社區的高血糖規范化管理研究進展

蔣俏蘭

530001廣西南寧市西鄉塘區衡陽南鐵社區衛生服務中心

社區的高血糖規范化管理研究進展

蔣俏蘭

530001廣西南寧市西鄉塘區衡陽南鐵社區衛生服務中心

目的：糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，糖尿病的治療和管理已成為一個世界健康問題。長期以來，我國T2DM的防治工作主要集中在大醫院及?？漆t院，而發達國家先進經驗提示，加強對社區的高血糖的管理，以T2DM防治為重點的干預措施，提高社區T2DM的管理率，對預防T2DM的發生及并發癥至關重要。本文結合國內、國外有關資料，對社區T2DM的管理、我國目前T2DM的社區管理措施及存在的問題、國外社區T2DM的管理特點及改進方向進行闡述。

社區；高血糖；規范化管理；研究進展。

高血糖包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期是指血糖已經升高，但尚未達到糖尿病的診斷標準[1]，空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L，即血糖處于正常與糖尿病之間的一種情況。目前，我國糖尿病前期患病率15.5%，人數1.48億[2]。糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，目前我國成人T2DM患病率已經達到9.7%，人數達9 240萬人，被診斷人數39.3%，未被診斷人數60.7%。我國糖尿病的防治工作主要是在大醫院和?？漆t院，但是，從發達國家在防治糖尿病方面的經驗來看，加強對社區糖尿病高危人群的管理是關鍵，社區作為一個干預點，其目的是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，減少糖尿病的發病率，提高治療效果，提高社區糖尿病的管理率。本文結合國內、國外有關資料，對社區的高血糖規范化管理研究進展闡述如下。

社區高血糖慢性疾病的管理

社區高血糖慢性疾病的管理是針對T2DM患者、T2DM前期患者的高血糖及高危人群進行一系列綜合防治策略，無論是T2DM患者還是T2DM前期患者，高血糖都會提高死亡風險[3]。如何對高血糖進行控制一直是治療的焦點，一部糖尿病史可以說就是一部糖尿病高血糖治療史[4]。糖尿病是一個非常殘酷的疾病，不是單純的高血糖，而是起源于胰島素抵抗的心血管事件鏈(死亡率高，死亡提前，女性保護優勢消失)。對付糖尿病不是一件容易的事情，其根本的出路在于預防！糖尿病能被預防，且預防時機越早越好[5]。社區的高血糖規范化管理分為一級、二級、三級預防[6]。

糖尿病的一級預防：對普通人群的管理：在普通人群中宣傳糖尿病的防治知識，提倡健康的生活方式。為了使糖尿病篩查的有效性得到提高，應進行有針對性的糖尿病篩查，篩查的依據是糖尿病風險程度。對高危人群的管理：①建立健康檔案，定期隨訪；②成年人中糖尿病高危人群的篩查[7]；③對兒童和青少年糖尿病的篩查。④糖尿病篩查的年齡和頻率：成年人宜早開始進行糖尿病篩查，對于沒有其他糖尿病危險因素的人群，開始篩查的年齡宜≥40歲；而對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，篩查宜從10歲開始，但也應具體情況具體分析，對于青春期提前的個體，對其篩查則推薦從青春期開始。⑤糖尿病篩查方法：空腹血糖檢查、餐后2 h血糖檢查。首次篩查結果正常者，普通人群每3年至少重復篩查1次血糖，高危人群每年至少復查1次血糖，而對糖調節異常的人群則每3個月復查1次血糖，且每6個月進行1次隨訪。強化生活方式干預預防T2DM：預防糖尿病并發癥的發生，降低糖尿病患者的死亡率，首要的措施是預防糖尿病的發生，而最為簡單經濟的方法是通過生活方式干預。生活方式干預包括運動干預、飲食干預、制定目標自我監測。IGT人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防T2DM的發生。藥物干預預防T2DM：一經診斷為T2DM前期的患者，且HbA1c已接近目標(如＜7.5%)的患者，應為其提供3～6個月的時間去改變生活方式，在這之后再進行藥物治療；而對于高血糖達到中度或生活方式改變不成功的患者，抗高血糖的藥物治療則應立即開始[8]。

