無肌病性皮肌炎合并縱隔氣腫1例并文獻分析

朱俊嶺 周建堯 侯韜 趙建治 韓曉偉 王國芳 孫維棟

無肌病性皮肌炎合并縱隔氣腫1例并文獻分析

朱俊嶺 周建堯 侯韜 趙建治 韓曉偉 王國芳 孫維棟

無肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）是一組高度異質性自身免疫性疾病，是皮肌炎（dermatomyositis,DM）的一個亞型；流行病學調查提示ADM發病率占DM的20%[1]?？v隔氣腫是DM的罕見并發癥，在ADM中更為少見。ADM合并縱隔氣腫國內尚未見文獻報道，筆者臨床工作中曾遇到1例，現結合文獻總結分析如下。

1 病例介紹

患者女性，59歲。因“反復顏面部、指端皮疹22個月，再發1個月”于2014年8月5日入院?；颊?2個月前無明顯誘因下出現顏面部皮疹，累及眶周、兩頰部以及枕后部，并伴咳嗽及活動后氣促，后出現雙手、雙足底結節樣丘疹，伴雙手遇冷皮膚變白、變紫以及指端潰瘍，伴乏力，無發熱，無關節腫痛及近端肌肉無力，在外院診斷“ADM、肺間質病變、肺動脈高壓”，予潑尼松、羥氯喹、白芍總苷調節免疫功能及對癥支持治療，好轉出院。目前服用“甲潑尼龍片4mg口服1次/d，羥氯喹0.2g口服2次/d”等治療?；颊呷朐呵?個月日曬后出現顏面部、發際、枕部皮疹，稍有疼痛，無瘙癢，無關節腫痛，無肌肉酸痛，無明顯胸悶氣促；因癥狀持續不退而來我院門診就診，擬“ADM、肺間質病變、肺動脈高壓”收入院。既往史：患者平素體健，否認外地久居史。入院查體：體溫：37.7℃，脈搏：96次/min，呼吸：19次/min，血壓：84/ 61mmHg；神志清，精神一般，顏面部、發際及枕部可見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，胸骨無壓痛，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，心律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝、脾肋下未及腫大，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，神經系統查體病理征陰性。眼瞼、眶周和發際水腫性紅色皮疹，雙手指間關節皮膚結節性紅斑，四肢近端肌肉壓痛,肌力Ⅴ級。輔助檢查：血常規示WBC 4.4×109/L，淋巴細胞0.90×109/L，Hb 112.0g/L，RBC 3.45×1012/L，PLT 117× 109/L。生化示AST 46U/L，r-谷氨轉肽酶（GGT）55U/L，LDH 281U/L，免疫球蛋白IgG 16.2g/L，IgM 1.51g/L，補體C3 1.77g/L。肌電圖、肌酶正常。自身抗體均陰性。促甲狀腺激素（TSH）4.88μU/ml。鐵蛋白1 254ng/ml，CA15-3 62U/L。過敏原示總IgE＞200U/ml；痰培養白假絲酵母菌（+），涂片G+球菌少量。心電圖：正常心電圖。骨密度：骨含量減少。診療經過：患者入院4h后突發呼吸短促，雙側面部水腫伴聲音嘶啞，無明顯胸痛，右側頸部可及皮下氣腫伴捻發音，急查胸部CT示，兩肺間質性病變并感染；局部胸膜增厚；頸部及縱隔內廣泛積氣。結合患者病史體征及輔助檢查，診斷考慮：（1）ADM，肺間質病變，繼發性肺動脈高壓，血栓閉塞性血管炎；（2）肺部感染；（3）縱隔氣腫（伴頸部皮下氣腫）；（4）肝功能異常。治療予燈盞花素聯合前列地爾改善循環、哌拉西林舒巴坦針4.5g靜脈滴注2次/d抗炎，繼續甲潑尼龍聯合羥氯喹、白芍總苷調節免疫功能以及護肝、護胃、補鈣、化痰等對癥支持治療。同時請胸外科會診，會診考慮縱隔及頸部皮下氣腫，建議血氧飽和度監護、吸氧，擇日復查胸部CT，并及時與胸外科聯系。2014年8月8日復查胸部CT：（1）兩肺間質性病變并感染，局部胸膜增厚；（2）頸部及縱隔內廣泛積氣，較前明顯減少。治療2周后患者病情好轉出院。出院后繼續潑尼松、羥氯喹、白芍總苷調節免疫功能治療，并監測胸部CT縱隔氣腫變化（見圖1），2015年2月2日胸部CT復查示縱隔氣腫完全緩解，治療時間近6個月。隨訪至今患者仍存活。

2 討論

筆者以ADM和pneumomediastinum為主題詞檢索英文醫學文獻數據庫PubMed，以相同的主題詞檢索中國醫院知識庫（China Hospital Knowledge Database，CHKD）至本文撰寫時為止，國內外DM合并縱隔氣腫的報道共69例，其中國內文獻31例，國外文獻38例。ADM合并縱隔氣腫國內尚未見文獻報道，國外文獻明確報道共3例[2-4]。結合本例，筆者就這4例患者資料進行綜合分析。其中男1例，女3例，年齡34～59歲，平均47.5歲；病程1.3～2年，平均1.65年。4例患者均伴有皮膚血管炎及肺間質病變，1例伴有腫瘤，1例伴有肺部感染；且全部病例合并縱隔氣腫前均有激素及免疫抑制劑用藥史。手術治療2例，包括胸外科手術及排氣減壓術，保守治療2例，治療時間1周～6個月，所有患者均存活。

