最大尿流率變化值在判斷術后尿道狹窄中的應用價值

王周 任黎剛 謝波 程一寧 張心男 撒應龍 徐月敏

最大尿流率變化值在判斷術后尿道狹窄中的應用價值

王周 任黎剛 謝波 程一寧 張心男 撒應龍 徐月敏

尿流率檢測是泌尿外科常用的檢查方法[1]，通常用于良性前列腺增生癥（BPH）的檢測，以提供患者排尿方面的客觀數據[2]。此外，尿流率檢測也是評估男性尿道狹窄疾病的常用方法[3]。長期以來，臨床上一直將膀胱、尿道造影視為尿道狹窄診斷的金標準[4]；但是這項檢查操作復雜、對患者有創傷、對醫務工作者有輻射損害、部分患者對碘劑過敏等，越來越限制了其在臨床的推廣[5]。最近一項系統文獻復習表明，尿流率檢測是判斷尿道狹窄的最常用方法[6]。尿流率檢測項目包括尿流曲線圖、最大尿流率、平均尿流率、排尿量、排尿時間和達到最大尿流率的時間等指標[1]，其中尿流曲線圖、最大尿流率和排尿量被認為是最有價值的觀察指標[7]。但在實際尿流率檢測中，Erickson等[3]發現單獨靜態尿流率檢測值往往不能真實反映尿道狹窄的發生情況。故筆者對尿道修復手術后尿道狹窄患者進行常規尿道造影和尿流率檢測，分析最大尿流率變化值在判斷術后尿道狹窄中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江省立同德醫院、上海市第六人民醫院泌尿外科2011年3月至2014年11月行尿道成形術的93例患者手術資料。納入標準：手術前后均進行尿流率檢測，尿流總量≥150ml，術前經尿動力檢測均排除神經源膀胱引起的排尿困難。年齡13～68（14.3±43.7）歲；尿道狹窄長度0.8～6.6（2.5±3.4）cm，術前最大尿流率0～13.7（11.2±0.8）ml/s，術前尿容量0～368（342.4±18.0）ml，術前排尿時間12～67（35±16）s。術后隨訪時間6～38（16.0±3.9）個月。修復尿道位置：后尿道57例，陰莖段和球部尿道33例，兩者都有3例。修復手術類型：尿道端端吻合術66例，口腔黏膜替代24例，結腸黏膜替代3例。術前最大尿流率、尿容量及排尿時間均未因尿道狹窄長度、患者年齡或狹窄位置變化而改變（P＜0.05）。

1.2 方法 術前常規行尿流率檢測及尿道造影，見圖1a-b，且所有患者術前均經歷過尿道修復手術[8-9]；術后留置導尿管4周后拔除，行術后尿道造影；3個月后定期隨訪，復查尿流率，順行及逆行膀胱尿道造影，見圖1c-d；半年后再次隨訪，僅檢測尿流率，除非患者表現出排尿困難癥狀或尿流率檢測提示梗阻，則再次行尿道造影。術前尿流率檢查在經培訓的護士指導下進行，測試前要求患者屏住尿液，以達到最大尿量，提高本研究的準確性。通過尿流率檢測獲得尿量、最大尿流率和平均尿流率，且記錄到一條隨時間推移的尿流曲線，其中尿量、最大尿流率和尿流形狀均記錄在內。

圖1 術前尿道造影與尿流率圖像（a-b：手術前，c-d：手術后）

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料（最大尿流率、尿容量、排尿時間、尿道狹窄長度等）均符合正態分布，均用表示，手術前后比較采用配對t檢驗；并使用ROC曲線分析判別方法的準確性。