糖尿病的二級預防：生活方式調整：是糖尿病的基礎治療，飲食、鍛煉、教育仍是T2DM治療方案的基石。干預飲食攝入是T2DM管理的關鍵所在。運動要做到1、3、5、7，即每天至少運動1次，至少30 min/次，每周至少5次，每次運動后的心率上限(170-年齡)次/分。非藥物治療體重控制達標值：體重指數BMI＜24 kg/m2，腰圍男＜85 cm、女＜80 cm。血糖的監測：國際糖尿病聯盟(IDF)指南指出，對于每個糖尿病患者，都應該定期監測血糖，如果患者不舒服一定要監測血糖。血糖監測還是以自我監測為主，建議1個星期至少要有2個整天監測7～9次，3餐前、3餐后、睡覺前，還有凌晨2點鐘的監測。把這個監測的結果記錄下來，繪成一個血糖監測點標準曲線，做出為期3個月的結構性血糖檢測圖，醫生根據這個檢測圖調整病人的生活方式和治療方案，完成一份個性化的管理行動計劃。國際相關研究表明，血糖和HbA1c的升高可導致心血管事件發生率的上升，HbA1c升高1%，心血管事件可增加10%[9]；HbA1c下降1%，并發癥就會降低40%。血糖控制達標值：《ADA指南》推薦的對大多數患者HbA1c＜7%可降低微血管病發病率；對病程短、預期壽命長且無心血管并發癥的患者，更嚴格的目標值HbA1c6.0%～6.5%，前提是在不出現低血糖的條件下；對老年人已有慢性并發癥和多種疾病、預期壽命有限的且有嚴重低血糖病史的患者，可控制HbA1c7.5%～8.0%；空腹和餐前血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。血壓、血脂的控制：2012年4月歐洲糖尿病研究協會(EASD)和美國糖尿病學會(ADA)關于“以患者為中心的T2DM高血糖管理方案”的共識聲明在《Diabetes Care》和《Diabetology》上同時發表[10]。聲明強調主要針對T2DM的高血糖控制，強調在控制血糖的同時，減少和治療其他心血管危險因素，也必須同時關注血壓、血脂、抗血小板治療等。血壓控制達標值：血壓＜130/80 mmHg；血脂控制達標值：TC＜3.11 mmol/L，LDL-C＜2.07 mmol/L。健康教育：所有糖尿病患者都要接受糖尿病教育，這種教育應是標準的、通用的、針對血糖控制的，包括減重目標、個體化的飲食建議、體力活動、戒煙限酒，讓患者積極參與到血糖控制、糖尿病防治教育當中，并將血糖自我監測的結果記錄在案，提供給自己的家庭醫生，及時調整治療方案。對用胰島素治療的患者，應教會其根據血糖自我監測的結果來自己調整胰島素用量的方法及出現低血糖情況時的自救。藥物治療：科學、規范的藥物治療。糖尿病并發癥的篩查。并發癥篩查后，決定隨訪時間及下一步處理：①對無并發癥的T2DM患者，應每年篩查1次；②發現可疑并發癥的T2DM患者，應及時轉診至上級醫院，進一步篩查、治療，2周內主動隨訪轉診情況。

糖尿病的三級預防：糖尿病的三級預防要做到：①控制好血糖、血壓、血脂；②提倡健康的生活方式；③選擇科學的治療方法，定期隨訪；④建立相互信任的醫患關系。

T2DM的社區管理：建立糖尿病患者的健康檔案，以便于追蹤隨訪和規范化管理。對確診的T2DM患者每年做一次比較全面的體檢，記錄在健康體檢表上。對確診的T2DM患者，每年至少進行4次面對面的隨訪，即每間隔3個月給T2DM患者進行一次隨訪管理，根據患者癥狀、體征、檢查結果、服藥的依從性、藥物不良反應、不良生活方式及危險因素等相關情況進行有效的干預，并填寫隨訪記錄表。對未能按照管理要求到門診接受隨訪的患者，應主動與患者電話聯系進行隨訪，必要時上門訪視，保證T2DM患者管理的連續性及患者服藥的依從性。對確診的T2DM患者，建議：①每3個月檢查1次血糖和糖化血紅蛋白；②每年做1次全面的健康體檢，必要時，根據?？漆t生建議進行超聲/X線檢查；③填寫健康體檢表，將相關信息錄入電腦保存，保證糖尿病患者檔案管理的完整性、真實性、科學性、連續性、可用性，并及時更新記錄。對確診的T2DM患者，有針對性地給予一對一的健康教育。使用適宜的中醫技術，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。醫患團結，共同管理血糖：以患者為中心、尊重患者、確?；颊叩睦?、指導所有臨床決策，讓患者參與醫療決策構成了循證醫學的核心原則之一，讓患者參與醫療決策的制定會加強他們對治療的依從性。

