前側入路前內側鋼板固定治療肱骨中下段骨折體會

周丕育 黃振華 楊紹浦 周健 李尚權 蘇期波 馬元俊 黃江 王召華 張林虎 鄭青松 張欽超 張勇 劉波

563100貴州省遵義市播州區人民醫院(原遵義縣人民醫院)整形手足創傷骨科

前側入路前內側鋼板固定治療肱骨中下段骨折體會

周丕育 黃振華 楊紹浦 周健 李尚權 蘇期波 馬元俊 黃江 王召華 張林虎 鄭青松 張欽超 張勇 劉波

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目的：探討前側入路前內側鋼板固定治療肱骨中下段骨折效果。方法：收治肱骨中下段骨折患者64例，采用前側入路前內側鋼板固定治療，觀察治療效果。結果：64例患者的治療效果良好。結論：前側入路前內側鋼板固定治療肱骨中下段骨折效果顯著。

前側入路；前內側鋼板固定；肱骨中下段骨折

肱骨中下段骨折的手術入路，既往我院多采用后側入路，鋼板固定于后側，其骨折鋼板內固定時及內固定裝置物取出時常常合并醫源性橈神經損傷。2009年1月-2017年3月我院行前側入路前內側鋼板固定治療肱骨中下段骨折64例患者，無一例醫源性橈神經損傷，手術時間明顯縮短，其肘關節屈伸功能好，恢復快，現報告如下。

資料與方法

本組64例，男38例，女26例；年齡6～95歲，平均58歲。車禍傷41例，摔傷14例，砸傷5例，其他4例。骨折部位：肱骨中下段，骨折線距肱骨遠端4～9 cm；骨折類型：粉碎性24例、螺旋形16例、橫斷形13例、斜型11例。合并輕度橈神經損傷4例，無垂手及垂腕畸形。

手術方法：患者均在麻醉下行前側入路前內側鋼板固定手術治療；取上臂中下段，以骨折處為中心做前側縱向切口，沿肱二頭肌外側緣偏內1 cm弧形切開，向近端達三角肌前緣，遠端達肘窩前緣中點。切開深筋膜，皮瓣牽向兩側，分開肱二頭肌和肱肌，顯露肱骨骨折端。屈曲肘關節，肱肌松弛，緊貼骨膜，將內側部分肌肉向內牽拉，將外側部分肌肉向外側牽開。根據需要暴露肱骨的內側緣和骨折線上下的距離，將上臂外旋，牽引上肢，肱二頭肌牽向內側，暴露肱骨前內側緣，在骨膜下行骨折斷端的復位和粉碎骨塊的整復，復位后將6～12孔限制接觸直行鋼板放置于平整無肌肉附著的肱骨下段前內側，不超過內側緣，骨折遠、近端各用3～4枚有效螺釘固定，C型臂X線機透視下位置滿意，活動關節骨折穩定后依次縫合切口，引流管放置24 h拔出，2周后拆除縫線，骨折愈合后從原切口取出內固定物。

典型病例：女，42歲，因“外傷致右上臂功能受限2 h”入院。入院診斷：右肱骨中下段粉碎性骨折，傷后1周在臂叢麻醉下行右肱骨中下段粉碎性骨折切開復位11孔限制接觸直行鎖定鋼板內固定術，選擇前側入路前內側鋼板固定治療；取右上臂中下段以骨折為中心做前側縱向切口6 cm，分開肱二頭肌和肱肌，顯露肱骨骨折端，見肱骨中下段粉碎性骨折，將內側部分肌肉向內牽拉，將外側部分肌肉向外側牽開。牽引上肢，在骨膜下行骨折斷端的復位和粉碎骨塊的整復，用11孔限制接觸直行鎖定鋼板放置于肱骨下段前內側，骨折遠、近端分別用4枚鎖定螺釘固定，C型臂X線機透視下位置滿意，被動活動肩、肘關節骨折穩定性好，依次縫合切口，引流管放置24 h后拔出。術后觀察無血管神經損傷表現，2周后拆除切口縫線，康復科進行功能鍛煉。隨訪3個月時肘關節屈伸功能好，術后隨訪5個月骨折已愈合，其肩、肘關節功能正常，1年后重原切口取出內固定物無血管神經損傷。

結 果

64例骨折鋼板內固定術后無一例醫源性橈神經損傷，有60例獲隨訪，平均隨訪12.2個月(6～18個月)，1例骨折延遲愈合，60例內固定裝置物取出后無一例醫源性橈神經損傷，其肘關節屈伸功能好。