圖1 患者胸部C T檢查縱隔氣腫變化圖

ADM在臨床上具有特征性皮肌炎皮疹，不具有近端肌無力，患者血清肌酶譜、肌電圖、肌活檢正常。同時，ADM較多伴發致命性肺間質病變和惡性疾病，尤其是合并急性進展性致命性肺間質病變及內臟性腫瘤時，患者預后較差，存在顯著臨床風險[1]。肺部受累是DM和ADM的常見并發癥，雖然其具體發病率尚不清楚，但約50%患者確診時出現肺部臨床表現[5]。肺部受累包括阻塞性支氣管炎、間質性肺炎以及彌漫性肺泡毀損，并最終可導致肺纖維化。急性或亞急性肺間質病變是ADM患者的重要死亡原因之一[6]，且在肺間質病變的基礎上可合并肺癌[7]。伴發于結締組織疾病的肺間質性病變的發生與原發病相關，同時也可能與一些免疫抑制劑的應用有關，比如糖皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等[8-9]。有研究表明，肺間質病變的存在與否和嚴重程度決定DM患者的預后[10-11]。因此，肺間質病變的防治在DM和ADM病程演變中具有重要的作用，一方面，早期治療肺間質病變對于預防肺纖維化是至關重要的；另一方面，建立肺間質病變治療目標可以提高患者生存率[12]。本文中列出的4例ADM合并縱隔氣腫患者，合并縱隔氣腫前均有肺間質病變病史，提示肺間質病變可能是合并縱隔氣腫發病的危險因素。且本例患者在縱隔氣腫發病前同時合并肺部感染，縱隔氣腫恢復時間長于未合并肺部感染的患者，提示肺部感染的存在可能是加重縱隔氣腫病情的因素之一。

縱隔氣腫是ADM的罕見并發癥，如果失治誤治，則可致命?？v隔氣腫的典型表現為突發胸痛或呼吸困難，有時伴有吞咽困難和聲音嘶啞[13]。本文中列出的4例患者均有面部、頸部腫脹不適，突發或進行性呼吸困難，咳嗽及聲音嘶啞等典型癥狀。Bradley[14]描述了首例成年DM合并縱隔氣腫患者，隨后已經有幾十例報道，包括DM合并縱隔氣腫患者和ADM合并縱隔氣腫患者。目前關于DM患者合并縱隔氣腫的發病機制尚無統一認識。一種假說認為，隨著肺間質纖維化的不斷進展，肺泡內壓不斷增高，從而引起肺泡破裂或胸膜下囊破裂產生縱隔氣腫[5]；另一種假說認為肺氣道破裂病變由潛在的肺血管炎導致[15]；還有假說認為在DM治療過程糖皮質激素的運用減弱了肺泡壁功能，從而誘發肺泡破裂導致縱隔氣腫[11]。結合文獻分析，4例患者均有皮膚血管炎的表現及前期糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療史，提示血管炎和糖皮質激素的使用是誘發合并縱隔氣腫的危險因素，這與上述假說一致。同時，ADM合并縱隔氣腫發病急，臨床上可見多種癥狀，如突發呼吸急促、咳嗽、聲音嘶啞、胸部不適、面部和頸部水腫，以及進行性呼吸困難等，需要引起臨床醫師的高度重視。對于ADM突發面部水腫和呼吸短促，在排除過敏反應，血管性水腫等前提下，臨床醫師應提高對縱隔氣腫的認識，準確診斷、及時治療有利于改善患者預后。

研究表明，縱隔氣腫是ADM繼發腫瘤的高危因素之一[4]。ADM患者惡性腫瘤發病率高[16]，其中以鼻咽癌和乳腺癌最多見，其次為淋巴瘤、白血病等，也有并發食管癌的報道[17]。文獻報道1例ADM伴發乳腺癌的患者，予化療、手術等治療，其合并縱隔氣腫恢復時間為3個月，比沒有合并腫瘤的患者（合并肺部感染病例除外）恢復時間明顯延遲，提示合并腫瘤可能延緩ADM合并縱隔氣腫的緩解時間。

ADM容易合并肺、肝、皮膚、縱隔、胸膜等多系統損害，在臨床上需系統檢查，才能避免誤診及誤治。臨床醫師尤其應該加強對ADM合并肺間質病變及縱隔氣腫的認識。肺間質病變、皮膚血管炎、激素治療史是ADM合并縱隔氣腫的高危因素，而感染、腫瘤的存在，有可能提高ADM合并縱隔氣腫的發病率并延緩縱隔氣腫的恢復時間。ADM合并肺間質病變及縱隔氣腫起病急、患者病死率高，更易合并惡性腫瘤，因此要注意血氧飽和度監測、吸氧，定期復查胸部CT，同時應定期篩查監測腫瘤指標。治療方面，糖皮質激素聯合免疫抑制劑的規范使用及鞏固治療，對于控制病情、預防肺纖維化和提高患者生存率具有重要意義。對于保守治療無效并進行性加重者，需及時行手術治療。

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2015-07-02）

（本文編輯：胥昀）

312030 紹興，中國醫科大學紹興醫院風濕科