晚期胰腺癌繼發甲旁亢1例結合文獻分析

張桂芳+黃普超+魯一

【摘要】 本文對1例確診晚期胰腺癌患者的診治過程進行分析， 結合文獻討論其臨床特點、診斷及治療， 并分析胰腺癌引起甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢）原因， 以提高臨床醫師對該病的認識。得出晚期胰腺癌的患者可導致電解質紊亂及低鈣血癥， 導致甲狀旁腺激素分泌增加。晚期胰腺癌合并低鈣血癥患者可繼發性引起甲旁亢。

【關鍵詞】 胰腺癌；甲狀旁腺功能亢進；低鈣血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.154

胰腺癌是一種惡性程度很高， 診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤， 約90%起源于腺管上皮的導管腺癌， 其發病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%， 是預后最差的惡性腫瘤之一[1]。腫瘤晚期易導致電解質紊亂， 合并溶骨性骨轉移并發高鈣血癥患者較常見。

1 臨床資料

患者2015年11月25日因上腹部疼痛、食欲低下、消瘦（體重下降約10 kg）、噯氣、視物不清及血糖控制欠佳入本院內分泌科。予對癥治療同時查下肢血管彩超檢查： 右腿腘窩囊腫。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低。肝膽胰脾彩超常規檢查： 膽囊小隆起病變、膽囊體積輕大、瘀膽。泌尿系彩超檢查：膀胱內少許沉積物。電子纖維食管鏡檢查： 食管炎、淺表性胃炎。食管：距門齒<25 cm食管四壁黏膜粗糙， 距門齒約31 cm左壁見一不規則紅色糜爛面， 上覆白色滲出， 活檢1塊， 質軟；余黏膜灰白、粗糙?；颊呦?， 行甲狀腺功能測定、結核抗體測定， 排除甲狀腺功能亢進、結核病。查糖類抗原19-9 73.74 KU/L；癌胚抗原 6.29 ng/ml；糖類抗原125 378.29 KU/L， 均高于正常值；腹部以及盆腔1.5 T核磁平掃以及增強檢查： ①胰頭鉤突占位， 考慮胰頭癌并肝轉移、腹腔淋巴結轉移；②部分椎體信號異常， 轉移待排；③肝內外膽管、胰管繼發性擴張， 膽囊增大；④雙腎小囊腫；⑤盆腔未見明顯異常。后轉入本科繼續治療。2015年12月11日行肝穿刺活檢：腺癌。胸椎及腰椎磁共振：多發骨轉移、肝轉移。腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤膨出 ；3腰椎退行性變；行胸部CT：①雙肺索條影。②右肺門及縱隔內鈣化灶；患者合并骨轉移， 請疼痛科會診閱片后考慮患者病變部位骨水泥成形術效果欠佳， 建議暫觀察。給唑來膦酸應用預防骨相關事件。行“GEMOX”方案化療3周期， 3周期后復查胸腹CT：肺部感染， 腹部情況基本同前。癌胚抗原 16.92 ng/ml；糖基類抗原125 232.3 U/ml；糖類抗原199 22.72 U/ml， 血腫瘤指標較前下降， 病情穩定， 治療上給予頭孢他啶抗感染治療， 咳嗽好轉后繼續吉西他濱+奧沙利鉑化療2周期， 復查CT提示病情穩定， 為追求更好療效， 家屬要求更換為白蛋白紫杉醇（200 mg d1、d8）+順鉑（80 mg）化療1周期， 2016年3月14日用藥結束， 療后出現Ⅳ度骨髓抑制， 給予升白治療后恢復， 后患者病情進展， 出現阻塞性黃疸， 2016年4月13日行膽管引流術， 術后黃疸減輕， 患者進行性消瘦。2016年4月29日檢查：癌胚抗原 61.31 ng/ml；糖基類抗原125 843.0 U/ml；糖類抗原199 48.61 U/ml；腫瘤指標較前升高， 甲三項正常， 甲狀旁腺素 796.5 pg/ml ， 升高明顯， 鉀 3.61 mmol/L；鈉 127 mmol/L；氯88 mmol/L；鈣 1.84 mmol/L；鎂 0.59 mmol/L， 總膽紅素 47.8 μmol/L；直接膽紅素 26.5 μmol/L， 腎功能正常， 甲狀腺彩超：甲狀腺右側葉囊實性結節（TI-RADS 2級）。雙腎+腎上腺常規彩超檢查， 腹部 ： 雙腎實質彌漫性損傷、右側腹部低回聲（請結合臨床， 建議進一步檢查）左腎結石， 肝內多發實性占位， 胰頭部實性占位， 胰管擴張， 肝內無回聲區。合并甲旁亢， 給予對癥治療。2016年5月11日復查鈣 1.84 mmol/L、磷0.88 mmol/L、鉀 3.32 mmol/L、鈉 131 mmol/L、甲狀旁腺素 579 pg/ml。后患者病情持續進展， 出現肝功能衰竭、凝血功能紊亂、低鉀、低鈉血癥、血象三系下降， 給予積極保肝退黃、補鉀、補鈉、補充凝血因子等治療?；颊吣[瘤晚期， 后出現肝性腦病， 肝昏迷， 于2016年5月28日 22：00臨床死亡。

