黎志遠運用五苓散加味治療婦科疑難病經驗

白玉梅 黎慧

關鍵詞：名醫經驗；黎志遠；經方；五苓散；婦科；疑難雜病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.028

中圖分類號：R249.8 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0112-03

黎志遠先生是湖北省首屆知名中醫、湖北中醫藥大學教授、湖北省首批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師、國家“十一五”重點?？茓D科學術帶頭人，行醫50載，深諳《內經》《傷寒論》等經典，精于婦科，臨證崇尚仲景學說，善用經方治療內婦科疑難雜病。茲結合案例將黎師運用五苓散加味治療婦科疑難病經驗介紹如下，以就正于同道。

1 產后漏尿癥

案例1：患者，女，37歲，已婚，2007年10月12日初診。1997年生第2胎時，因臀位難產而行陰道手術，產后6 d出現漏尿，未予治療。其后咳嗽或干重活則加重，伴眩暈、心悸，小腹至胸口有麻木感，口干不欲飲，腹脹，納差，腸鳴漉漉。既往曾人流2次。近年來，因漏尿逐漸加重，每日換內褲3條以上，曾中西醫多方治療，收效甚微?；颊呷肭G門市中醫醫院后第3日行陰道修補術，并需保留導尿管半月，拔導尿管后，出現排尿困難，甚則長時間點滴不出，故請黎師會診?？滔拢耗虿荒茏耘?，小腹脹滿，疼痛拒按，精神萎靡，痛苦異常，舌嫩，少苔而干，脈弦細尺弱。辨證：腎虛膀胱氣化不利。治法：溫腎助陽、化氣行水。方用五苓散加味：白術20 g，茯苓15 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，冬葵子30 g，制附片（先煎）10 g，車前子12 g，枳殼12 g，陳皮7 g，炒谷芽、炒麥芽各12 g。每日1劑，水煎，分3次溫服。

2007年10月15日二診：服3劑藥后，已能自行解尿、但不暢，諸癥減輕，腹部轉柔軟，守方繼服3劑。

2007年10月18日三診：自覺小腹至胸口麻木感消失，腹無腸鳴之聲，因昨日活動過甚而有漏尿之感，但較前已減輕。守方改桂枝、制附片為6 g，加菟絲子12 g、益智仁15 g。繼服3劑。

2007年10月22日四診：精神尚可，小便恢復正常。囑服金匱腎氣丸善后，半年后隨訪正常。

按：本案因多產本虛，加之生二胎時遇難產，日久腎氣受損，致腎陽虛弱，不能鼓動膀胱水府的氣化作用，故發為漏尿；腎陽虛弱既久，不能溫助脾陽，故見脾虛濕困之癥，如小腹至胸口有麻木感、腹脹、納差、腸鳴漉漉等。方選五苓散加味，旨在溫陽化氣行水。方中以茯苓之甘淡滲濕、健脾補中為主，輔以豬苓增強滲水之力，佐以白術之甘溫健脾行水，取所謂“益脾滲濕必以甘淡滲濕為助”之意。使以甘咸之澤瀉、辛甘溫之桂枝，所謂“咸味下泄為陰，泄飲導溺，必以咸為助，故以澤瀉為使，辛以潤腎，散寒潤燥，故以桂枝為使”（《傷寒明理論》）。桂枝有助膀胱氣化之功，故取其“辛散水氣外泄，是以汗潤而解”之意。加枳殼、陳皮以行氣健脾和胃、化滯行水；酌用冬葵子、車前子利水通淋；更用制附片鼓動命門之火，加強溫陽化氣之力；后用菟絲子、益智仁等以增強補腎助陽利尿。終以金匱腎氣丸鞏固療效，藥癥相宜，十年頑疾迅速得以解除。

