針灸治療廣泛性焦慮癥臨證思路探討

劉軍 姚曉燕 李珊珊 沈菁

關鍵詞：廣泛性焦慮癥；臨床思路；針灸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.026

中圖分類號：R245 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0107-03

廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）臨床主要表現為自身難以控制的對無明確對象或行為的過分擔心，常伴有明顯的自主神經癥狀，出現社交、職業及其他重要功能的損害，易合并抑郁癥、物質濫用、驚恐發作、強迫等多種精神疾患，病程長，難以根治，易復發。GAD終生患病率約為4.1%～6.6%，普通人群年患病率在1.9%～5.1%[1]。Phillips等[2]調查報告顯示，我國山東、浙江、青海、甘肅4省焦慮障礙的月患病率達到5.6%。有國外研究從評估GAD的直接經濟負擔（包括住院費用、門診費用和藥物費用）中得出，GAD人均直接經濟負擔最少為每年1133美元，最多可達每年2901美元[3-4]，這無疑給患者和家庭帶來沉重的經濟負擔。根據發病原因和臨床癥狀，GAD可歸為中醫學“郁證”“不寐”“百合病”“怔忡”“臟躁”等范疇，其病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟[5]。腦為元神之府，主情感、思維、記憶、智能等，也是維持諸項功能保持正常狀態的物質基礎。元神被擾，則情感、思維等皆可異常。另外，腦雖為奇恒之腑，但與五臟聯系密切，相互為用。元神雖為先天之神，但亦有賴于氣血精微的濡養，因此，臟腑功能的異常也會損及元神。五臟藏五志（五神），但五神只是腦神在五臟的具體表現，即五志必統于腦。五志之于元神是局部與整體的關系，如《錦囊秘錄》所云“腦為元神之府，主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”。

1 治療思路

治療本病的總體思路當以調神為主，兼調臟腑；辨病為主，輔以辨證?，F代醫學對本病的認識，以精神性焦慮為核心癥狀，同時伴有諸多軀體癥狀，故其治療在主要改善焦慮癥狀的同時兼顧緩解軀體不適，這與針灸治療的思路不謀而合。

1.1 調神

所謂神，一指人生命活動的外在表現，二指人的精神、意識、思維活動?！鹅`樞·本神》“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”，即指居于腦中與生俱來的元神。而腦是元神所居之處。神是腦之功能的反映，腦是主宰運用神的器官?！澳X為元神之府”，本病病位在腦，調神當指調腦府之元神?！端貑枴っ}要精微論篇》有“頭者，精明之府”，即諸陽之神氣皆上合于頭。故主穴當以頭部近處取穴為原則，可擇之督脈、膀胱經和局部經外奇穴?！峨y經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，貫脊，上至風府，入屬于腦?！睆堝a純提出“督脈者又腦髓神經之所也”。從經絡循行上看，可知督脈與腦有著密切的關系，加之督脈統領一身之陽，故通調督脈可使道通神明，五臟安定?！鹅`樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔……從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱?！币颉敖浢}所過，主治所及”，故膀胱經穴亦可治療神志病。

現代醫學亦主張腦主導一切精神活動，因此有學者認為，針刺頭部及其附近的腧穴對顱神經影響可能更為直接，也更易于影響中樞神經系統尤其大腦功能活動，從而取得療效[6]。研究發現，GAD的杏仁核-前額葉皮質連接增強一致，與心理學自上而下認知對情緒的調節理論相似，同時與解剖連接近似吻合，且其存在基于杏仁核的內在功能連接網絡的異常，包括內側前額葉皮質、島葉、小腦[7]。這為“從腦論治”提供了客觀依據，即證實了GAD患者在腦微觀結構異常、解剖連接等存在異常，而以上中樞在體表的投影區內有督脈、膀胱經循行經過。由此提示，針刺頭部局部穴位可使“氣至病所”，從而起到調節額頂葉功能，繼而改善精神性焦慮。

1.2 調臟腑

腦為元神之府，腦與五臟相互為用。元神失衡，則不能調五臟陰陽，而元神亦有賴于氣血濡養。因此，調臟腑亦可增益元神功能，共奏安神定志之功。臨床可選取心經、心包經、膀胱經、肝經、脾經、腎經等經穴。其中尤以心經最為重要。心主血脈，滋養腦及全身各處?！夺t學衷中參西錄·人身神明詮》指出：“人之神在腦，心腦息息相通”，“神明之體藏于腦，神明之用發于心?！奔闯浞謴娬{心腦的相互關系?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也……容之則傷心，心傷則神去……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡?！惫市陌ㄐ模┬惺?、受邪。因此，神志病變可選取心、心包二經的穴位。

