經陰道超聲對異位妊娠的診斷價值

鄧津津 李宗寬 天津海濱人民醫院超聲科 （天津 300280）

經陰道超聲對異位妊娠的診斷價值

鄧津津 李宗寬 天津海濱人民醫院超聲科 （天津 300280）

異位妊娠是婦科常見病，患者多急診就診。因其早期癥狀不典型，發病急速，一旦破裂出血常造成較嚴重后果，而成為日常工作中鑒別診斷的重點。經陰道超聲因其探頭位置更加貼近目標臟器，故而掃查效果更精確，其較之腹部超聲更能早期發現異位灶而成為急診甄別異位妊娠的重要檢查手段，同時為保守治療提供可能，改善患者的預后。

異位妊娠 經陰道超聲

本文將本院近3年中出現閉經伴陰道出血的婦科門急診病人進行超聲診斷的歸納，總結出經陰道超聲診斷異位妊娠的聲學特點，并得出經陰道超聲對異位妊娠的檢出率較高，可大大提高了患者保守治療的幾率，減輕了患者痛苦。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2012年12月～2015年12月臨床出現閉經伴陰道不規則出血患者1193例。經陰道超聲檢查，超聲結果顯示宮內早孕者895例，其中宮內早孕合并宮腔內內出血者239例；損毀卵者96例；剖宮產后瘢痕妊娠31例；宮腔內團塊伴附件區包塊（超聲考慮輸卵管妊娠）171例，其中伴盆腹腔積血39例。上述病例經本院婦科手術確診輸卵管妊娠171例，剖宮產瘢痕妊娠確診21例，漏診5例，誤診5例。

1.2 儀器與方法

本研究使用儀器為GE公司730型超聲診斷儀。經陰道探頭頻率為3.5～7.5 MHz。按超聲經陰道檢查常規進行檢查前準備。掃查程序按照：常規掃查子宮位置，肌層回聲，肌層有無占位，宮腔內情況，雙側卵巢，宮頸厚度及回聲，子宮直腸陷凹及雙側髂窩。對于有閉經史，尿妊娠試驗陽性且出現陰道少量出血的患者，特別要掃查雙側宮角，雙側附件區，剖宮產瘢痕處。對于出現附件區包塊的患者，加彩色多普勒檢查，明確包塊內的血流情況。有剖宮產史患者加血流顯示孕囊與子宮前壁下截處肌層的血流關系。除常規掃查雙髂窩及直腸凹外，對于懷疑異位妊娠的患者加腹部掃查除外腹腔積血。

2.結果

剖宮產后瘢痕妊娠共31例，確診21例，誤診5例，誤診病例中4例為難免流產，一例為絨毛植入瘢痕。輸卵管異位妊娠均為正確診斷，且其中之一為宮內早孕合并右側輸卵管異位妊娠。

3.討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，是孕早期產婦死亡的主要原因，其發病率占妊娠的0.5%～1%，但近年來呈逐年增加的趨勢[1]。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠[2]。但是隨診近年來剖宮產術的廣泛應用近年來剖宮產瘢痕妊娠的發病率呈上升趨勢。

異位妊娠其早期癥狀與正常妊娠無明顯差別，患者出現閉經，陰道不規則出血及腹痛，一旦破裂出血病情兇險。經陰道超聲能夠較早的發現異位灶，明確異位灶的血流聯系及與周邊組織的關系，為早期的介入治療及輸卵管位妊娠的保守治療提供明確診斷，并為及時手術提供有力的診斷依據。

3.1 異位妊娠典型臨床表現

患者出現閉經，陰道少量出血，腹痛的特征性臨床表現。一旦破裂出血出現失血性休克的臨床表現。

3.2 異位妊娠的超聲表現

異位妊娠根據妊娠囊的位置不同分為宮腔內異位妊娠及宮腔外異位妊娠。宮腔內異位妊娠包括：子宮角妊娠，宮頸妊娠，剖宮產瘢痕妊娠。宮腔外異位妊娠包括輸卵管妊娠，輸卵管間質部妊娠（簡稱間質部妊娠），腹腔妊娠，復合妊娠。

（1）子宮角妊娠：宮角妊娠的超聲檢查常顯示妊娠囊位于子宮偏一側的上方，與子宮體很接近，縱切時胎囊與宮腔線不在一個切面。妊娠囊的周邊可見肌層環繞。宮角妊娠需與正常妊娠囊偏于宮腔內一側相鑒別，正常的妊娠囊偏于宮腔一側與宮角妊娠的超聲鑒別主要在于測量圍繞胎囊肌層的厚度，通常正常宮腔妊娠的肌層厚度＞5mm[3]。宮角妊娠的妊娠囊周邊圍繞的肌層通常菲薄，包塊可突出于子宮的輪廓，但是無論包塊怎樣增大，其周邊都有菲薄的肌層環繞。