2 圍絕經期綜合征（特發性水腫）

案例2：患者，女，48歲，2013年10月18日初診。2012年9月絕經，后突發眼瞼及雙下肢浮腫，因時重時輕，未加在意。近3個月下肢浮腫逐漸蔓延全身，平時自覺面部虛浮麻脹，午后雙手及足踝處腫脹，皮膚緊繃不適，步履遲緩，同時伴頭暈耳鳴，失眠多夢，陣發頭部烘熱，爾后汗出發涼，脘腹痞滿，納呆，便稀。曾在某院查血尿常規、心肺肝腎功能及內分泌，均未見異常。服利尿劑，水腫有時消退，但停藥后復常。診見：形體肥胖，面黃虛浮，目窠微腫、如臥蠶之狀，兩踝輕度浮腫、按之凹陷隨起，舌淡紅體胖、邊有齒痕及小瘀血點，苔薄白，脈沉細弱。診斷為水腫。辨證屬脾氣虛衰，痰氣互阻，停滯中焦；氣不行水，水濕停聚，泛溢肌膚。觀其脈證，脾腎兩虛為本，水飲停積、痰瘀互結為標。治以溫陽化氣行水。方用五苓散加味：黃芪40 g，白術20 g，桂枝10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，青皮、陳皮各10 g，桃仁12 g，紅花7 g，防己15 g，木瓜12 g，山楂15 g，薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2013年10月25日二診：患者全身浮腫基本消退，精神可，面色轉潤，眩暈耳鳴、睡眠均有好轉，脘腹痞悶減輕，納食增加，大便成形、每日1次，舌邊齒痕減輕，舌尖散在瘀點消失，脈細。守方加天麻10 g、佩蘭12 g、厚樸10 g，繼服7劑，以鞏固之。并囑患者保持心情舒暢，清淡飲食，適度運動。半年后隨訪，偶有勞累和睡眠不足時出現眼瞼浮腫，可在短期內自行消退。

按：黎師認為，女性在圍絕經期出現不明原因的眼瞼及四肢浮腫，同時伴有頭暈耳鳴、潮熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒、乏力納呆等癥狀，理化檢查又無明顯異常，屬圍絕經期特發性水腫，亦稱功能性水腫。黎師認為，這類水腫不同于其他原因導致的水腫。因女性有經、孕、產、乳等生理現象，精血暗耗，在圍絕經期之時，腎氣漸虛，天癸漸竭，精血漸虧，處于一種易發生臟腑氣血陰陽失衡的狀態。而腎藏精、主水、司二便，為五臟六腑之本，在調節全身水液平衡方面起著極為重要的作用。腎虛不能主水，則難以維持體內水液代謝的平衡而發生水腫等病變。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化代謝水液和氣血生化，若脾失健運，腎氣不足，氣化失調，水液泛濫，亦發為水腫。故《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！北静俦咎摌藢嵶C，以脾腎陽虛、氣血失調為本，水液停留、濕聚肌膚為標，日久可夾雜痰濁瘀血。治療當以益氣健脾、溫陽助運、利水消腫為法。方以五苓散為主加味，重用黃芪益氣升陽，扶助正氣，以利水逐濕，且可防止過度利尿傷陰耗氣。五苓散溫陽化氣、利濕行水；配青皮、陳皮辛散溫通、疏肝解郁、行氣化滯，氣行則水行，水消則氣機舒暢、眩暈胸悶、腹脹自除，加柏子仁、天麻養心除煩、平肝安神；下肢浮腫甚加防己、木瓜、薏苡仁等健脾滲濕、宣痹通絡；病久痰瘀互結，酌加桃仁、紅花等活血散瘀；用少許厚樸、佩蘭行氣導滯、化濕寬中。諸藥合用，共奏溫陽化氣、利水消腫之效。黎師還強調，做好心理疏導，調暢氣機，保持精神愉悅，適度加強體育鍛煉，則可補藥力之不逮。

