經尿道兩種術式治療良性前列腺增生的療效比較

張振興，董昌斌，姜書傳，韓 杰，黃后寶，卓 棟，黃群聯，敖 平

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

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·臨床醫學·

經尿道兩種術式治療良性前列腺增生的療效比較

張振興，董昌斌，姜書傳，韓 杰，黃后寶，卓 棟，黃群聯，敖 平

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：通過與經尿道前列腺電切術的比較，評估經尿道前列腺鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的臨床療效。方法：收集皖南醫學院弋磯山醫院2015年2月～2016年4月具手術指征的102例前列腺增生患者資料，最終隨訪有效數據96例，所有患者均行經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)或經尿道前列腺電切術(TURP)，兩種術式為同一醫師操作；評估指標包括術前資料：年齡、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率、前列腺體積、殘余尿量、術前血紅蛋白和血漿PSA；術中資料：手術時間，組織粉碎時間和膀胱黏膜損傷并發癥；術后資料：術后第1天血紅蛋白及血鈉，術后導尿管引流時間及住院時間，術后1月最大尿流率及IPSS評分。結果：45例患者行HoLEP，51例行TURP，術前平均最大尿流率為8.5mL/s，IPSS評分分別為21分、22分，平均手術時間為88 min、67 min(P<0.05)，術后Hb下降值為9.8 g/L、13.2 g/L，P<0.05)，術后住院時間為4.2 d、6.5 d(P<0.05)，術后1月最大尿流率分別升至19.5 mL/s、18.5 mL/s(P=0.378)，IPSS評分均降至3分。結論：HoLEP和TURP均為治療良性前列腺增生的安全有效的方法，但HoLEP失血量更低，住院時間更短，是未來手術治療良性前列腺增生的發展趨勢。

前列腺；鈥激光；剜除術；前列腺增生

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.012

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是男性最常見的疾病之一，且被認為是男性老齡化的一種生理進程。流行病學統計70歲以上男性中約40%存在前列腺增生[1]，經尿道前列腺電切術( transurethral resection of the prostate，TURP)被認為是治療前列腺增生的金標準，新的手術治療手段如激光汽化切除及激光剜除術已有報道[2]。TURP的相關并發癥如失血量、水電解質平衡、過量液體吸收、尿失禁以及術后勃起功能障礙也被充分報道和評估[3]。隨著臨床經驗的逐漸積累，激光優越的組織切割功能以及臨床醫師對激光物理特性的了解，前列腺鈥激光剜除的優點已向前列腺電切發起挑戰[4]。Gilling等[5]報道相較于經典的前列腺電切術，激光剜除術是頗具優勢的術式。大功率鈥激光以其穩定的功率輸出等優點成為經尿道手術的首選。大功率鈥激光波長較易被組織中的水吸收，汽化厚度約為0.4 mm，汽化平面下3～4 mm組織凝固止血，同時具有特有的微爆破功能，這些優勢有效地提高了操作的精確性，降低失血量及阻止創面的液體吸收[3]。本次研究通過與經尿道前列腺電切術對比，評估前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)的臨床療效，并對比兩者的優缺點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇皖南醫學院弋磯山醫院2015年2月～2016年4月需要手術干預的良性前列腺增生患者，向患者仔細解釋兩種術式的優缺點，然后由患者自主選擇術式(HoLEP組45例，TURP組51例)。入組標準：50歲<年齡≤80歲、最大尿流率<15 mL/s、前列腺超聲體積<100 mL。排除標準：神經源性膀胱，前列腺惡性腫瘤，存在前列腺、膀胱頸和尿道手術史；收集的患者基本資料包括術前資料：年齡、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、前列腺體積、殘余尿量、術前血紅蛋白、血漿PSA；手術資料：手術時間、粉碎時間(HoLEP)、膀胱黏膜損傷并發癥；術后資料：術后第1天血紅蛋白、血鈉；尿管引流時間及住院時間；并發癥：再手術及術后輸血(主要)，尿潴留和粉碎組織時膀胱損傷(次要)，術后1月最大尿流率和IPSS評分。

1.2 研究方法 所有患者在腰麻下取截石位，激光剜除組：選擇科醫人生產鈥激光，參數設置：2.0 J、40Hz，手術方式如Gilling[5]所描述，操作設備選擇STORZ 26F持續沖洗鞘及鈥激光操作手件，激光光纖選擇550 nm。剜除術組織粉碎器選擇科醫人組織粉碎器。電切組：經尿道前列腺電切選擇26F STORZ單極電切鏡，電切功率為120 W，電凝功率為80 W。手術結束，置入三腔導尿管并持續沖洗。兩組手術的所有標本送病理檢查，由同一病理小組診斷，另一小組復核。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗或配對t檢驗。P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術患者基本資料比較 兩組患者術前前列腺體積、總PSA、殘余尿量、術前最大尿流率及IPSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者基本資料具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者術前資料

