醋酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的臨床研究

王 婷 畢偉紅

（綿陽市第三人民醫院腎病內科，四川 綿陽 621000）

醋酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的臨床研究

王 婷*畢偉紅

（綿陽市第三人民醫院腎病內科，四川 綿陽 621000）

目的研究醋酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效及安全性。方法采用隨機對照研究的方法，72例維持性血液透析高磷血癥患者分別進入試驗組（醋酸鈣，38例）和對照組（碳酸鈣，34例）。每天分別給予含有元素鈣1000 mg的醋酸鈣、碳酸鈣進行治療，療程10周。結果兩組的血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）在治療后均顯著下降（P＜0.05），血鈣水平略有上升（P＞0.05）；試驗組血磷下降更顯著（P＜0.05）。兩組患者不良反應發生率無明顯差異（P＞0.05），耐受性均較好。結論醋酸鈣用于治療維持性透析患者的高磷血癥安全有效。

血液透析；高磷血癥；醋酸鈣；甲狀旁腺激素

高磷血癥是慢性腎臟?。–KD）患者的常見并發癥，維持性血液透析（MHD）患者的發生率中約為80%。成人血磷水平＞1.45 mmol/L為高磷血癥[1]。高磷血癥可引起甲狀旁腺功能亢進、骨營養不良、誘發軟組織和血管鈣化，是MHD患者死亡及心血管疾病發生率增高的重要因素。高磷血癥的治療主要包括飲食限磷、透析治療、磷結合劑的應用及必要時甲狀旁腺的切除，其中主要措施是使用磷結合劑。含鋁磷結合劑由于其嚴重不良反應（如骨軟化病、腦病、貧血等）已不再作為常規藥物；非鈣非鋁磷結合劑（如司維拉姆、碳酸鑭）適用于伴有嚴重血管和（或）軟組織鈣化的MHD患者[2]，因費用昂貴，屬于治療的二線選擇[3]；含鈣磷結合劑（包括碳酸鈣、醋酸鈣）是CKD3～5期高磷血癥患者初始治療的首選[2]，醋酸鈣片具有磷結合力強（約為碳酸鈣的2倍）、不易引起血鈣升高的優勢[4]，目前已經成為一種新型的磷結合劑。本研究旨在評價醋酸鈣治療MHD高磷血癥患者的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 對象：本研究設計為前瞻性隨機對照的臨床試驗，以我院患有高磷血癥的MHD患者為研究對象。入選標準：①穩定血液透析3個月以上，入組前后透析方案不變[包括透析膜材料、透析時間≥8小時/周、透析液鈣濃度（1.50 mmol/L）、血液透析濾過（HDF）等]；②年齡25～70歲，性別不限；③透析前血磷水平1.92～2.75 mmol/L；④透析前校正的血清總鈣水平≤2.35 mmol/L；⑤透析前血全段甲狀旁腺激素（iPTH）≤1000 pg/mL；⑥自愿在試驗過程中保持飲食穩定。排除標準：①對鈣制劑過敏；②飲食依從性差；③合并嚴重心血管、肝臟和造血系統等嚴重原發疾病。

1.2 研究方案

1.2.1 服藥方法：試驗組患者隨餐吞服醋酸鈣（的靈?，667毫克/片），3次/天（分別為1片/早，3片/午，2片/晚）；對照組患者隨餐嚼服碳酸鈣（協達利?，500毫克/片），3次/天（分別為1片/早，2片/午，2片/晚）。禁用藥：觀察期間禁止使用所有其他磷結合劑及其他可影響磷吸收的藥物。

1.2.2 試驗過程：為期2周的藥物洗脫期結束后，符合入選標準的患者給予含鈣量1000 mg/d的醋酸鈣和碳酸鈣，進入為期10周治療期。治療期內，用藥劑量不做調整，但在受試者發生不良事件時允許研究者根據病情調整藥物治療方案。

1.3 觀察項目與評價指標

1.3.1 觀察項目：①一般資料：患者基本資料，如性別、年齡、體質量、病史、診斷、同期用藥等；②血磷、血鈣、血清全段甲狀旁腺激素；③其他空腹血生化指標：白蛋白、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、血糖、鈉、鉀、氯；④血液學檢測：白細胞、紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容和血小板。

1.3.2 療效評價：①治療期末的血磷的變化量；②治療期末血磷濃度控制在目標水平以下（≤1.78 mmol/L）的患者比例；③校正血鈣濃度及其變化情況；治療期末的血清iPTH水平。

1.3.3 安全性指標：不良事件發生率。

2 結 果

2.1 一般情況：本研究入組病例72例，試驗組38例，對照組34例，全部納入安全性分析集（SS）。SS集試驗組、對照組的平均年齡[（48.8±12.4）比（49.2±11.4）歲]、性別比例[男23例（60.5%）比21例（61.8%）]、身高[（166.9±7.9）比（167.4±7.6）cm]、體質量[（55.2±12.2）比（53.6±13.7）kg]、透析齡（[5.1±3.9）比（4.9± 4.2）年]、周透析時間（[9.5±0.8）比（9.8±1.0）h]之間的比較差異無統計學意義。所有入選患者均按時隨訪，無失訪患者，故所有患者的資料均被納入分析。