3 陰癢

案例3：患者，女，44歲，2012年5月12日初診。外陰部瘙癢半年，經婦科檢查為霉菌性陰道炎，用“婦炎康栓”塞陰道及陰道沖洗治療20余次，先后服中藥30余劑，未見明顯好轉，10 d前，復查霉菌+++?？淘\：陰癢時作，尤以經前經后為劇，白帶量多、色清稀，面色萎黃，形體中等，自覺形寒肢冷，精神疲憊，寢臥不安，便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。婦檢示：陰道黏膜潮紅，宮頸輕度糜爛，子宮后位、大小正常、質中，兩附件已增厚、壓痛。辨證：脾陽不振，濕毒下注。治以溫陽健脾、化瘀利濕殺蟲。方以五苓散加減：桂枝10 g，澤瀉15 g，白術15 g，熟附片（先煎）6 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g，蟬蛻10 g，黃芪15 g，防風7 g，白鮮皮15 g，陳皮6 g，荊芥12 g，黨參12 g，砂仁6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分3次溫服。

2012年5月19日二診：服7劑藥后，外陰瘙癢減輕，現正值經前期，舌淡紅，苔薄白，脈細。守方繼進7劑。

2012年5月28日三診：月經前后陰癢已明顯減輕，經色量正常，但停藥后陰癢再作，帶下量減少、質稀，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守方去熟附片、砂仁、黨參、薏苡仁、陳皮，改桂枝10 g、澤瀉12 g、防風10 g、蟬蛻7 g，加蒺藜10 g、蒼術7 g。另用蛇床子30 g、地膚子15 g、仙鶴草30 g、烏梅20 g、枯礬10 g水煎熏洗坐浴，每日1劑。連用7 d。

2012年6月4日四診：陰癢消失，余癥向愈，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。仍以調理肝脾鞏固療效。方用完帶湯加減：白術12 g，蒼術10 g，當歸10 g，白芍15 g，黨參12 g，山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，薏苡仁30 g，丹參10 g，白果10 g，川牛膝10 g，車前子10 g，香附5 g，甘草6 g。繼服7劑后復查，白帶霉菌消失。

按：外陰居下焦陰濕之地，性最嬌嫩。其瘙癢不適與風、火、濕、毒諸邪有關，而濕邪是導致本病的主因，可累及肝、脾、腎三臟。肝藏血而為風木之臟，其脈繞陰器。若憂思氣結，肝失疏泄，損傷脾氣，脾虛生濕，加之久居陰濕之地，或因陰部不潔，致濕邪生蟲慝侵入陰部，風、濕、毒相搏，流注下焦，壅遏外陰腠理，蘊結于陰器，久則化毒生蟲，蟲動則瘙癢加劇。治宜溫陽健脾、疏風化瘀、利濕殺蟲止癢。故方中用澤瀉，取其甘淡性寒，直達膀胱，利水滲濕，配土茯苓、薏苡仁，既解毒又加強利濕之功；但單純利水易傷陰，故加黃芪、黨參、白術、陳皮等益氣健脾、行氣化滯，使利水而不傷陰，祛邪不傷正；加桂枝配熟附片之辛溫宣通陽氣，蒸化下焦以行水；更用蟬蛻、白鮮皮、防風、荊芥清熱燥濕、殺蟲止癢。三診時除繼用解毒、溫陽健脾、燥濕殺蟲之劑內服，另用解毒收斂殺蟲的蛇床子、仙鶴草、烏梅外洗，以期內外并治，相輔相成。后以養血調經、健脾利濕的完帶湯加減調理鞏固。

4 小結

五苓散原為《傷寒論》中治療太陽表邪未解，邪氣循經入腑，以致膀胱氣化不利“蓄水證”的主方，由白術、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉五味藥物組成，近代則將五苓散視為和解表里、調節升降、通暢氣機、主司水液代謝的和平之劑。黎師認為，臨證只要抓住水濕內盛、膀胱運化不利之病機，則可廣泛用于婦科疑難雜病，療效滿意，值得推廣使用。