12例復位過程中轉換為前半規管BPPV的后半規管BPPV病例分析

維古爾穆拉提·艾合坦木 李 芳 阿布來提·伊米提

烏魯木齊國際醫院耳鼻喉科，新疆烏魯木齊 830001

后半規管良性陣發性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）是常見的周圍性眩暈疾病，發病率占所有BPPV的70%～90%[1]。經手法復位或機器復位一般可以獲得較好治療效果，但也有部分患者因各種原因出現初次復位失敗的情況，其中包括耳石顆粒在復位過程中流入其他半規管而非橢圓囊，這種情況一般在復位后復查時可發現，但根據本研究，通過細致觀察復位過程中患者出現的眼震變化，可及時發現耳石轉換及轉換的位置，從而可以提高耳石復位的成功率和患者的滿意度。本研究將討論本院自2017年7月至2020年3月實施復位治療過程中耳石轉換為前半規管良性陣發性位置性眩暈（anterior canal benign paroxysmal positional vertigo，AC-BPPV） 的 12例PC-BPPV病例，并探討如何在復位操作過程中發現耳石已經發生了轉換及應對方法?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年7月至2020年3月在烏魯木齊國際醫院耳鼻喉科門診確診為PC-BPPV并進行耳石復位治療且治療過程中出現耳石轉換至前半規管的患者12例，男4例，女8例，年齡39～62歲；右側PC-BPPV 7例，左側PC-BPPV 5例。

1.2 診斷方法

根據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會的診斷和治療指南[2]（2017年）的診斷標準，對12例患者均進行Dix-hallpike試驗、滾轉試驗（roll test）確定受累半規管，排除多半規管BPPV。檢查過程均由視頻眼震圖（丹麥Otometrics公司）VNG平臺全程記錄眼震變化，在Dix-hallpike試驗出現扭轉上跳性眼震（垂直成分向上、眼球上極向下位耳）判斷為PC-BPPV。

1.3 方法

所有患者均給予耳石復位椅（國醫華科G-Force耳石復位系統）耳石復位治療，PC-BPPV采用Epley復位法，AC-BPPV首選Yacovino復位法、若復位失敗，則用李氏復位法或反Epley復位法。診斷和治療操作均由同一位醫師完成。

1.4 耳石轉換的判斷

1.4.1 復查 復位操作完成后使患者取端坐位休息20 min，休息后復查Dix-hallpike試驗和滾轉試驗，查看眼震變化，行Dix-hallpike試驗出現與復位前相同的眼震為復位失敗，出現帶扭轉成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉成分向患耳），判斷為耳石轉換至前半規管，若在任何試驗中出現水平眼震判斷為耳石轉換至外半規管。

1.4.2 復位操作過程中的觀察 實施Epley法復位時從第一個側懸頭位轉至對側懸頭位可繼續觀察到與初次檢查相同的眼震，繼續轉換至對側臥位，由于此時耳石顆粒繼續離開后半規管進入橢圓囊，應繼續出現與之前相同的扭轉上跳性眼震或不出現眼震，若出現與之前不一致的扭轉性眼震，則根據Ewald定律，分以下3種情況：①若在第三步出現短暫且較弱的扭轉方向相反的上跳性眼震，則提示耳石顆粒移動至前半規管；②若患者在最后一步坐起時出現了扭轉下跳性眼震（扭轉成分向健耳），提示耳石顆粒正在回流至起初的后半規管；③若患者在最后一步坐起時出現了扭轉下跳性眼震（扭轉成分向患耳），提示耳石顆粒已經在第三步移位至前半規管，目前正離開前半規管移動，此后又有3種可能性，a：操作完成后有可能繼續回流至前半規管，并留在前半規管；b：移動后又流入后半規管，導致復位失??；c：一定概率流入橢圓囊，成功復位。

2 結果

12例轉換至前半規管的BPPV患者的具體眼震特征及復位方法分別見表1～2。12例患者中有5例經2次復位成功，第二次均利用李氏復位法，另有2例李氏復位法失敗后第三次用Yacovino法復位成功，另有2例經上述三種復位方式均失敗，最終利用反式Epley方法復位后發現眼震消失。

