余國友診治脂肪肝的經驗

汪玉良 吳國林* 余國友△

（1 浙江省淳安縣臨岐中心衛生院，浙江 淳安 311700；2 浙江大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310000）

余國友診治脂肪肝的經驗

汪玉良1吳國林2* 余國友2△

（1 浙江省淳安縣臨岐中心衛生院，浙江 淳安 311700；2 浙江大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310000）

余國友；脂肪肝；經驗

余國友主任從事中西醫結合治療各種肝病研究30余年，積累了豐富的臨床經驗。我們有幸跟隨余老師學習，現將余老師近年來治療脂肪肝的經驗總結如下。

1 中醫學對于脂肪肝的認識

1.1 中醫概述：脂肪性肝病屬于西醫的病名，傳統醫學并無此類病名，按其臨床表現可將其歸屬為中醫“脅痛”、“積聚”“痰濁”“肥氣”“肝著”等病的范疇?！毒霸廊珪?積聚》說：“積聚之病，凡飲食，血氣，風寒之屬皆能致之”；《景岳全書?脅痛》說：“但察其有形無形，可知之矣。蓋血積有形而不移，或堅硬而據按，氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散”。中醫肝病協作組現將其定名為“肝痞”。酒精性脂肪肝（AFLD）多因長期嗜酒無度，導致脾胃受損，運化失職，痰濕凝聚，阻塞氣機，肝失調達，氣血郁滯，痰濕與氣血相搏結而成；而非酒精性脂肪肝（NAFLD）則多因偏食或過食肥甘厚味，久坐少動，過度肥胖，或感受濕熱疫毒，或精神抑郁，情志失調，肝氣不疏，失于條達，或久病體虛、脾腎虧虛，導致濕濁內生、濕熱內蘊，氣滯血瘀，津液精微不能正常輸布，最終痰瘀互結，痹阻肝絡而成?？偛¤辉谟凇氨咎摌藢崱?，本虛為脾氣虛弱、肝腎虧損；標實為痰濕內蘊，氣滯血瘀。病位涉及肝脾腎；病初在脾胃，病中涉及肝膽，病末損及肝腎。

1.2 脂肪肝中醫病因病機

1.2.1 飲食不節：人體五臟六腑、四肢百骸的生理活動所需的氣血津液皆由正常合理的飲食及五味所化生。若長期食用高脂飲食，則可引發脂肪肝。膏粱厚味、肥甘油膩皆為礙胃滯脾之品，易致脾胃運化不利，脾胃功能失常則水谷難以隨時而化，淫精于脈，則成痰濁高脂，蘊結于肝而發于本病?；蛘呔檬硠t濕熱滋生，阻滯氣機，肝脾功能失調。肝脾功能失調則氣血津液不能正常輸布，致使水停飲聚，凝痰成脂，阻于經絡，血運不暢，淤血內生，終致痰濕熱蘊結不散而成脂肪肝。

1.2.2 勞逸失度：適度、正常的運動、勞動，有助于增強體質；適度、正常休息可以恢復體力，消除疲勞。長時間、高強度的勞累或長時間的安逸均可成為致病因素。神勞傷脾，房勞傷腎，脾腎損傷，氣血生化不足、津液輸布代謝失常，以致為病?！靶误w勞逸則為脾病，脾既病則胃不能獨行津液，故亦從而病焉”。李東垣認為，勞役失度，先傷及脾，因津液須賴脾機以運，脾傷則津液不敷，日久聚濕生痰，阻于脅下則成“肝積”。脾氣虛弱，運化失司，水谷精微不能輸布，痰濕內停于脅下而成脂肪肝。

1.2.3 痰濕體質。痰濕體質：指由于體內痰飲水濕潴留而形成的素質特征。體形多肥胖豐腴，面色淡黃而暗，膚色白滑，鼻部色微黑，口中黏膩不爽，四肢沉重，嗜酒茶，恣食肥甘，大便正?；虿粚?，小便不多或微渾，脈濡或滑，苔膩。祖國醫學認為，痰濕之體，多脾虛濕盛，痰濕壅阻，日久形成脂肪肝。

