兒童心臟輕度雜音與瓣膜反流的臨床觀察

夏 琨，孫東明，劉 玲，王瑞耕

(湖北省武漢市兒童醫院心血管內科 430016)

?

兒童心臟輕度雜音與瓣膜反流的臨床觀察

夏 琨，孫東明，劉 玲，王瑞耕△

(湖北省武漢市兒童醫院心血管內科 430016)

目的 探討兒童心臟輕度雜音與心臟瓣膜反流的相關性。方法 選取2013年5月至2015年1月在該院非心臟疾病診療或常規體檢時，聽診有心臟雜音的兒童274例，行心臟彩超、心肌酶等檢查明確心臟雜音產生的原因。結果 274例心臟雜音患兒中確診為生理性雜音168例，占61.31%(168/274)，先天性心臟病36例，占13.14%，繼發性心臟病70例，占25.55%。生理性雜音原因中包括瓣膜反流、左室假腱索等情況，其中,瓣膜反流101例，占生理性雜音的60.12%(101/168)，占整個心臟雜音的36.86%(101/274)；3～6歲心臟雜音組中瓣膜反流例數為35例,占76.09%,明顯高于其他組(P<0.05)；2～<3歲心臟雜音組中瓣膜反流率為38.55%，高于小于1歲組的20.59%，差異有統計學意義(P<0.05)；其中，心臟雜音分級為Ⅰ級的患兒中，為瓣膜反流的占53.13%，Ⅱ級為29.89%，Ⅲ級為11.86%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 兒童心臟聽診雜音與瓣膜反流之間存在一定的關系，通過心臟雜音可初步判斷兒童器質性心臟病發生情況。

心臟雜音；瓣膜反流；心臟彩超；臨床觀察

隨著彩色多普勒超聲心動圖檢查在臨床上的應用[1-3]，健康兒童伴有心臟瓣膜反流的情況逐漸被發現[4]。瓣膜反流可分為生理性反流和病理性反流。研究顯示，健康兒童瓣膜反流以三尖瓣反流為主，其次為肺動脈瓣反流，二尖瓣與主動脈瓣反流較少[5-7]。長期瓣膜反流可對兒童心臟結構、功能及血流動力學造成影響。而心臟彩超費用較貴，不宜開展臨床普查工作，目前對兒童心臟病進行普查的主要途徑仍是心臟聽診，通過聽診兒童心臟雜音情況及時發現病例，使患兒得到及早治療。本文通過分析274例聽診有心臟雜音的兒童的心臟彩超情況，旨在探究健康兒童心臟輕度雜音與心臟瓣膜反流的相關性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年1月在本院非心臟疾病診療或常規體檢時，聽診有心臟雜音的兒童，納入標準：(1)患兒平時生活及活動不受限；(2)生長發育正常，無心功能不全癥狀；(3)患兒年齡應小于或等于6歲，心臟雜音在Ⅲ級以內；(3)患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：有心臟病史；生長發育異常者；依從性差，不能配合檢查者。本次檢查共納入274例，其中，男161例，女113例，年齡7d至6歲，平均(3.27±1.24)歲，其中，小于1歲組患兒68例，1～<2歲組77例，2～<3歲組83例，3～6歲組46例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有研究對象均采用德國西門子ACUSON Antares彩色多普勒超聲儀進行檢查，探頭頻率選擇原則為年齡越小，頻率越高。檢查時盡量使兒童處于安靜狀態。切面選擇心尖四腔、大動脈短軸、胸骨旁長軸以及劍突下切面。根據二維圖像及彩色血流和頻譜的改變進行綜合分析。所有檢查均由專業的影像學醫師操作。

1.2.2 心臟雜音分級 收縮期心臟雜音及舒張期心臟雜音按同樣方法分為6級[8]。其中，Ⅰ級雜音：極輕度雜音，微弱，所占時間短，仔細聽診才能聽到；Ⅱ級雜音：輕度雜音，將聽診器置于胸壁即可聽到；Ⅲ級雜音：中度雜音，為較明顯的雜音，呈中等響度。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料以率表示，比較使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 心臟雜音診斷結果 274例心臟雜音患兒中確診為生理性雜音168例，占61.31%(168/274)；先天性心臟病36例，占13.14%(36/274)，其中單純室間隔缺損(VSD)12例,單純房間隔缺損(ASD)15例,房室間隔缺損(AVSD)5例,動脈導管未閉(PDA)4例；繼發性心臟病70例，占25.55%，其中感染性心肌損害32例，心肌炎18例，感染性心內膜炎12例，貧血性心臟病8例；生理性雜音原因中包括瓣膜反流、左室假腱索等情況，其中瓣膜反流101例，占生理性雜音的60.12%(101/168)，占整個心臟雜音的36.86%(101/274)。