2.2 療效評價

2.2.1 血磷：①血磷的變化量：試驗組、對照組治療前血磷值分別為（2.29±0.20）mmol/L和（2.26±0.20）mmol/L，組間比較無統計學差異。治療后試驗組血磷下降（0.54±0.13）mmol/L，對照組下降了（0.35±0.10）mmol/L，組間比較有統計學差異（P＜0.05）。②治療期末血磷達標患者的比例：試驗組和對照組的比例分別為68.4%和38.2%。試驗組達標率高于對照組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 校正血鈣：治療期間，兩組校正血鈣水平均有上升。兩組校正血鈣上升值分別為0.11 mmol/L和0.10 mmol/L，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組校正血鈣均值處于正常范圍。兩組高鈣血癥發生率分別為10.5%和5.9%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.3 血iPTH水平：所有患者iPTH水平均升高，且≤1000 pg/mL。試驗組、對照組血iPTH治療前分別為（516.84±229.54）和（552.23 ±235.46）pg/mL，治療后分別為（347.90±194.78）和（390.96± 189.66）pg/mL。兩組血iPTH均有下降，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組間iPTH差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 安全性評價

2.3.1 生命體征：治療前后患者的生命體征指標、生化指標及血液指標在隨訪過程中無明顯變化（P＞0.05）。

2.3.2 不良反應及分析：一共有20例患者發生不良反應。試驗組9例，對照組11例。兩組的不良事件發生率分別為23.7%和32.4%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。不良反應主要表現為反酸、惡心嘔吐、便秘、皮疹、瘙癢、頭暈?；颊甙Y狀基本較輕，可以耐受。癥狀較重的患者的經過藥物對癥治療后癥狀緩解，均能完成治療。說明醋酸鈣的治療安全有效。

3 討 論

血磷濃度與飲食、年齡、性別有關，體內磷代謝的動態平衡主要由甲狀旁腺激素（PTH）、1，25（OH）2D3等來調節維持。

許多疾病可引起高磷血癥，最常見的原因是腎功能衰竭時磷排泄減少[5]?；颊叱霈F腎功能下降，血磷升高時，FGF-23通過NaPi-Ⅱa的內移和降解增加尿磷的排泄、減少磷重吸收，以調節磷代謝紊亂[6]。當腎單位繼續減少，PTH水平及相關因子的調節將無法維持腎臟正常排磷，導致磷在體內積蓄，出現高磷血癥。高磷血癥是增加CKD患者發病率、病死率和住院率，是生活質量降低及治療費用增加的獨立危險因素[7]，也與心血管疾病的發病率和全因病死率相關[8]。血磷每上升0.32 mmol/L相對死亡危險性增加6%[9]。因此控制高磷血癥是MHD患者的重要治療目標。

依據目前國內的報道[10]，我國MHD患者高磷血癥的控制相當不理想，半數以上患者血磷超標。盡管飲食調節及血液透析在一定程度上可以控制血磷升高，但絕大多數MHD患者需長期服用磷結合劑。傳統的磷結合劑主要有含鋁磷結合劑和含鈣磷結合劑。含鋁磷結合劑因不良反應大，僅用于短期治療和其他治療方法無效的患者[11]。

含鈣磷結合劑仍使用廣泛，但增加轉移性鈣化的風險，主要有碳酸鈣和醋酸鈣。碳酸鈣結合磷能力較差，結合1 mmoL磷需鈣2.02 mmoL，故欲將血磷控制在適當范圍內，需要較大劑量的碳酸鈣。通常每日用量1～10 g，口服后體內可吸收20.5%～30%，約1/3患者可發生高鈣血癥，會增加血管鈣化及心血管疾病的發生。醋酸鈣結合磷的能力高，結合1 mmoL磷需鈣0.73 mmoL，引發高鈣血癥的發生率低，是更有效的磷結合劑。

醋酸鈣現在是國內外治療高磷血癥的一線選擇。本研究結果表明，醋酸鈣能顯著降低患者血磷水平和血iPTH水平；其主要不良反應為輕中度胃腸道不適，減量或停藥后可自行恢復。上述結果與國外相關研究結果基本一致[4,12]。綜上，本研究結果表明，醋酸鈣治療MHD患者高磷血癥是安全及有效的。

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Clinical Study of Calcium Acetate on Hyperphosphatemia in Maintained Hemodialysis Patients

WANG Ting, BI Wei-hong

(Department of Nephrology, The Third Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China)

ObjectiveTo evaluate the eff i cacy and safety of calcium acetate in treating maintain hemodialysis(MHD) patients with hyperphosphatemia.MethodsSeventy-two maintain hemodialysis patients were randomized divided into two groups: 38 in treatment group(Calcium Acetate) and 34 in control group (Calcium Carbonate). The 72 MHD patients were given calcium acetate 1000 mg/d or calcium carbonate 1000 mg/d for 10-week treatment period.ResultsAfter curing, levels of serum phosphorus and intact parathyroid hormone (iPTH) were significantly decreased (P＜0.05). Serum calcium level increased slightly in both groups (P＞0.05). treatment group had a signif i cant advantage in the change of serum phosphorus content (P＜0.05). Two groups had no signif i cant differences in the incidence of adverse events (P＞0.05).ConclusionCalcium acetate is safe and effective in the treatment of MHD patients with high phosphorus.

Hemodialysis; Hyperphosphatemia; Calcium acetate; Parathyroid hormone

R589.4；R692.5

B

1671-8194（2017）11-0037-02

*通訊作者：E-mail:21917708@qq.com