2 中醫藥辨證治療脂肪肝經驗

余師在常年的中醫治療脂肪肝過程中，辨證用藥靈活，不拘泥于某一方某一藥，常根據患者體質及臨床癥狀辨證論治。余師辨證論治脂肪肝主要有以下幾方面。

2.1 肝郁氣滯證。①主要癥候：胸脅脹悶，抑郁不舒，倦怠乏力，付賬納差，便秘或便溏，舌質淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈細弦、弦滑或濡緩。②治法：疏肝健脾理氣。③方藥：逍遙散加減。④常用藥物：柴胡、炒白術、薄荷、白芍藥、當歸、茯苓、生姜、甘草等。

2.2 脾虛痰濕證。①主要癥候：體質肥胖，頭暈，兩脅隱痛，胸脘滿脹、腹脹、嘔惡、納差，全身困重，倦怠乏力，大便黏膩不爽，舌質淡，舌質薄白膩，脈沉滑。②治法：疏肝理氣，化痰消散。③方藥：二陳湯合柴胡疏肝散加減。④常用藥物：陳皮、姜半夏、茯苓、柴胡、澤瀉、枳殼、郁金、延胡索、丹參、川楝子、山楂、甘草、金錢草等。

2.3 濕熱內蘊證。①主要癥候：素體肥胖，嘔惡腹脹，脅痛，口渴不欲飲，厭油納呆，尿黃，大便黏膩不爽，周身困重，煩熱。舌偏紅，苔薄黃，厚膩，脈弦滑微數。②治法：清熱利濕。③方藥：蒿苓清膽湯加減。④常用藥物：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏、澤瀉、茯苓、炒薏苡仁、決明子、川楝子、莪術、六一散等。

2.4 痰瘀內結證。①主要癥候：形體肥胖，肢體沉重，面色晦暗，納呆口渴，惡心厭油，咯吐痰涎，脘腹痞悶，肝臟腫大，鈍痛或刺痛，便溏不爽，婦女經閉或夾有血塊，舌質胖大邊有齒痕，或舌質暗有瘀斑，脈弦滑或沉澀。②治法：活血化瘀，祛痰散結。③方藥：膈下逐瘀湯合二陳湯加減。④常用藥物：柴胡、當歸、桃仁、五靈脂、穿山甲、蟲、丹參、白茅根、大腹皮、茯苓、炒白術、陳皮、半夏。

3 典型病例四則

病案一：患者男性，30歲，浙江義烏人，2015年12月7日初診。①脈案：患者平素喜食飲料，油炸食品、夜宵等，少鍛煉?？滔掳Y見：形體肥胖，略感神疲乏力，自訴右脅部脹悶不適，晨起惡心，并覺喉中有痰，納食尚可，便干。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。否認其他慢性疾病史和傳染病史，否認飲酒史，家族有糖尿病史。檢查血肝功能：ALT 118 U/L，AST 120 U/L，γ-GT 208 U/L肝炎系列陰性。彩超提示脂肪肝。②中醫診斷：脅痛。③中醫辨證：痰濕郁阻。④治法：健脾化痰、兼清熱利濕。⑤處方：生黃芪15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，紫丹參30 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，澤瀉30 g，柴生山楂15 g，萊菔子15 g，荷葉15 g，草決明30 g，郁金15 g，栝樓仁15 g，枳殼12 g，白芍15 g，虎杖20 g。⑥復診：服藥2周后復診，上訴癥狀有所好轉，大便正常，喉中痰亦明顯減少，復查肝功能較前有所下降ALT 90 U/L，AST 95 U/L，γ-GT 134 U/L。遂于上方五加皮12 g、八月札10 g，繼服14劑。1月4日再診，臨床上無明顯不適癥狀，肝功能恢復正常，體質量下降約2.5 kg。囑原方繼服1個月，鞏固療效，并繼續控制飲食，增加運動。