2 結果

2.1 尿道修復手術前后尿流率參數比較 尿道吻合術成功65例，膀胱順行及逆行造影檢查均未發現狹窄復發依據。術后最大尿流率由（11.2±0.8）ml/s明顯提高到（22.6±1.3）ml/s（P＜0.01），尿量容積亦由（342.4±18.0）ml提高到（363.9±16.3）ml（P＜0.05），排尿時間由（35±16）s縮短至（23±9）s（P＜0.01）。尿道造影檢查發現術后再狹窄28例，最大尿流率[（11.2±0.8）、（10.6±7.2）ml/s]、尿量容積[（342.4±18.0）、（350.3±56.3）ml]手術前后比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后排尿時間由（35±16）s縮短至（29±22）s，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 尿道修復手術前后最大尿流率變化值比較 尿道吻合術成功患者的最大尿流率變化值（手術前后最大尿流率差值）為（19.2±11.7）ml/s，明顯高于不成功患者的（2.7±8.4）ml/s，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 最大尿流率變化值截點值擬合的ROC曲線 當最大尿流率變化值=10ml/s時，特異度與靈敏度之和最大，此時最大尿流率變化值的對于尿道狹窄判別的準確性最強，靈敏度為92%，特異度為78%。AUC為0.922 25，與尿道順行及逆行造影黃金標準比較，診斷符合率＞90%。

圖2 根據最大尿流率變化值截點值擬合的ROC曲線

3 討論

尿流率檢測主要包括3個主要客觀數據，即最大尿流率值、平均尿流率和總尿量[7]。目前就最大尿流率中能否診斷BPH真性梗阻已引起社會質疑，相關研究表明最大尿流率用于預測梗阻發生的靈敏度和特異度分別只有40%～60%和50%～90%[10]。外傷導致的尿道狹窄是一種常見疾病，常常需要治療與術后隨訪觀察[11-12]。尿流率檢測一直被視為術后尿道狹窄最有價值的檢查方式，然而國外Erickson等[3]研究發現，單一的尿流率數值不能可靠地評估尿道狹窄的發生，往往需要結合患者的臨床癥狀及體征。

國外文獻建議將最大尿流率＜15ml/s作為篩查尿道狹窄的參考值[13]，但實際中卻存在大量尿道狹窄研究對象缺失的現象，如1例伴有BPH和尿道狹窄的患者通過尿道順行及逆行造影證實尿道修復手術成功，但最大尿流率可能只有13ml/s。當單獨使用這組數據時，可能考慮是尿路梗阻的尿流率值；與術前最大尿流率2ml/s比較，出現最大尿流率變化值11ml/s，提示排尿明顯改善且可能是一次成功的手術。另一方面，1例尿道狹窄、膀胱正常健康且無BPH的年輕患者，術前最大尿流率可能18ml/s，行尿道修復手術后可能提高到20ml/s；單獨考慮這組數據，可能認為是一次成功的尿道修復手術。然而最大尿流率變化值只有2ml/s，這個手術效果可能會被質疑。上述案例提示了在一個大樣本里，靜態的最大尿流率在設置尿道梗阻臨界值時的局限性。Kelly等[7]發現尿流曲線、排尿總量等其他客觀指標在預測尿道狹窄復發時均不如最大尿流率，筆者進一步研究發現影響靜態尿流率參數的因素包括膀胱內在的收縮性、患者年齡和BPH梗阻程度等。

通過隨訪研究，筆者認為判斷尿道修復手術成功與否的觀察指標是最大尿流率變化值，而不是僅僅依靠靜態的最大尿流率值比較[14]。本研究結果顯示最大尿流率變化值＞10ml/s時，尿流曲線明顯提高，患者排尿困難癥狀明顯改善；與尿道順行及逆行造影黃金標準比較，診斷符合率＞90%；以上提示最大尿流率變化值可作為尿道修復手術成功與否的參考值。臨床實踐中筆者發現狹窄復發的患者行尿道造影提示梗阻，但最大尿流率并無明顯變化，這種吻合提示最大尿流率變化值可能是一種可行、無侵入性的診斷方法，可用于判斷尿道修復手術成功與否。因此，長期隨訪檢測尿流率是一種適用于尿道狹窄篩查的無創性方法[15]；與靜態的最大尿流率比較，最大尿流率變化值更能反映尿道狹窄患者排尿通暢情況，判別尿道狹窄情況等。

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2016-05-21）

（本文編輯：陳丹）

310012 杭州，浙江省立同德醫院泌尿外科（王周、任黎剛、謝波、程一寧、張心男）；上海市第六人民醫院泌尿外科（撒應龍、徐月敏）

撒應龍，E-mail：sayinglong331@sina.com