T2DM的社區評估[11]：測量患者的血糖、血壓、體溫、脈搏、呼吸、心率，觀察全身狀況、檢查足背動脈、仔細詢問病史，并評估是否存在危急情況，如出現危急情況或者懷疑有新的并發癥出現，必須在緊急處理后給予轉診，2周內主動隨訪轉診情況；評估上次就診到此次就診期間出現的癥狀和體征；根據評估結果進行分類干預：①血糖控制滿意，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有的并發癥無加重的，按期每3個月面對面隨訪1次，期間出現異常立即就診；②初次出現血糖控制不滿意或有藥物不良反應，給予調整藥物，2周內隨訪，期間出現異常立即就診；③連續2次隨訪血糖控制不滿意、連續兩次隨訪藥物不良反應沒有改善、有新的并發癥出現或原有的并發癥加重，建議轉診，2周內主動隨訪轉診情況。

社區高血糖規范化管理模式及存在的問題

社區管理模式：隨著社區衛生服務功能的日益完善，以社區為基地開展糖尿病篩查，建立糖尿病健康檔案，定期體檢，以電話、門診和上門服務等方式開展隨訪服務，是目前我國社區糖尿病管理的主要模式。

醫院-社區管理模式：目前國內部分醫院和社區利用網絡信息平臺實現信息共享，探索聯動管理糖尿病患者的模式[12，13]，雙向轉診制度被制定[14]，在社區中主要開展隨訪、糖尿病篩查、居民健康檔案的建立、健康教育，醫院主要發揮人才、設備等資源優勢對病情復雜或依從性較差的患者進行處理，實現需求分流，使管理效果提高。

我國高血糖社區管理存在的問題：我國的高血糖社區管理起步晚，高血糖的社區管理方面存在較多問題，主要表現在：①網絡建設不健全。我國財政對社區衛生服務機構投入不足，相關設備配置嚴重不到位，在糖尿病網絡建設方面有很多欠缺。②社區專業人員匱乏。社區衛生服務人員嚴重不足，一人兼任數職現象比較普遍，同時崗位職責不明確，考核不規范，影響糖尿病防治工作的順利開展。③患者保健意識及依從性較差。盡管社區對高血糖的管理做了大量工作，開展了健康教育、完善健康檔案、進行隨訪及管理，但還是沒有達到預期的效果，有些患者保健意識及依從性較差，缺乏家庭支持，應引起重視。

國外社區高血糖的管理特點

發達國家在20世紀70年代初就有糖尿病教育體系，在教育醫生的同時就教育病人，而教育病人的任務就由全科醫生來承擔，起步早，發展快，有強大的網絡管理平臺。美國已建立綜合服務團隊實施持續的、全方位的跟蹤干預[15]。芬蘭開展的健康管理是以預防為理念，改變人群不良的生活習慣，通過社區衛生服務組織，對社區自然環境進改造，通過健康促進工作使慢性疾病危險因素減少[16]。英國則是使全科醫師團隊和護士教育培訓獲得加強，通過使全科醫學服務能力的提高，對糖尿病患者獲得有效的病情監測、治療起到了促進作用；發放糖尿病手冊，開展患者教育，如糖尿病飲食教育，使患者對糖尿病知識能夠熟悉，增加了解度，達到其自我管理健康的能力提高的目的，從而無論是生理指標還是心理狀態均獲得改善。將社區計劃和初級衛生保健相結合，通過家庭醫生和護士有針對性地對社區居民生活行為進行指導，使其不良的生活方式改變。干預實施后，高血壓、糖尿病患病率下降20%，超重下降了13%。

改進措施

我國健康管理起步較晚，糖尿病健康管理的實施目前主要針對患病人群，而國內外研究證實，以人的健康為中心，貫徹三級預防的理念，才是兼具社會效益與經濟效益的最佳選擇。因此，要提高我國糖尿病的健康管理水平，需要政府、社會、家庭和個人的全方位努力。①將糖尿病等慢性病的健康管理納入法律法規的范疇；②加快健康管理專業人才的培養；③提升社區開展糖尿病管理的技術與方法；④加強糖尿病健康管理的社會支持。

根據我國高血糖社區的管理現狀，結合發達國家的成功經驗，筆者認為，政府首先要加大對社區衛生機構的投入，合理配置工作人員，加大管理網絡的建設；第二，要定期對基層醫務人員開展包括臨床醫學、心理學、社會學、營養學等多學科知識的培訓，提高社區醫務工作者的診療水平、服務理念和健康管理能力；第三，要建立健全健康檔案，完善檔案資料，有專人負責管理；第四，要加強健康教育，通過講座、觀看相關錄像、專家現場指導、展板、發放宣傳資料等形式對高血糖患者及高危人群進行健康教育與健康促進；第五，要定期開展健康普查，及早發現高血糖患者及高?；颊?，并建立首診負責制；第六，要注重HbA1C的監測；第七，要定期隨訪，對篩查出的高血糖患者進行包括電話、面對面、網絡等方式的定期隨訪，加強對高血糖患者指導，提高其對治療和改變不良生活方式的依從性，提高患者的生活質量。正如IDF等國際非傳染性疾病(NCD)組織所指出，對于人類健康，NCD的影響日益加重，社會發展相關的社會化環境變化所帶來的不良生活方式是其主要原因。對NCD的流行要從根本上遏制并減少NCD對健康的影響，只有通過政府強有力地對社會環境的改善、提供醫療保障、教育國民才能實行。

[1] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 5thedn. Brussels, Belgium：International Diabetes Federation,2011.http：//www.idf.org/diabetesatlas.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[S].2016.