2 文獻復習

2. 1 胰腺癌臨床表現及診治 胰腺癌患者的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等， 均無特異性。對臨床上懷疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群， 應首選無創性檢查手段進行篩查， 如血清學腫瘤標記物、超聲、胰腺CT 或核磁共振成像（MRI） 等。腫瘤標記物聯合檢測并與影像學檢查結果相結合， 可提高陽性率， 有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷[2]。關于胰腺癌的治療， 通過對胰腺癌患者的手術進行評估， 對于能手術的患者優先選擇手術， 對于不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌， 積極的化學治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質量。根據患者體能狀態， 可選擇的方案包括：吉西他濱單藥、氟尿嘧啶單藥、吉西他濱﹢氟尿嘧啶類藥物、吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇、FOLFIRINOX 方案等。吉西他濱聯合分子靶向治療亦為可行之選[3]。

2. 2 腫瘤晚期電解質紊亂 電解質紊亂是晚期腫瘤患者常見并發癥。正常人體內鈉離子占細胞外液陽離子總量的92%， 鉀離子占細胞內液陽離子總量的98%左右。鈉、鉀離子的相對平衡， 維持著整個細胞的功能和結構的完整。鈉、鉀是人體內最主要的電解質成分。但在晚期腫瘤患者中， 由于各種特殊因素， 鈣的紊亂亦存在相當的比例。晚期腫瘤患者出現低鈣血癥的原因主要有以下幾方面：①多數患者較虛弱， 戶外活動少， 進食量少， 甚至無法進食， 引起維生素D的缺乏， 導致攝入鈉、鉀、鈣等電解質成分嚴重不足。②消化吸收功能明顯低下， 造成各種營養成分及維生素D吸收不良， 導致低鉀、鈉、鈣等。③大多數患者存在嚴重的營養不良、低蛋白血癥及明顯胸、腹水、全身性水腫等， 在放胸、腹水等治療過程中， 使機體丟失大量的鈉、鉀等電解質成分[4]。同時低蛋白血癥本身也可導致血鈣降低。本例患者， 腫瘤晚期， 多線治療后， 病情沒有有效控制， 出現惡液質狀態， 最終出現電解質紊亂、低鈣血癥。

2. 3 繼發性甲旁亢 繼發性甲旁亢（secondary hyperparath-yroidism， SHPT）， 是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素而引發的綜合征[5]。各種原因引起的1， 25（OH）2D3缺乏、低鈣血癥和高磷血癥均可導致SHPT。如慢性腎功能不全、長期腎透析治療、佝僂病、膽道疾病、胃大部切除術后鈣吸收不良、維生素D缺乏， 妊娠哺乳期鈣需要量增加， 甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素過多， 或長期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等。與原發性甲旁亢時血鈣升高不同， SHPT血鈣濃度降低或正常， 血磷濃度升高或正常。如果出現持續性高血鈣則往往提示已經形成甲狀旁腺自主分泌性增生結節或腺瘤[6]。本例患者， 腫瘤晚期， 低鈣血癥， 引起甲狀旁腺激素分泌增多即繼發性甲旁亢， 代償性升高血鈣濃度。但是SHPT又會損害多個系統， 加重病情進展， 如：①骨骼系統：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節周圍鈣化等；②血液系統：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全， 使用促紅細胞生成素治療療效減低；③神經系統：周圍神經炎、腦電波異常、辨識力差等；④循環系統：心力衰竭、心律失常、高血壓等。此外皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御表現也十分常見[7， 8]。因此， 對于腫瘤晚期患者， 出現電解質紊亂， 一定要維持電解質平衡， 治療手段包括控制高磷血癥、活性維生素D及其類似物的應用、鈣受體激動劑的應用以及局部療法和手術， 以減少電解質紊亂給患者帶來的二次傷害， 減緩腫瘤晚期患者的病情進展。

參考文獻

[1] 陳璐璐. 繼發性甲狀旁腺功能亢進的內科治療. 中國實用外科雜志， 2008， 28（3）：174-177.

[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 胰腺癌診治指南（2014）. 中國實用外科雜志， 2014， 34（11）：1-7.

[3] 張曉嵐， 郭金波， 尹鳳榮. 2014年消化系統疾病臨床進展. 臨床薈萃， 2015（2）：142-149.

[4] 花瞻， 姚力， 張凌. 繼發性甲狀旁腺功能亢進的外科治療. 臨床內科雜志， 2012， 29（5）：305-307.

[5] 代文杰， 徐德全. 繼發性甲狀旁腺功能亢進外科治療. 中國實用外科雜志， 2014， 34（4）：314-317.

[6] 張凌. 繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療策略. 中華腎病研究電子雜志， 2015（3）：5-9.

[7] 施俊義. 繼發性甲狀旁腺功能亢進的診斷與治療. 中國實用外科雜志， 2008， 28（3）：185-186.

[8] 孫躍明， 吳宏飛， 邢昌贏， 等. 腔鏡下甲狀旁腺全切加前臂種植治療繼發性甲狀旁腺功能亢進. 中華外科雜志， 2006， 44（1）： 62-63.

[收稿日期：2016-07-29]