2.2 瓣膜反流年齡分布 3～6歲心臟雜音組中瓣膜反流例數為35例,占76.09%,明顯高于其他組,差異有統計學意義(P<0.05)；2～<3歲心臟雜音組中瓣膜反流率為38.55%，高于小于1歲組的20.59%，差異有統計學意義(χ2=24.172，P<0.05)，見表1。<1歲組中先天性心臟病30例，其中，VSD 10例，ASD 12例，AVSD 4例，PDA 4例，繼發性心臟病14例(感染性心肌損害7例，心肌炎7例)；1～<2歲組先天性心臟病6例，其中，VSD 2例，ASD 3例，AVSD 1例，繼發性心臟病24例(感染性心肌損害13例，心肌炎5例，感染性心內膜炎6例)；2～<3歲組繼發性心臟病19例(感染性心肌損害8例，心肌炎4例，感染性心內膜炎4例，貧血性心臟病3例)；3～6歲組繼發性心臟病13例(感染性心肌損害4例，心肌炎2例，感染性心內膜炎2例，貧血性心臟病5例)。

表1 瓣膜反流年齡分布(n)

表2 心臟雜音分級與瓣膜反流關系(n)

2.3 心臟雜音分級與瓣膜反流關系 心臟雜音分級為Ⅲ級的患兒檢查出為瓣膜反流的比率為11.86%，明顯低于Ⅰ級和Ⅱ級患兒(P<0.05)；Ⅰ級患兒為瓣膜反流的占53.13%，明顯高于Ⅱ級患兒的29.89%，差異有統計學意義(χ2=32.207，P<0.05)，見表2。

3 討 論

心臟雜音是指在心動周期中出現的不正常的心音信號[9]。它產生的機制主要是由于血流速度增快、血液黏稠度降低、瓣膜狹窄或關閉不全導致心臟納血與排血之間不配合、血管管腔狹窄并形成狹窄后擴張導致血管成異常角度走向、心室收縮速度增加使血液經相對狹窄的室道流出導致乳頭肌振動、心肌收縮力增強且排血速率加快使得膜部室間隔膨出導致右室流出道狹窄等因素導致血液流動時產生渦流，從而產生心臟雜音。根據在心動周期中發生的不同時刻，可將心臟雜音分為收縮期雜音、舒張期雜音一級連續性雜音[10]。心臟雜音是心臟瓣膜疾病與心臟畸形的重要體征和診斷依據[11]。但是心臟雜音的產生除了與心臟結構改變有關以外，還可能與血流速度、血液黏稠度、異常血流通道，以及心臟內漂浮物等因素有關，因而心臟雜音可分為生理性心臟雜音與病理性心臟雜音[12]。

研究顯示多數健康兒童心臟聽診時可發現心臟雜音，其中約半數為生理性雜音。健康兒童生理性心臟雜音的特征主要為性質柔和、不穩定且不傳導，運動、仰臥位、情緒激動，以及發熱時心臟雜音可增強，安靜及直立位時心臟雜音可減弱[13]。一般認為Ⅱ級以下及部分Ⅲ級雜音為生理性雜音[14]。臨床檢查時應注意分辨生理性雜音與病理性雜音的區別，提高兒童器質性心臟雜音的檢出率，為兒童心臟病的早期診斷提供依據。

關于健康兒童伴有心臟雜音中器質性心臟病的檢出率尚無統一報道，由于樣本量大小、研究對象年齡，以及地區不同等因素均可導致檢出率的不同[15]。本研究結果顯示38.69%伴有心臟雜音的兒童可檢出器質性心臟病，應受到臨床重視。對于聽診有心臟雜音的兒童應盡可能作心臟彩超檢查，以免漏診先天性心臟病、風濕性心臟病以及心肌病等兒童器質性心臟病。彩色多普勒超聲心動圖是一種無創的檢查手段，不僅能夠清晰顯示心臟結構、心臟大血管位置及走向，還能了解心臟瓣膜與心肌的功能狀況，成為診斷兒童心臟病的重要輔助檢查方法。

本研究結果顯示，健康兒童心臟聽診輕度雜音與瓣膜反流尤其是三尖瓣反流高度相關，且兒童心臟瓣膜反流的發生率與年齡有關。本研究結果顯示輕度瓣膜反流主要為生理性的，多與瓣膜關閉不全、瓣環較大、瓣膜位置不正等因素有關，中度以上瓣膜反流則為器質性心臟病的可能性較大，建議進行心臟彩超檢查，以免漏診。另外，心臟雜音分級對于器質性心臟病的診斷也有一定的提示作用。本研究結果顯示，心臟雜音分級提示心音增強則為器質性心臟病的可能性較大，而雜音為Ⅱ級以下的則多為生理性瓣膜反流情況。

[1]鄭遠琴,姜川,匡能瓊,等.超聲心動圖在胎兒先天性心臟畸形中的診斷價值[J].重慶醫學,2012,41(8):803-805.