（2）宮頸妊娠：超聲顯示妊娠囊位于宮頸內，妊娠囊內常有卵黃囊及胚胎。宮頸妊娠常需與自然流產及剖宮產后瘢痕妊娠相鑒別。自然流產的妊娠囊可出現在子宮頸，但是自然流產的妊娠囊通常形態不規則，呈水滴狀張力差，囊內多沒有存活的胚胎或卵黃囊塌扁。如果不能立刻診斷可幾日后復查，如果妊娠囊內的胚胎無變化多為宮頸妊娠，反之妊娠囊位置繼續下移，其內的胚胎死亡可考慮自然流產。剖宮產瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲鑒別要點在于：測量妊娠囊與探頭的距離，因剖宮產瘢痕位于子宮前壁下截處，其位置較宮頸妊娠位置略高，故宮頸妊娠的妊娠囊距探頭一般在10～20mm間[4]。

（3）瘢痕妊娠：瘢痕妊娠是受精卵著床在剖宮產子宮前壁下截切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠。部分患者出現異位妊娠常見的閉經后陰道出血，但是腹痛較少見。典型超聲表現為宮腔內及宮頸管內均未見胎囊回聲，可見完整的內膜回聲。子宮前壁下截瘢痕處可見胎囊樣回聲或不均勻包塊[5]。子宮前壁肌層變薄，連續性中斷。子宮前壁下截妊娠囊內可見卵黃囊部分內可見成活的胚胎。

（4）輸卵管妊娠：輸卵管妊娠最常見部位輸卵管壺腹不妊娠，超聲特點為：宮腔內無妊娠囊，一側附件區可見邊界不清的包塊，包塊內回聲多較復雜，部分因異位灶出血期內呈囊實性回聲，少部分包塊內可見異位妊娠囊及胎芽。確診輸卵管妊娠的超聲表現是在發現充滿液體的妊娠囊，同時囊內有存在胎心搏動的胚胎或出現卵黃囊[6]?；颊呖珊喜⑴枨环e血或盆腹腔積血。腹腔內液體的多少取決于異位包塊的破裂程度。掃查中要加上腹部肝周，脾周的掃查以明確出血量。

（5）間質部異位妊娠：間質部妊娠超聲表現為子宮體一側出現妊娠囊，與子宮底部關系密切，突出于子宮輪廓，但是妊娠囊周邊無肌層環繞。妊娠囊內可見卵黃囊及成活的胚胎。間質部妊娠與宮角妊娠主要超聲鑒別點在于：妊娠囊周邊是否有肌層環繞。因間質部為輸卵管與子宮連接部，肌層較薄，不似宮角妊娠有子宮肌層環繞，故出現破裂出血兇險。

（6）腹腔妊娠：腹腔妊娠是一種罕見的妊娠囊種植于腹腔的妊娠。在早孕期超聲不易區分開腹腔妊娠和其他的異位妊娠。一般于中妊期在子宮外發現胎兒，由于輸卵管妊娠不可能發育成較大的胎兒故子宮外發現胎兒可定為腹腔妊娠。確診腹腔妊娠的關鍵在于明確子宮的位置和輪廓，確定子宮的位置便可以明確腹腔妊娠的診斷。

（7）復合妊娠：隨著近年助孕技術的應用這種罕見的妊娠方式也成為婦科急癥之一[7]。復合妊娠即一個妊娠囊位于宮腔內另一為異位妊娠，較常見的是兩個妊娠囊中均可見卵黃囊及成活的胚胎。復合妊娠出血兇險，早期診斷治療的要點。

綜上所述，經陰道超聲是異位妊娠診斷的重要檢查方式，它能夠早期發現異位灶，明確異位灶的位置，與周邊組織關系，及時評估出血量，為介入治療，保守治療贏得時間，為早期手術治療提供可靠依據[8]?？傊?，經陰道超聲檢查為異位妊娠的早期診斷提供依據，較好的改善了患者的預后。

[1] 農美芬,廖明珠,王小燕,等.經陰道超聲檢查60例未破裂型輸卵管妊娠聲像圖分析[J].廣西醫學,2006,28(1):70-71.

[2] 黃志龍.經腹、經陰道超聲診斷異位妊娠臨床對比研究[J].中國醫學創新,2012,12(9):99-100.

[3] 張桂英,楊云貴,姜雪梅,等.經腹部與經陰道超聲診斷早期宮外孕44例體會[J].黑龍江醫藥科學,2005,28(1):36.

[4] 王巖,黃玲惠,辛春,等.經陰道三維超聲對早期輸卵管妊娠的觀察[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(1):30-31.

[5] 胡志遠,程紅,楊薇薇,等.經陰道超聲早期診斷異位妊娠的初步研究[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(5):312-313.

[6] 王慧,王海立,曹芳,等.經陰道超聲診斷異位妊娠的臨床價值[J].按摩與康復醫學(下旬刊),2012,3(11):130.

[7] 李玲.經陰道超聲檢查在異位妊娠診斷中的價值[J].中國醫學創新,2012,9(12):87-88.

1006-6586(2017)16-0026-02

R445.1

A

2017-06-26

鄧津津，主治醫師，從事超聲診斷工作。