顱內多發動脈瘤顯微神經外科手術夾閉與介入栓塞治療的臨床療效對比

郭現利　張俊義　王建軍　王少勃　劉勇

【摘要】 目的 探討顯微神經外科手術夾閉與介入栓塞治療顱內多發動脈瘤的臨床療效差異。方法 78例顱內多發動脈瘤患者， 隨機分為夾閉組及栓塞組， 每組39例。術后采用格拉斯哥預后評分（GOS評分）對預后進行評價。觀察其術后指標及并發癥發生率。結果 栓塞組患者的監護時間（3.0±0.4）d、住院時間（7.2±1.2）d均顯著短于夾閉組的（5.7±0.8）d和（10.5±1.3）d；術后GOS評分（4.0±0.4）分高于夾閉組的（3.3±0.4）分， 差異均有統計學意義（P<0.05）。栓塞組患者術后并發癥發生率7.69%低于夾閉組的25.64%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 栓塞治療顱內多發動脈瘤可有效減少顱內多發動脈瘤患者的住院時間及住院費用， 改善疾病預后， 降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 顱內多發動脈瘤；夾閉；栓塞；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.025

多發動脈瘤是指顱內存在≥2個動脈瘤， 是顱內動脈瘤的一種特殊類型。研究表明， 多發動脈瘤在所有動脈瘤中所占比例約為10%。顱內多發動脈瘤的形成有很多原因， 例如高血壓、血流動力學異常、遺傳背景、雌激素缺乏、動脈粥樣硬化等原因[1-3]。多發動脈瘤常常引起蛛網膜下腔出血， 其約占所有蛛網膜下腔出血原因的75%。一旦發生蛛網膜下腔出血， 其病死率及致殘率均較高。目前顱內多發動脈瘤的主要治療有顯微神經外科夾閉及介入栓塞治療。本研究通過本院收治的顱內多發動脈瘤患者， 比較兩種手術的臨床療效差異， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例顱內多發動脈瘤患者。所有患者均經過腦血管造影確診， 發病時間<3 d， 均為初次發生。排除標準：未破裂顱內動脈瘤、假性動脈瘤、顱內動靜脈畸形及資料不全患者。78例患者中男47例， 女31例， 年齡37～69歲， 平均年齡（57.3±10.5）歲。隨機將患者分為夾閉組和栓塞組， 各39例。夾閉組患者中男24例， 女15例， 平均年齡（56.8±9.9）歲， 動脈瘤6～18 mm。動脈瘤總數為87個， 前循環41個， 后循環46個。栓塞組患者中男23例， 女16例， 平均年齡（57.8±10.6）歲， 動脈瘤5～19 mm。動脈瘤總數為91個， 前循環44個， 后循環45個。所有患者均在入院7 d內行手術治療。兩組患者年齡、性別、動脈瘤大小、動脈瘤類型等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者入院后均給予積極的血壓控制、呼吸困難者給予呼吸機輔助呼吸， 維持水電解質平衡。

1. 2. 1 夾閉組 患者采用開顱夾閉方式， 所有操作均在顯微鏡下完成。該組患者給予全身麻醉， 采用血管超聲確定動脈瘤的部位。不同部位的動脈瘤一般采用不同的入路， 大腦前、中動脈瘤主要采用翼點入路；枕下正中入路主要用于后循環動脈瘤。操作如下：常規消毒， 根據瘤體位置選擇合適入路， 分離皮瓣及去骨瓣， 打開硬膜。注意對神經、血管保護， 明確血管解剖位置， 分離瘤頸， 先用臨時瘤夾阻斷血流， 控制血壓， 謹慎選擇瘤夾位置進行夾閉， 嚴密止血， 縫合。術后常規抗生素治療， 嚴密監測生命體征及神經功能變化。

1. 2. 2 栓塞組 患者采用全身肝素化， 根據瘤體的位置、瘤頸情況以及與動脈的關系選擇合適的彈簧圈栓塞或膠栓塞。將導管插入同側的股動脈， 根據數字減影血管造影（DSA）結果選擇合適角度填塞彈簧圈， 填塞后松弛導管， 確定穩定后解脫。術后給予尼莫地平抗血管痙攣， 給予沙袋壓迫穿刺部位， 24 h內臥床制動。

