出血（后遺癥），腦梗塞恢復期;慢性病的活動性肝炎;冠心病;肺源性心臟?。ǔ霈F右心衰者）;高血壓（有心、腦、腎、眼并發癥之一）;惡性腫瘤門診放療、化療;尿毒癥門診透析及組織器官移植出院后，使用抗排斥免疫調節劑;慢性支氣管炎;癲癇;帕金森式綜合癥;慢性腎炎。

3、各地州市醫療保險結構不同

正如前文所述，新疆主要的工業企業集中在北疆地區。北疆地區的城鎮化率普遍較高，企業較多，城鎮人口占較大比重，因此人口中參加城鎮醫療保險的較多。對于相對落后的南疆，經濟結構以農業為主，農牧民較多，參加新型農村合作醫療的人口較多。

4、多種付費方式相結合

2015年7月新疆維吾爾自治區人社廳和自治區財政廳聯合下發了《關于進一步深化醫療保險支付方式改革有關問題的通知》。該通知要求各地要依據醫療保險基金總額控制指標，綜合考量定點醫療機構級別、類別以及承擔的服務量等因素，重點向單病種支付和基層醫療機構傾斜，合理確定醫療機構定額，拉開不同級別醫療機構起付標準和報銷比例。2015年繼續推進基本醫保支付方式改革，要覆蓋全區所有定點醫療機構。最為值得一提的是，2015年新疆將推行總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費的復合式付費方式改革。

（1）人頭付費。居民醫保門診統籌實行按人頭付費。按人頭付費是指醫保機構根據醫院服務的醫療保險對象的人數和每一人的償付定額標準，預先支付一筆固定費用?！锻ㄖ芬蟾鞯貐^要加強在基金預算管理下的付費總額控制，并在此基礎上結合居民門診統籌開展探索按人頭付費，結合住院和職工門診統籌開展按病種付費。對于居民醫保，將建立基層醫療機構首診制度，門診統籌實行按人頭付費，并鼓勵常見病、多發病到基層就診。

（2）病種付費。住院及職工門診統籌要逐步實行按病種支付?！锻ㄖ芬?，住院及職工門診統籌將逐步實行按病種支付，優先選擇的病種主要為并發癥、合并癥少，診斷和治療技術成熟，質量可以控制并且費用較為穩定的常見多發病。同時要兼顧弱勢群體的疾病，如先天性心臟病、兒童白血病等。具體病癥要根據各地實際情況，組織專家論證后確定。生育保險住院分娩，采取按病種支付的方式或總額控制下的按平均定額支付方式由經辦機構與醫療機構直接結算。

從2010年開始，烏魯木齊已經開始嘗試對住院治療腰椎間盤突出癥、急性闌尾炎、老年性白內障等14個病種，執行單病種限額結算。超過限額標準以上的部分，將由醫療機構負擔。但目前尚未有按人頭付費的案例。

三、新疆社會醫療保險存在的問題

新疆由于地處西北偏遠地區，且地域廣大，總體經濟發展水平較低。其社會醫療保險發展相比東部發達地區較為緩慢，目前仍存在較多問題，主要有以下幾個方面：

1、保險范圍較窄，社會化程度偏低

由于目前的醫保制度統籌水平較低，制度不統一，使得新疆地區公民享受的醫療保險待遇有較大差異，不公平現象較為明顯。各地州之間沒有高度統一的醫療保險支付標準，由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫療保障制度的落實，又會使得有限的醫療資源不能合理充分利用。

2、南北疆保險水平差異大

首先，北疆地區雖然醫療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。一些私營、民營、三資企業、個體工商戶等城鎮居民沒有參加社會醫療保險，部分享受城鎮職工醫療保險的職工的直系親屬并沒有被納入醫療保險的保障范圍。

其次，對于那些處在困難期企業的職工和那些沒有固定工作的人而言，參加醫保的障礙較高。城鎮居民參保率不高，削弱基本醫療保險基金的累積性和風險的分散性，醫?；鹗罩毫^大。

最后，在南疆地區，一方面由于醫療資源缺乏，地方醫療機構不正規且水平低，很多醫療支出很難進入全疆醫療保障體系。另外，南疆穆斯林同胞居多，認為國家提供的醫療保障是沒有經過勞動得到的“不義之財”，很多人對醫療保險持抵制態度。

3、醫療服務監管機制不全，道德風險時有發生

醫保機構對醫療服務提供方，如醫療服務機構和定點醫療保險藥店的行為缺乏有效的監管機制，導致小病大治、亂開醫藥費等醫療資源過度消費的情況時有發生。此外，有些參保人使用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些造成了醫?；鹗罩毫υ龃?，“看病難、看病貴”的現象時有發生。

4、人口老齡化形勢嚴峻

人口老齡化是我國目前面臨的主要威脅之一。對于社會醫療保險，人口老齡化的威脅主要在于越來越多的退休員工導致繳費人數減少，同時隨著年齡增長，各種疾病的發病率提高，對醫療服務的需求增長，醫?；鹜钢У目赡苄约哟?。2013年新疆城鎮在崗職工基本醫療保險年末參保人數為353.7萬人，城鎮退休人員基本醫療保險年末參保人數為134.3萬人，在崗職工與退休職工的比例約為2.63：1。應該說新疆的人口老齡化程度在全國來看還算不上最嚴重的程度，中東部有些省份在崗職工與退休員工的比例甚至接近1：1，但在我國人口老齡化的大趨勢下，新疆的人口老齡化形式會越發嚴峻。并且目前新疆社會醫療保險的參保率仍然較低，2013年新疆的總參保人數約占總人口的87%，低于全國90%多的平均水平。老年人的醫療和護理問題隨著人口老齡化的加劇而逐漸嚴重，以個人、家庭為主的長期醫療撫養模式需要一定的社會組織輔助設施和相應的家庭結構，但老齡化和少子化使得家庭養老模式在未來舉步維艱，因此需要借助社會醫療保險來解決老人的就醫和護理問題。但新疆的社會醫療保險參保率較低，目前憑借社會醫療保險在解決老人健康護理問題中起到重要作用還不太現實。

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【作者簡介】

孟志豪（1995.4-）男，河南開封人，對外經濟貿易大學保險學院學生.