社區慢性病管理的研究進展

張麗

北京市小紅門社區衛生服務中心，北京100176

社區慢性病管理的研究進展

張麗

北京市小紅門社區衛生服務中心，北京100176

近年來，經濟水平不斷提升，社會快速發展，人們生活方式和飲食結構的改變，慢性病的患病率逐漸上升。社區是基層醫療系統的重要一環，社區慢性病管理以社區為單位，管理社區居民的常見慢性病，從基層出發，采取有效全面的指導干預，從而降低慢性病的導致傷殘甚至死亡的幾率，提高社區居民的健康水平。針對慢性病方面的管理,該文查閱國內外的最新文獻，對其概念、意義及新進展進行綜述。

慢性??；社區管理；進展；綜述

由于經濟、社會的飛速發展，人們的生活水平也得到了提升，慢性病的患病率逐漸上升，慢性病的管理也成為人們關注的焦點。社區慢性病管理以社區為單位，采取有效全面的指導干預，從而降低慢性病的導致傷殘甚至死亡的幾率，提高社區居民的健康水平[1]。該文查閱國內外針對慢性病管理的最新文獻，對慢性病管理的概念、意義及國內外慢性病研究的新進展進行綜述。

1 中國慢性病現狀

1.1 慢性病

慢性?。苑莻魅拘约膊。ｉT是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱。主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)等為代表。慢性病具有病程長、病因復雜、病情遷延不愈、危害健康等特點[2]。

1.2 中國慢性病

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2015年發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年高血壓（成人）、糖尿?。ǔ扇耍?、慢性阻塞性肺疾?。?0歲及以上）患病率分別為25.2%、9.7%、9.9%，癌癥發病率達235/10萬。在總死亡人數中，慢性病死亡率達533/10萬，占86.6%。其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡率分別為271.8/10萬、144.3/10萬、68/10萬。

慢性病的患病、死亡與許多因素密切相關。一方面，隨著社會進步、科技發展，生活水平也不斷提高，醫療水平飛速發展，居民的人均壽命也在增長，導致慢性病患病基數也在不斷增加；另一方面，中國的基礎衛生設施建設的不斷推進，慢性病患者的生存期也在不斷延長[3]。

2 慢性病管理

中國是一個人口大國，同時還是一個慢性病患者較多的大國，目前為止，慢性病患者人數經確診者已高達2.6億人，九成五的慢病患者并不需要臨床治療，而只需要進行健康管理。

慢性病管理是將健康管理應用到慢性病預防和控制中，為達到延緩病程，降低致殘率、死亡率，促進健康，預防并發癥，提高生活質量并降低醫療費用的科學管理模式，可組織醫護人員，向患者提供全面、主動、連續的管理。有研究表明，心理因素、環境因素對慢性病患者的健康改善具有重要作用[4-6]。所以，慢性病管理的特點是，不僅從生理角度，還從心理、環境等多角度去管理慢性病患者，把消除危險因素作為管理的首要任務，同時以生物－心理－社會醫學模式為出發點，對疾病的康復鍛煉、臨床治療、并發癥的預防及治療引起重視，對患者存在的健康問題進行全面評估，為慢性病患者提供全方位、多視角的衛生服務。

3 慢性病管理的相關探索

3.1 網格化管理模式

將服務區域應用網格地圖管理思想進行“網格化”劃分，并覆蓋到社區居委會，將相應的網格結構對應每一位居民，建立相應的服務團隊于網格中。對網格的范圍通過實際調查中了解到的情況進行精細的調整，整理出初步框架，框架中歸屬社區以及患者的個人情況等需要詳細標注，對管轄范圍內患者的疾病類型醫護人員需要了解掌握并對不同類型進行標識[7]。具體步驟可歸納為：①構建研究小組，制定具體的工作項目。②建立慢性疾病患者檔案，定期實施健康教育。③強化宣傳，定期對患者實施隨訪調查。