HoLEP(n=45)TURP(n=51)tP平均年齡/歲68.04±7.5666.08±7.961.2360.219前列腺體積/cm359.04±9.0562.04±8.291.6920.094PSA/(ng/mL)1.51±1.001.71±0.961.0060.317殘余尿量/mL35.44±68.5618.92±45.391.4070.163基礎Qmax/(mL/s)8.51±2.778.51±2.850.0020.998基礎IPSS/分21.51±4.0719.94±3.861.9400.055

2.2 兩組患者的術中及術后早期結果比較 HoLEP組平均手術時間高于TURP組，差異有統計學意義(P<0.05)；HoLEP組的失血量低于TURP組，差異有統計學意義(P<0.05)；HoLEP組引流時間和住院時間均低于TURP組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后血鈉差異無統計學意義(P>0.05)；HoLEP組3例患者出現膀胱損傷，其中1例HoLEP輸血；TURP組無輸血(見表2)。手術時間(設備在尿道內操作的時間，HoLEP手術包括組織粉碎時間)分別為88min(HoLEP)vs. 67min(TURP),P<0.05。合并膀胱結石患者(HoLEP組3例，TURP組5例)先行膀胱碎石，再行前列腺手術。兩組碎石時間未計入手術時間。5例(HoLEP組2例，TURP組3例)患者出現拔管后小便無法自解，留置導尿(最終所有患者小便自解)；8例患者(HoLEP組5例，TURP組3例)術后出現短期尿失禁，7例1周內恢復，1例(TURP組)3周后良好尿控。HoLEP組1例患者術后病理提示前列腺腺癌，其他患者病理均為前列腺增生。兩組術后IPSS(分)分別低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后最大尿流率(mL/s)分別高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中及術后早期資料比較結果

HoLEP(n=45)TURP(n=51)tP手術時間/min88.24±22.1667.08±18.705.0750.000粉碎時間/min19.07±8.60-(術前-術后)Hb/(g/L)9.80±5.0713.22±4.243.5990.001術后血鈉/(mmol/L)135.40±2.57136.13±3.321.1970.234膀胱損傷3-引流時間/d3.18±0.945.80±1.3311.0630.000住院時間/d4.22±0.706.53±0.8314.5530.000

3 討論

長期以來，TURP一直被認為是前列腺增生患者外科干預的標準治療方式，由于存在2%～4.8%的出血風險以及1.1%更為嚴重的電切綜合癥的發生[6]，泌尿外科醫師不斷探索新的手術方式。HoLEP相較于TURP具有住院時間短、更佳的止血效果及低輸血發生率等高效性，是目前最為廣大泌尿外科醫師所接受和學習的術式之一[7]。

在此項研究中，我們試圖找出兩種不同手術方式的優缺點，術前兩組患者的資料并無明顯統計學差異；以下就本研究中出現的相關對照參數討論。手術時間HoLEP組明顯高于TURP組(88 minvs. 67 min,P<0.05)，相關的研究文獻也報道了同樣的結果[3,8-10]，我們認為較長的手術時間歸因于HoLEP手術器械使用習慣的不同和較為垂直的學習曲線，HoLEP學習曲線難點在于使用直的激光光纖末端切割及與TURP完全相反的逆行切除方式，也正是由于這兩點導致了學習早期的較長手術時間[10]，Elzayat等[9]證實HoLEP的學習曲線約為50例，如果在一位有經驗的泌尿外科醫師指導下可縮短為27例。我們在用激光處理前列腺尖部時較慢，前列腺組織粉碎去除也無疑增加了手術時間。

表3 兩組患者術后1月IPSS評分及Qmax與術前比較結果

指標組別基礎術后d±sd配對t值P值IPSS/分HoLEP(n=45)21.51±4.072.96±2.1918.56±4.9924.9500.000TURP(n=51)19.94±3.862.96±2.2416.98±4.5026.9680.000Qmax/(mL/s)HoLEP(n=45)8.51±2.7719.60±2.5011.09±3.0824.1440.000TURP(n=51)8.51±2.8518.47±3.249.96±4.3016.5530.000

盡管手術時間較長，但HoLEP并沒有帶來更多的出血。HoLEP組的失血量明顯低于TURP組(9.8 g/Lvs. 13.2 g/L,P<0.05)與CHEN等[11]研究結果相符，本研究中HoLEP組出現1例輸血患者，考慮為組織粉碎時膀胱黏膜損傷出血所致，并非前列腺手術創面出血。HoLEP手術方式是激光沿前列腺外科包膜走行，血管基本只開放1次，且可以預先激光封閉血管以減少出血，而電切時血管會開放多次[12]。

分析圍手術期并發癥時，HoLEP組存在較高的膀胱損傷并發癥(3例)，其中1例因膀胱損傷并輸血，Placer等[13]報道膀胱損傷發生率為4%，Montors等[3]為18%，Elzayat等[9]報道低于1%(1/118)，這些顯著差異存在的原因是到目前為止并無統一規范的標準去衡量該并發癥，很多研究者僅報道臨床相關的并發癥，本研究中的膀胱損傷均發生于組織粉碎時，其過程并不影響手術本身，并未延長患者術后引流時間及住院時間。