討 論

上臂下段解剖要點：肱骨中下段，分為內側緣、外側緣、前緣、前內側面、前外側面和后面。肱骨遠端橈神經由外向前的斷面為等腰三角形，前外側和前內側為2個腰，傳統方法把鋼板放在前外側腰上，為避免損傷橈神經，把鋼板放在前內側腰上，能避免橈神經損傷。從上臂中下段前正中切口進入，分開肱二頭肌和肱肌，向內側牽開軟組織和神經血管，不會造成橈神經損傷。上臂中下段軟組織非常疏松，很容易就能拉開，使用肱骨前內側鋼板固定比使用肱骨前外側鋼板固定容易，但是在進行手術操作時要仔細謹慎，從而最大程度上避免橈神經損傷[1]。

橈神經損傷：橈神經與肱骨解剖關系獨特，在手術的過程中容易造成橈神經損傷，特別是采用前外側鋼板內固定方法治療骨折時，橈神經損傷更容易發生。主要可能發生在三個操作中，橈神經探查時的牽拉，骨折內固定時骨折斷端和鋼板的壓迫，取鋼板時的粘連松解。

對肱骨中下段骨折采用前側入路前內側鋼板固定具有明顯的優越性，切開復位鋼板內固定可對骨折端解剖復位和加壓固定，清除骨折斷端內軟組織，肱骨前內測骨面光滑平直，鋼板不須矯形可直接安放，神經損傷機會少，保留骨內膜的血運，同一切口內可處理橈神經并給予植骨，手術時間大大縮短，術中出血量減少，其關鍵點在于繞開了橈神經；肱骨中下段骨折前內側鋼板固定完全可以取代傳統的前外側鋼板固定方法，能有效避免橈神經損傷。若將鋼板固定于前外側，由于橈神經在中下1/3處緊貼肱骨由后向前下方移行，對該部位手術無可避免地遇到橈神經，有時非常尷尬地將鋼板置于橈神經下方，這樣不僅手術時間延長，而且二期手術時在粘連的組織內游離出橈神經、取出鋼板更加困難，有可能造成醫源性的橈神經損傷[2]。肱骨中下段骨折治療方法多，除了前內側和前外側入路外，還有后路固定方法。一般肱骨下段骨折距離肱骨髁上4 cm以內，不宜選用后側人路。橈神經損傷患者一般伸腕肌力低于3級，有完全感覺缺失區，肌電圖明顯異常者，才有橈神經探查指征。如果伸腕肌力高于4級，只是痛覺減退，肌電圖輕度異常者，不需行橈神經的尋找，以免造成橈神經的醫源性損傷[3]。

肱骨中下段骨折愈合后行內固定物取出手術取原切口入路，不必顯露橈神經就可直接取出內固定物，無橈神經損傷的擔憂。

由于以上優點，我院對肱骨中下段骨折多采用前側入路前內側鋼板固定，具有明顯的優越性，對廣大基層醫院有一定的參考價值，值得推廣。

[1] 向明,陳杭,謝杰,等.MIPO技術治療肱骨干骨折的臨床研究及中期療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(5)：417-419.

[2] 郭林新,楊立民,郭景華,等.肱骨干骨折內固定并發癥分析[J].骨與關節損傷雜志,1993,8(2)：110.

[3] 邢順民,安智全,譚俊銘,等.上臂前側人路MIPO技術治療肱骨干骨折的臨床療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(5)：456-457.

Experience of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures

Zhou Piyu,Huang Zhenhua,Yang Shaopu,Zhou Jian,Li Shangquan,Su Qibo,Ma Yuanjun,Huang Jiang,Wang Zhaohua,Zhang Linhu,Zheng Qingsong,Zhang Qinchao,Zhang Yong,Liu Bo
Plastic Hand and Foot Trauma Department of Orthopedics,the People's Hospital of Bozhou District,Zunyi City,Guizhou Province(Former People's Hospital of Zunyi County)563100

Objective：To explore the effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures.Methods：64 patients with middle and distal humeral fracture were selected.They were treated with anteromedial plate fixation with anterolateral approach.We observed the therapeutic effect.Results：The therapeutic effect was good in 64 patients.Conclusion：The effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures was significant.

Anterolateral approach;Anteromedial plate fixation;Middle and distal humeral fractures

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.46