[2]任苓,葉軍,陳衛華,等.聯合DTI技術與Tei指數評價高血壓心臟病心功能的研究[J].重慶醫學,2012,41(32):3425-3428.

[3]馮桂妍,郭俊俊.彩色多普勒超聲心動圖對胎兒先天性心臟畸形的診斷價值[J].醫學信息,2013(20):219-219.

[4]胡艷麗，張方方.183例心臟雜音兒童彩超檢查結果分析[J].河南預防醫學雜志，2013,24(1)：50.

[5]柴建農,楊磊.兒童無癥狀心臟雜音與器質性心臟病的關系探討[J].交通醫學，2013,27(2)：194-197.

[6]仉曉紅,宮玉玲,王海燕,等.心內結構無異常胎兒的心臟瓣膜返流超聲檢查分析[J].中國醫療設備,2012,27(2):147-149,113.

[7]朱小虎,游嵐嵐,黃楊,等.胎兒心臟瓣膜返流的回顧性分析[J].四川醫學,2013,34(10):1577-1578.

[8]楊啟明，邵芳蓮.社區兒童保健體檢272例心臟雜音結果分析[J].心臟雜志，2014,26(3)：317-319，326.

[9]李鳳香，鄒明暉，崔虎軍.左冠狀動脈異常起源于右肺動脈合并部分性肺靜脈異位引流1例[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30(10)：597.

[10]郭興明,胡童宜,湯麗平,等.心臟雜音提取和分類識別研究[J].計算機工程與應用,2012,48(15):149-152,167.

[11]田淑新，張遠枝.新生兒先天性心臟病篩查與管理模式的研究[J].中國婦幼保健，2014，29(7)：998-1000.

[12]沈曉明，王衛平，常立文，等，兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2012:286-287.

[13]Kathryn V,Roberts Alex DH,Brown Graeme P,et al.Utility of auscultatory screening for detecting rheumatic heart disease in high-risk children in Australia′s Northern Territory[J].Med J Aus,2013,199(3):196-199.

[14]丁娟娟，欒江威，王旭，等.肉眼血尿，心臟雜音，贅生物[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(17)：1352-1355.

[15]王勤，袁越.兒童肥厚型心肌病臨床分析[J].中國小兒急救醫學，2014，21(3)：140-142.

Children′s cardiac light murmur and valvular regurgitation clinical observation

Xia Kun,Sun Dongming,Liu Ling,Wang Ruigeng△

(Department of Vasculocardiology,Wuhan Children′s Hospital,Wuhan,Hubei 430016,China)

Objective To investigate correlation of children′s cardiac light murmur and valvular regurgitation.Methods From May 2013to January 2015in our hospital non cardiac disease treatment or routine examination,274cases children with heart auscultation murmur,underwent echocardiography,myocardial enzyme test to confirm the production reason of cardiac murmurs.Results A total of 274cases children with heart murmur for physiologic murmur in 168cases,accounted for 61.31% (168/274),congenital heart disease 36cases,accounted for 13.14%,secondary heart disease 70cases,accounted for 25.55%.physiological murmur reason includes valve regurgitation,left ventricular false tendons and other,valvular regurgitation 101cases,accounted for physiologic murmur 60.12% (101/168),accounted for the entire heart murmur 36.86% (101/274);3-6years old heart murmur group valvular regurgitation 35cases,accounted for 76.09%,significantly higher than other groups(P<0.05);2-<3years old heart murmur group valve regurgitation rate was 38.55%,higher than that of <1age groups 20.59%,the difference was statistically significant (P<0.05);the heart murmur classification for Ⅰ level group,valvular regurgitation accounted for 53.13%,grade Ⅱ group was 29.89%,Ⅲ group was 11.86%,there was statistically significant between three groups(P<0.05).Conclusion There is a certain relationship between the children cardiac auscultation murmur and valvular regurgitation,through heart murmur preliminary judgment children organic heart disease incidence.

heart murmur；valvular regurgitation；echocardiography；clinical observation

夏琨(1977-)，主治醫師，本科，主要從事兒童心血管疾病研究?！?/p>

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.018

R725.4

A

1671-8348(2016)29-4086-02

2016-02-18

2016-04-06)