兩組患者術后引流時間(3.2 dvs. 5.8 d,P<0.05)及住院時間(4.2 dvs. 6.5 d,P<0.05)存在顯著統計學差異，Kuntz等[14]比較了HoLEP和開放前列腺剜除術，HoLEP具有更低的并發癥發生率(15%vs. 26.7%)，更短的引流時間(30 hvs. 194 h)和住院時間(70 hvs. 250 h)，但近期及遠期再干預的發生率是類似的，本研究中兩組的術后引流時間及住院時間存在明顯差異，與之前的文獻報道結果相符，但HoLEP手術術后尿管引流時間仍較長，原因可能與我們HoLEP手術開展時間不長，處于經驗的積累和總結階段有關，目前我科HoLEP手術對于較小的前列腺增生予兩天拔除引流管，效果良好；但對于較大前列腺拔管時間會延長1～2天，主要考慮手術操作時間較長，尿道水腫尚未完全消退，過早拔除會出現尿潴留現象，但具體前列腺大小與拔管時間的相關性尚無確切數據及文獻報道。

兩組患者術后均出現短期尿失禁，其中HoLEP組5例，TURP組3例，HoLEP組5例均為術后一過性尿失禁，都在1周內恢復，劉齊貴等[15]報道分析了3162例HoLEP手術患者，尿失禁發生率為0.35%，通過膀胱訓練和尿道外括約肌鍛煉，短期內康復，與本研究結果一致，Elmansy等[16]也報道了相似的結果；TURP組2例1周內恢復，1例3周后恢復，因兩組術后尿失禁短期內均恢復良好，例數較少，兩組無明顯統計學差異，有待增加樣本量進一步研究。

術后1月復查Qmax和IPSS，雖HoLEP組數值稍偏高，但兩組并無統計學差異，Chen等[10]報道280例患者行HoLEP或TURP，隨機分為兩組，術后兩年的Qmax及IPSS評分相類似，但HoLEP術后留置尿管及住院時間短，出血量更低。激光剜除術并不干擾術后病理結果，Placer等[13]報道前列腺增生術后偶發癌發生率為4.8%，本研究中HoLEP組存在1例術后證實為腺癌，并后再次行根治手術，其他的報道也證實了類似的情況[3,13]。

HoLEP目前作為可替代TURP及開放前列腺剜除術的治療方式，被國際泌尿外科醫師廣為接受[10]，很多臨床試驗也證實HoLEP的可行性、安全性、有效性和經濟性[13]，近期的Meta分析報道也強調了HoLEP有可能成為未來治療良性前列腺增生的趨勢[17]，在本研究中我們也得到了同樣的結果，無論從評價臨床癥狀的IPSS評分還是評價最終目標的最大尿流率而言，所有HoLEP手術患者均獲得了良好的臨床療效，雖然數據分析結果和TURP類似，但因其更低的出血量和更短的引流及住院時間而更受歡迎。

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Comparison of the clinical efficacies in treating benign prostatic hyperplasia by Holmiumlaser enucleation versus transurethral resection

ZHANG Zhenxing, DONG Changbin, JIANG Shuchuan, HAN Jie, HUANG Houbao, ZHUO Dong, HUANG Qunlian, AO Ping

Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective： To compared the clinical efficacies in treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH)by Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) versus transurethral resection of the prostate (TURP).Methods:102 patients with BPH and surgical indications were initially selected from the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College between February 2015 and April 2016. Ninety-six cases eligible to criteria by final follow-up were included in this study. All patients underwent either HoLEP or TURP by the same urologist. The data evaluated in this study consisted of preoperative information, including patient's age, International Prostate Symptom Score(IPSS), maximum urinary flow rate(Qmax), prostate size, residual urine volume, hemoglobin(Hb) and serum PSA levels; intraoperative data, including operative time, time for crushing the prostatic tissues and complications associated with the bladder mucosa; and postoperative records, including levels of hemoglobin and serum sodium measured in the first postoperative day, time of postoperative maintenance of catheter drainage and hospital stay as well as Qmaxone month following operation and IPSS scores.Results:Forty-five patients underwent HoLEP, and 51 TURP. Preoperative Qmaxwas 8.5mL/s for both groups of patients, and IPSS scores were 21 points versus 22 points. Average operative time was 88 minvs. 67 min(P<0.05). Hb was decreased from preoperative 9.8 g/L to postoperative 13.2 g/L(P<0.05). Postoperative hospital stay and Qmaxone month after operation were 4.2 dvs. 6.5d and 19.5 mL/svs. 18.5 mL/s, respectively, for the two groups (P=0.378), and IPSS scoring was decreased to 3 points.Conclusion:HoLEP and TURP are both safe and effective approaches to BPH, yet HoLEP has lower blood loss and shorter hospital stay, suggesting that it will be the first option for benign prostate hyperplasia.

prostate; Holmium laser; enucleation; prostatic hyperplasia

1002-0217(2016)06-0551-04

2016-06-27

張振興(1984-)，男，主治醫師，博士，(電話)15395353353，(電子信箱)zzxmnwk@163.com; 董昌斌，男，主任醫師，(電子信箱)dcb7225@163.com，通信作者.

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