足太陽膀胱經上通腦府、下聯五臟，同時與其他經脈有著廣泛聯系，其背俞穴是調臟腑之要穴，《素問·長刺節論篇》“迫藏刺背，背俞也”即指出五臟有病可刺背俞穴?，F代醫學為背俞穴治療臟腑功能失調提供了解剖學依據，即其解剖位置接近脊神經所在之處，與交感神經聯系密切，可經神經體液調節影響交感神經末梢釋放化學物質而調節內臟功能[8]。調臟腑多用于治療軀體癥狀，如失眠、腹瀉或便秘、乏力、納差、心悸等。既可辨證配穴，又可根據兼證靈活加用特效穴。

1.3 辨病與辨證相結合

臨床上，針灸治療強調辨病與辨證相結合，尤注重辨病，輔以辨證。GAD是以精神性焦慮為主要表現，如涉及面較廣的過分擔心、緊張不安等，同時伴有軀體性焦慮，表現為多種多樣的軀體癥狀，如心悸、尿頻、腹瀉、納差、呼吸困難、頭痛頭暈、失眠等。在臨床治療方面，辨病體現在改善精神性焦慮，辨證體現在改善軀體性焦慮，辨病為主旨在抓住本病的核心。精神性焦慮是導致軀體焦慮的主因，若主因不除而關注軀體癥狀，難免有本末倒置、舍本逐末之嫌。輔以辨證，意在標本兼顧，改善軀體不適的同時亦可反過來幫助調節焦慮情緒，且軀體癥狀越早改善，則可更好地緩解患者對健康過度關注，對治療樹立信心，增加治療的依從性，從而提高療效。辨病與辨證相結合，決定了針灸治療GAD的作用是多靶點、多層次的，既可改善精神性焦慮，又可同時改善軀體癥狀。且針灸雙向調節機制對于軀體的功能性失衡可起到很好的調節和恢復作用。相關研究表明，針灸與一線抗焦慮治療藥物療效接近[9]，具有安全性好、依從性高、起效快的特點，改善軀體癥狀效果優于西藥[10]。并提示針灸對中樞單胺類神經遞質與γ-氨基丁酸遞質間失平衡的調節作用可能是其改善焦慮的中樞重要途徑之一[11-12]，從現代醫學的角度為該治療思路提供了佐證。

2 典型病例

患者，女，40歲，2014年5月16日就診。近年來因工作壓力大，逐漸出現入睡困難，易醒，醒后難再睡，每日睡眠時間3～4 h，白天困倦，注意力不集中，無原因緊張，擔心，心煩易怒，陣發心悸，納差，便秘，口苦。就診前2周癥狀加重，完全不能入睡，工作效率下降，近1周已不能堅持工作，遂請假在家休息?？滔拢好嫒莩羁?，心煩易怒，坐立不安，陣發心悸，納呆，口苦，便秘、四五日一行、質干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。既往體健，否認甲狀腺病史。頭部CT無異常。西醫診斷：廣泛性焦慮。中醫診斷：不寐，證屬肝郁化火，熱擾心神。治法：調神兼以調臟腑，辨病為主，輔以辨證。取穴：百會，四神聰，印堂，太陽，內關，神門，太沖，行間，天樞，足三里，照海（其中太沖、行間行瀉法，余用平補平瀉）。電針（頻率100 Hz）印堂、百會、太陽（雙側）。留針30 min。每日1次，每周5次。第1次治療后，患者癥狀減輕，睡眠好轉。1周后，癥狀明顯減輕，納可，大便兩日一行，可正常工作。4周后，癥狀基本消失，每晚能睡眠6～7 h。

3 結語

GAD病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟，腦為元神之府，腦與五臟關系密切，相互為用。針灸治療總體思路當以調神為主，兼以調臟腑；辨病與辨證相結合。當然，針灸治療GAD的機制尚需進一步研究闡明，以將其推廣至其他精神疾患，如強迫癥、驚恐發作、社交焦慮等，為更多患者提供有效治療措施。

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