病案二：患者男性，55歲，浙江杭州人，2015年6月8日初診。①脈案：患者于5月前在當地社區體檢時發現谷丙轉氨酶升高（52 U/L），當時因自覺喜噯氣，泛酸不明顯，胃納差，食稍多則胃中脹，服用香砂養胃丸，訴癥狀，好轉。在外院復查肝功能均提示氨基轉移酶升高，但均低于正常值2倍以下，否認其他藥物進食，無嗜酒，無病毒性肝炎。診時患者自覺頭痛，頸項不適，口中黏，稍有噯氣，無反酸，腰酸，嗜睡，神疲乏力，大便黏膩，日2～3次。夜寐欠安，難以入睡。舌質淡紅，苔白，脈緩。本院B超結果提示脂肪肝。②中醫診斷：濕阻，肝痞。③中醫辨證：濕濁中阻。④治法：益氣健脾，理氣化濁養陰。⑤處方：炒黨參20 g，炒白術15 g，白芍20 g，炒山藥20 g，炒薏苡仁30 g，棗仁15 g，夜交藤20 g，五味子9 g，女貞子12 g，垂盆草20 g，天基黃15 g，蘇梗12 g，豆蔻5 g，厚樸9 g，茯苓15 g，豬苓12 g，大棗15 g，炒谷芽30 g，雞內金10 g，焦梔子9 g，茵陳30 g，葛根20 g。⑥復診：患者服藥14劑后復診，納食增加，夜寐改善，舌苔轉薄，予原方出入加減治療，患者自沉癥狀緩解明顯，復查肝功能提示氨基轉移酶已在正常范圍。囑患者積極運動，控制飲食，飲食清淡以配合治療。

病案三：患者女性，42歲，教師。2015年2月13日初診。①脈案：患者檢查發現脂肪肝數月，時感心悸心煩、胸悶不適，易發火，乏力，夜寐欠佳。舌淡紅，苔薄黃，脈沉代。②中醫診斷：郁證。③中醫辨證：疏肝解郁，養心安神。④治法：益氣養陰，疏肝解郁。⑤處方：柴胡6 g，太子參12 g，五味子10 g，麥冬15 g，玄參15 g，丹參15 g，甘松10 g，佛手12 g，蘇梗10 g，野白頭10 g，瓜蔞皮15 g，補骨脂15 g，延胡索15 g，川芎15 g，紅景天15 g，夜交藤20 g，郁金12 g，淮小麥30 g，大棗15 g，甘草6 g。

病案四：患者男性，74歲，退休。2014年3月26日初診。①脈案：反復乏力，偶偶胸悶，頭暈，胃納可，二便無殊，形體肥胖，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉弦?；颊呒韧懈咧Y、高血壓、高尿酸血癥。②中醫診斷：濕阻。③中醫辨證：濕阻血瘀。④治法：化濕活血。⑤處方：丹參15 g，葛根15 g，瓜蔞皮15 g，紅景天15 g，焦山楂15 g，絞股藍15 g，靈芝15 g，麥冬15 g，太子參15 g，五味子15 g，延胡索15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，山藥15 g，野白頭10 g，薏苡仁15 g，大棗15 g。

4 結 語

余師指出，目前肪肝尚無統一的中醫辨證分型，多以根據其臨床特點及經驗來分型論治。l992年中國中醫藥學會肝病委員會將脂肪肝分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛和瘀血阻絡四型。而余師經過多年臨床觀察和經驗總結認為脂肪肝基本可分為四個證型：肝郁氣滯、脾虛濕痰、濕熱內蘊和痰瘀互結四型，其中以脾虛濕痰型和濕熱內蘊型為最多，這可能與本病的主要病機是濕痰內結、瘀血阻滯有關。脂肪肝多因長期過食肥甘厚膩、過量飲酒等因素傷及脾胃，脾虛失運，濕痰內結，或濕熱內蘊，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯而血瘀，痰瘀互結，絡脈阻滯而成。整個病變過程有從脾虛濕痰或濕熱內蘊→肝郁氣滯→痰瘀互結發展的趨勢。故在治療上余師以健脾祛濕化痰、活血為基本治法。常用中藥多具有健脾、理氣、活血、燥濕、化痰等用，如黨參、茯苓、柴胡、青皮、枳殼、丹參、郁金、澤蘭、決明子、山楂、山藥、澤瀉、蒼術、白術、茯苓等。同時，余師在辨證論治基礎上，常加用一些具有降脂作用的中藥，如荷葉、女貞子、絞股藍、山楂、神曲、丹參等，共達標本同治。

[1] 董蛛,劉平.2012.非酒精性脂肪肝發病機制一“二次打擊”學說研究進展[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(7):551-555.

[2] 苗凌娜.2005.中醫對脂肪肝的認識與辨證[J].中國現代實用醫學雜志,2005,4(8):80-81.

[3] 張慧芹,郝鈺.2014文本挖掘非酒精性脂肪性肝病中醫證候及用藥規律[J].中國中醫基礎醫學雜志,2014,20(8):1120-1122.

[4] 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.2010.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].中華肝臟病雜志, 2010,18(3):163-166.

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1671-8194（2017）13-0173-02

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