譚穎然等[8]對廣州市荔灣區白鶴洞街社區慢性疾病患者實施網格化管理，網格化管理開展后，社區團隊服務項目知曉率、社區醫師知曉率、社會居民滿意度分別為92.37%、96.95%、95.91%，明顯高于未實施管理前的85.12%、71.43%、63.87%，差異有統計學意義(P＜0.05)。過去傳統、被動、定性和分散的管理通過網格化管理轉變為今天現代、主動、定量和系統的管理，在社區慢性病管理中中具有良好的應用。

3.2 家庭醫生簽約服務模式

家庭醫生簽約服務模式是指社區的醫護人員，通過家庭醫生通過與居民簽約的方式，提供有價值的簽約服務，通過簽約服務、定期隨訪、體檢建檔、健康教育等手段進行社區管理，有效對社區居民的慢性病進行知識普及和咨詢[9]。

蘆煒等[10]對長寧區15歲及以上常住居民進行問卷調查，檢驗簽約與非簽約人群在認知、慢性病服務利用和服務評價方面的差異。調查顯示有57%的患有糖尿病或高血壓的受訪居民已經實施自我管理，開展自我管理的比例中未簽約患者(45.6%)顯著低于簽約患者(74.3%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。在并發癥防治和血壓、血糖控制效果方面，通過開展慢性病管理及自我監測服務，大部分受訪居民認為產生效果，認為比較有作用達41.9%，認為作用一般為22.9%，認為管理非?；虮容^有作用的簽約患者占72.9%，顯著高于非簽約居民(39.8%)，簽約患者優于非簽約患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明家庭醫生式服務管理可以提高社區慢性病居民的依從率，提高自我管理的意識。

3.3 互聯網+醫療”模式

“互聯網+醫療”慢性病管理是指采用技術手段如移動通訊、互聯網等，利用技術優勢開展工作，如風險評估、病情監測、宣傳教育、在線答疑、干預指導、遠程會診、干預效果分析、數據分析與利用、個性化診療與服務、健康管理等，為慢性病患者提供服務，并輔助科研人員及慢性病管理人員開展慢性病管理工作。李寶森[11]報道，哈爾濱南崗區利用“互聯網+醫療”模式，實現了對慢性病進行數字化管理，患者可以在家中測試的數據信息，同步一鍵直達醫生視野，慢病管理效率提高31倍。

3.4 互助小組模式

互助小組模式在慢性病的管理中也得到廣泛應用。以糖尿病管理為例。徐振良[12]在北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心對該社區的糖尿病患者互助小組模式管理，其主要內容包括：⑴發放自制“糖尿病自我管理手冊”。⑵健康教育課程1次/周。①健康飲食指導；②藥物管理；③運動指導；④情緒疏導為課程的主要內容。⑶小組活動，以成員互相監督、病友間相互討論、彼此共同學習等進行小組活動，提高患者的參與性和積極度。⑷患者家庭成員指導。結果顯示，糖尿病患者飲食管理(30.7± 5.3)、用藥管理(40.4±6.1)、運動管理(25.7±4.3)、自我檢測管理(46.1±2.6)等自我管理能力評分均明顯比應用互助小組模式前高(16.4±4.6、21.7±5.9、15.3±2.8、22.5±3.8),差異有統計學意義(P<0.05)。應用前后滿意率分別為95.00%、68.00%,差異有統計學意義(P<0.05)。

3.5 一體化管理模式

以云計算為基礎技術框架，以電子病歷信息、患者日常居家的監測信息采集/存儲、健康檔案為基礎，將各個醫療機構的各類系統(包括HIS，LIS，PACS，EMR，RP等)的數據資源進行整合，實施區域一體化醫療云平臺，使不同級別醫療機構間的信息共享和業務協作得以實現[13]。

車峰遠等[14]通過社區示范研究，探索“醫院－社區－家庭”一體化的慢性病管理服務模式。在3個月的示范研究中，觀察組醫患在線溝通頻率和醫生主動隨訪次數明顯多于對照組，觀察組29.8%和20.4%為血糖、血壓達標率90%以上的人數占比，對照組為12.8%和14.3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