1. 3 觀察指標及評價標準 采用GOS評分對兩組患者的臨床療效進行評價并比較。5分：患者術后恢復正常生活， 輕度功能障礙；4分：伴輕度殘疾， 可以在保護下開展工作；3分：重度殘疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡?？偡?分， 分值越高、患者術后恢復情況越好。觀察兩組患者術后出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣等并發癥發生情況。此外， 統計兩組監護時間及住院時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者監護及住院時間比較 栓塞組患者監護時間、住院時間均短于夾閉組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床療效比較 栓塞組患者在術后GOS評分高于夾閉組， 臨床療效優于夾閉組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發癥比較 夾閉組患者出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為3、2、3、2例， 并發癥發生率為25.64%。栓塞組患者出現腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為1、0、1、1例， 并發癥發生率為7.69%。兩組并發癥發生率比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

顱內多發動脈瘤是神經外科常見疾病， 致殘率及致死率極高， 給患者及家屬帶來沉重的經濟負擔和心理負擔。對顱內多發動脈瘤早預防、早診斷、早治療有助于改善患者預后。顱內多發動脈瘤患者的預后受到很多因素的影響。研究表明， 血壓在動脈瘤的發生發展中起到了重要的作用， 高血壓可能會對血管內皮細胞產生損傷， 使得血管中彈力膠原蛋白合成紊亂、血管肌層營養供應障礙等[3， 4]。這種高血壓長期影響會使得血管彈性變差， 管壁越來越薄。

由于動脈瘤破裂的病死率較高， 因此在發現動脈瘤后應該盡早的積極治療。目前治療顱內多發動脈瘤的主要方法有開顱夾閉及動脈栓塞。兩種方法均是阻斷病變動脈的血流， 而減少破裂產生的臨床后果[5]。開顱手術夾閉是較為傳統的術式， 能夠更清楚的看到病變動脈， 但其創傷大， 在分離腦組織的過程中容易造成損傷。對于年齡偏大的患者， 尤其伴有基礎疾病的患者， 其手術創傷的耐受性較差， 不能較好的實施開顱夾閉。隨著微創技術的不斷發展， 動脈栓塞方式治療顱內動脈瘤也成為一種使用較多的方式。微創栓塞方式創傷小， 不會造成腦組織的二次損傷， 并且老年患者能夠較好的耐受[6]。

本研究對78例顱內多發動脈瘤患者進行治療， 結果顯示栓塞組患者在住院費用、住院時間均優于夾閉組（P<0.05）。這可能由于夾閉組患者在經歷開顱后， 其恢復時間較長， 有些患者甚至出現顱內感染、尿路感染等并發癥。術后對GOS評分進行分析， 栓塞組患者臨床恢復優于夾閉組， 且栓塞組患者術后并發癥發生率低于夾閉組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。

近年來， 隨著影像、超聲等技術及設備的發展， 極大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管內操作， 對于已經破裂的動脈瘤患者， 對其水腫的腦組織無明顯影響， 并且在穿支動脈的操作遠遠優于開顱方式。在手術過程中， 輸送導管和彈簧圈時動作輕柔， 能夠極大地減少患者血管內粥樣斑塊的脫落。由于老年患者心、肝、脾、肺、腎等器官基礎病變較多， 經常遇到暴露瘤頸困難， 手術夾閉時術中需要牽拉腦組織， 造成周圍正常腦組織二次損傷。

綜上所述， 動脈栓塞治療可有效減少顱內多發動脈瘤患者的住院時間及住院費用， 改善疾病預后、降低并發癥發生率。本次研究存在樣本量較小， 資料存在偏倚， 在今后的研究中將繼續統計分析更多的類似病例， 更長期的觀察其預后及復發率等資料， 為顱內多發動脈瘤患者預防、診斷及治療提供更詳細的理論依據。

參考文獻

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[5] 陶司臣， 王花， 付坤， 等. 顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血的危險因素分析. 中國醫師進修雜志， 2012， 35（20）：10-12.

[6] 高巖升， 宋來君. 顱內動脈瘤破裂的危險因素：回顧性病例系列研究. 國際腦血管雜志， 2012， 20（8）：579-582.

[收稿日期：2016-06-22]