[3] Ramos M,Khalpey Z,Lipsitz S,et al.Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg,2008(248)：585-591.

[4] 錢榮立.解讀美國糖尿病學會與歐洲糖尿病研究協會關于“以患者為中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的立場聲明[J].中國糖尿病雜志,2013,21(1)：5-6.

[5] 安雅莉.李光偉.糖尿病并發癥防治的循證醫學證據[J].中華醫學會.糖尿病并發癥防治,2015,10(1)：23-25.

[6] 中國糖尿病防治指南[S].2016：18-20.

[7] 趙家軍.肖建中.糖尿病及并發癥概況[J].中華醫學會.糖尿病并發癥防治,2015,10(1)：1-9.

[8] 王慧珠.以患者為中心的T2DM高血糖管理—美國DM協會(ADA)和歐洲DM研究協會(EASD)的共識[J].中國糖尿病雜志,2013,21(1)：7-15.

[9] 宋光耀.任路平.糖尿病大血管病變的發病機制[J].中華醫學會.糖尿病并發癥防治,2015,10(1)：19-21.

[10]Inzucchi SE,Bergenstal RM,Buse JB,et al.Management of hyperglycemia in type 2 diabetes：a patient-centered approach：Position statement of the American Diabetes Association(ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD).Diabetes Care,2012,(35)：1364-1379.

[11]秦懷金,陳博文.2型糖尿病患者健康管理[J].國家基本公共衛生服務技術規范,2012,(11)：167-171.

[12]劉莉莉,孫子林,金暉,等.醫院社區聯動自我管理教育模式對糖尿病患者治療效果的影響研究[J].中國全科醫學,2011,14(1A)：59-69.

[13]劉曉明,馬繼紅,鄭玲,等.出院病人無縫式健康管理模式框架構建[J].現代醫院,2010,10(4)：154-155.

[14]朱斌,彭子曰,郭盛,等.糖尿病患者社區/醫院一體化管理模式探討[J].中國初級衛生保健,2009,23(11)：37-39.

[15]Grimmersomers K,Dolejs W,Atkinson J,et al.Integrated GP and allied health care for patientswith type 2 diabetes[J].Australian Family Physician,2008,37(9)：774-779.

[16]Puska P.The Norh Karelia project：20 Year Results and Experiences[M].Helsinki University printing House,1995.

我國無償獻血水平仍有待提升

新華社武漢2017年6月13日電。我國2016年總獻血量為1 400萬人次，人口獻血率約10‰，而發達國家為33.1‰，中等收入國家為11.7‰，加強宣傳引導，提升我國無償獻血水平任重道遠。6月14日世界獻血者日即將來臨之際，在“湖北省無償獻血與血液安全報告會”上，專家圍繞“引導血液安全正確認知，推進無償獻血事業發展”進行了研討交流。2017年世界獻血者日的主題是“你能做什么？”，口號是“獻血，現在獻血，經常獻血”，強調定期獻血十分重要，鼓勵大家立即行動起來?？側丝讷I血率與社會經濟發展水平密切相關。北京協和醫學院輸血研究所教授李長清說，目前獻血率超過30‰的有30多個國家和地區，主要集中在北美、歐洲和澳大利亞等地。全球年獻血量的50%來自高收入國家，我國人口約占全球20%，獻血人次僅占1/8左右，仍有較大提升空間。

(據www.news.cn)

Research progress on standardized management of hyperglycemia in community

Jiang Qiaolan
Hengyang Nantie Community Health Service Center of XiXiangTang District,Nanning City,Guangxi 530001

Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases characterized by chronic hyperglycemia,the treatment and management of diabetes has become a global health problem.For a long time,the prevention and cure of T2DM in our country is mainly concentrated in large hospitals and specialized hospitals,the advanced experience of developed countries,to strengthen the management of hyperglycemia in the community,to prevent the occurrence and complications of T2DM is essential,the T2DM prevention and control as the focus of interventions to improve the management rate of community T2DM.This paper combines the domestic and foreign relevant information,the management of community T2DM,the current management of T2DM in China and the existing problems,the management characteristics and improvement direction of T2DM in foreign communities are described.

Community;Hyperglycemia;Standardized management;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.1