表1 7例轉換至前半規管的右側PC-BPPV患者眼震特征及治療結果

3 討論

3.1 對AC-BPPV的認識

PC-BPPV發病率占所有BPPV的70%～90%。其次為外半規管BPPV（HC-BPPV），為10%～30%[3-4]，也有報道發生比例可達到40.5%[5]，而AC-BPPV在臨床上少見，文獻報道1%～2%[6]，ICVD版BPPV診斷標準在經典BPPV之外，還提出一些可能的還有些爭議的BPPV類型[7]，其中包括前半規管管石癥和后半規管頂石癥。本部門自2017—2021年僅發現14例AC-BPPV，其中有12例由PC-BPPV復位過程中轉變而來，2例為原發。前半規管管石癥的重要體征是經變位試驗誘發出下向稍帶旋轉的眼震。但診斷標準提到PC-BPPV治療后進行Dix-Hallpike試驗時也可觀察到一過性下向眼震，可能由于耳石移位進入前半規管或在治療過程中耳石未能完全離開后半規管，在Dix-Hallpike試驗時又落回到后半規管來，因此產生抑制性下向眼震。AC-BPPV少見，診斷時也應考慮對側PCBPPV近總腳端顆粒的存在，這種情形較為常見，如Vannucchi等[8]對45例符合AC-BPPV診斷中的6例做了詳細研究，經檢查排除中樞性病變后，經過多次采用不同復位方式復位及復查驗證，最后所有6例均在復查時變為對側PC-BPPV并按PC-BPPV復位后正常。Califono等[9]也報告了類似病例，眼震方向發生變化后，經按后半規管管石癥復位治療眼震消失。

表2 5例轉換至前半規管的左側PC-BPPV患者眼震特征及治療結果

3.2 耳石在半規管的移動及轉換現象

本研究觀察到復位中有時會發生耳石轉換，即耳石顆粒在復位中未回到橢圓囊而誤入其他半規管。一般在復查時可發現，但如果觀察仔細，有時在復位過程中即可知曉是否發生了耳石轉換。理論上耳石轉換可在任意兩個半規管中出現，有學者發現PCBPPV在復位過程中轉變為水平半規管BPPV的情況相對多見，后半規管轉變為前半規管較為少見[10]。

變位試驗時一側前半規管與另一側后半規管形成共軛半規管，當頭后懸時后半規管遠端的位置高于壺腹端，如果耳石位于后半規管遠端則會從遠端向壺腹端移動形成對側后半規管的抑制性反應，產生下旋性眼震，造成后半規管的所謂“背地性眼震”現象。有學者稱之為“假性前半規管管石癥”[11]。不過也有人認為這可能是耳石復位過程中造成了半規管轉換，耳石從前半規管易位進入了后半規管的遠端臂[12]。常見的后半規管管石癥大多數位于靠近壺腹端的管道，在靠近嵴頂處可能有一段與嵴頂平行但比嵴頂較低的管道，直立位時是底部，耳石容易在此停下來。而作Dix-Hallpike時頭后懸就把底部變高，耳石產生離壺腹運動。由于與嵴頂距離較近處于一個平面，嵴頂耳石對嵴頂產生的重力與管石癥一致。這個部位的耳石可能與頂石癥沒有多大區別，故而都產生上旋眼震，只有在遠端臂耳石時才會產生向壺腹流動，發生抑制性電反應，因此眼震強度弱、時間長。除此之外，有學者報道單側PC-BPPV行Dix-Hallpike試驗同樣可誘發雙側陽性，健側誘發眼震的類型與耳石在后半規管的初始位置和其在誘發試驗過程中流動方向有關[13]。

3.3 半規管轉換的應對

對于發生耳石轉換的病例，治療中可根據情況選擇不同復位方式，有學者認為Yacovino復位法對ACBPPV更為有效[14]，本研究中李氏復位效果更勝一籌，可能與選擇復位方法的順序有關，由于李氏復位法被認為是符合多種BPPV類型及患者年齡段的復位方法[15-16]，故本研究在復雜BPPV中首選李氏復位。

BPPV的復位治療過程看似簡單，但在臨床上典型的患者往往只占一部分，復位失敗的BPPV除了鑒別其他疾病外，需考慮諸多因素，如半規管的解剖變異、脫落耳石顆粒的性狀、位置。內淋巴液環境的改變，半規管內流體動力學性質的改變等等。本研究的啟發是在復位過程中通過高清晰度的視頻眼震圖平臺，加之密切觀察和分析復位中的眼震變化特點在某種程度上可及時發現耳石顆粒的轉換位置，為操作者提供更好的視野和思路，幫助操作者實時判斷是否需要再次復位，由此可提前告知患者存在復位失敗及轉換的可能性，可幫助醫患建立更好的溝通。對于發生耳石轉換導致復位失敗的患者，操作者可根據判斷的情況給予相應的復位的嘗試，可避免走彎路，減少無必要的操作。