4 管理存在的問題與對策

4.1 電子檔案真實性

目前，社區慢性病管理逐漸發展，依托電子檔案的管理模式越來愈多。然而電子檔案的真實率并不能達到100%?；颊卟慌浜?，工作失誤等多種原因都可能導致電子檔案失真。潘曉雅等[15]報道500份電子健康檔案的失訪率為35.6%(178/500)，322份未失訪檔案的真實率為70.2%(226/322)。檔案不真實原因分別為:患者否認患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案26份(27.1%)、未進行體檢而有體檢記錄25份(26.0%)、未進行面對面隨訪而有隨訪記錄42份(43.8%)、末次隨訪記錄中≥3項與回答不符6份(6.3%)、體檢記錄和面對面隨訪記錄均不符3份(3.1%)。

社區慢性病患者電子健康檔案的失訪率較高、真實率較低。建議政府部門加大政策投入、基層醫療機構加強監督管理、建檔者參與檔案的質量評估，共同改善檔案的真實性現狀。

4.2 人員不足、業務水平不高

國際上提出的醫護比1:4，每名公共衛生護士服務2 600名，但目前，中國城市社區醫護比約為1：1．87，即每名護士服務6 006名，這與國際上提出的標準還有一定距離。而且，大專、中專為社區護理人員學歷中的大多數，本科僅占不到2%，初級在護理人員職稱結構中占一定比例，且中、高級職稱僅占約3%。

5 小結

綜上所述，我國目前雖然有多種慢性病管理模式的相關探索，但還不夠完善，應用推廣率不夠高，管理模式也存在一些不足。如何探索適應我國的慢性病管理模式還有待廣大醫務人員積極探索，鼓勵高校、醫療衛生機構及社會加大培養和使用健康管理、慢性病管理專業人才建設力度。

[1]凌小媛，韓一平.我國社區慢性病管理進展[J].中華全科醫學，2012，10(10)：1607-1609.

[2]王榮英，賀振銀，趙穩穩，等.慢性病管理研究進展[J].中國全科醫學，2016,19（17）：1989-1993.

[3]楊海濤，呂志國，張影，等．國內慢病管理的研究現狀[J].中國社區醫師,2014,27(10):147－148．

[4]Shaw RJ，McDuffie JR，Hendrix CC，et al.Effects of Nurse-ManagedProtocolsintheOutpatientManagementof AdultsWith Chronic Conditions A Systematic Review and Metaanalysis[J].Ann Intern Med，2014，161（2）：113-121.

[5]Furler JS，Blackberry ID，Walker C，et al.Stepping up：a nurseled model of care for insulin initiation for people with type2 diabetes[J].Fam Pract，2014，31（3）：349-356.

[6]Angermann CE，Stork S，Gelbrich G，et al.Mode of action and effects of standardized collaborative disease management on mortality and morbidity in patients with systolic heart failure：the Interdisciplinary Network for Heart Failure（INH）study[J].Circ Heart Fail，2012，5（1）：25-35.

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[9]魏威，張尚武，熊巨洋.我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討[J].中國全科醫學，2016，19（10）：1129-1132.

[10]蘆煒，張宜民，梁鴻，等.基于需方的家庭醫生簽約服務實施效果評價[J].中國衛生政策研究，2016，9（8）：23-30.

[11]李寶森.哈爾濱：“互聯網+醫療”慢病管理一鍵直達[J].吉林醫學信息,2015，31（6）：26-27.

[12]徐振良.糖尿病互助小組在社區中的應用效果[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：95-96.

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[14]車峰遠，馬穎霞，李玉英，等.基于移動醫療技術的社區老人一體化慢性病管理模式的探索[J].中國老年保健醫學，2016，14（4）：3-6.

[15]潘曉雅，劉妙蘭，葉玉妹，等.社區慢性病患者電子健康檔案真實性研究[J].中國全科醫學，2016,19（4）：382-385.

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1672-5654（2017）03（c）-0175-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.175

2016-12-28）

張麗（1977-），女，北京人，本科，主治醫師，研究方向：社區慢性病管理。