新醫改背景下過度醫療的原因及其對策分析

李爽，張樹江

錦州醫科大學研究生學院，遼寧錦州121000

新醫改背景下過度醫療的原因及其對策分析

李爽，張樹江

錦州醫科大學研究生學院，遼寧錦州121000

該文從過度醫療涵義出發，分析了當前過度醫療的主要有過度檢查、過度用藥和過度治療3種表現形式，認為過度醫療的成因主要有衛生體制不健全、醫療機構的趨利行為和患者醫學知識匱乏等。為了遏制當前我國過度醫療的現狀，需要采取加大財政投入、完善相應的法律法規、完善醫院薪酬制度、提高醫務人員的職業道德意識、普及大眾的醫學知識等系列政策。

新醫改；過度醫療；原因；對策

過度醫療是一個全球性問題，是導致醫患關系緊張、矛盾逐漸加深的重要原因之一。我國2009年公布關于深化醫藥衛生體制改革的意見，要求初步解決“看病難”“看病貴”的就醫難題，并“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。目前，改革成果初見成效，但過度醫療亂象仍舊存在，嚴重影響了醫患關系、浪費醫療資源，亟待解決。

1 過度醫療的涵義及表現

1.1 過度醫療的涵義

過度醫療涉及醫學、倫理學、經濟學以及社會學等多個學科，因此目前尚未有統一的定義。從醫學角度看，過度醫療一般是指醫者在診療過程中違背了臨床醫學規范和倫理準則，提供了超過患者治療的實際需求的行為。它包括過度檢查、過度治療和過度護理。

1.2 過度醫療的表現

1.2.1 過度檢查醫學科技發展日新月異，先進的設備能夠幫助醫生更準確地了解患者病情，從而確定最佳治療方案。但是許多醫院為了擴大規模，增加競爭力，引入大型、昂貴的醫療設備。為了回收成本，增加醫院收益，一些醫院鼓勵醫生對較輕的病癥或簡單儀器能確診的病例使用昂貴的檢查設備，甚至介入許多與病情不相關的檢查項目。一些醫生不承認患者從其他醫院帶來的檢查結果，要求患者重新在本院檢查。此外還有患者在不同醫院就診時，醫院間不承認彼此的檢查結果，會要求患者重新檢查。這些行為不僅加重了患者的經濟負擔，更加導致了醫療資源浪費。

1.2.2 過度用藥過度用藥是過度醫療的主要表現之一，其中，藥物濫用是重災區。①抗菌藥物濫用。據衛生部門統計，我國使用抗菌藥物的人數占所有住院患者的68.9%，聯合使用抗菌藥物的人數占所有患者的37.0%；每百位患者每日消耗的抗菌藥物是80.1人份，相當于世界衛生組織公布數據的一倍多[1]。②過多使用抗生素，如輸液。由于輸液治療有簡單有效的特點，因此受到醫生和患者的青睞，感冒高發季，各個醫院輸液區人滿為患，其中包括許多兒童。我國目前已經是名副其實的“輸液大國”，2009年我國輸液達104億瓶，人均輸液8瓶，高于國際上的人均2.5～3.3瓶[2]。過多使用昂貴藥物和維生素等輔助藥物也是過度用藥的集中體現。一些難以治愈的疾病，比如癌癥、心腦血管疾病等，患者或家屬為了更好地延續其生命，不惜花重金治療，部分醫生抓住患者這種心理，多開昂貴藥、進口藥，以及一些與治療病情無關的輔助藥物，從而產生高額的醫療費用。

1.2.3 過度治療由于醫療保險多數采用住院人均次費用定額結算辦法，一些醫院人為放寬住院標準，以獲取醫?；鸬娜司味~，造成參保人員住院率逐年上升[3]。由于醫患之間信息不對稱，一些醫生誘導患者進行手術治療。2015年，我國住院病人手術人次是4 382.92萬人次，比2014年的3 982.76萬次上升10.05%[1]，其中相當一部分手術是沒有必要的。據世界衛生組織統計顯示，我國剖宮產手術比例高達46%，居世界首位。手術費用高，省時省力是部分醫生誘導孕婦進行剖宮產手術的重要原因。

2 我國過度醫療的成因

2.1 衛生體制不健全

2.1.1 財政投入不足目前，我國公立醫院差額撥款事業單位，據相關統計數據顯示，我國政府財政投入經費占醫院運營總經費的7%，剩下93%的運營經費要靠醫院自籌[1]大部分發展中國家的衛生財政支出要占到GDP的4%左右，發達國家投入比更高，低于世界平均水平。加之2011年新一輪事業單位改革啟動，養老保險并軌等方案也相繼出臺，一些公立醫院為職工繳納的基本養老金和職業年金并不是來自財政，要由單位“自籌”，這無疑給公立醫院帶來較大的資金壓力，導致部分醫院鼓勵醫生大開處方，多做檢查等過度醫療的行為，弱化了醫院的公益性。

2.1.2 法律法規不健全我國于2009年頒布《侵權責任法》，其中第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違法診療規范實施不必要的檢查”這一立法保護了患者的合法權益，使患者維權時做到有法可依。但是，規定里只提到過度檢查，未提及具體行為，并且醫療行為具有特殊性，患者舉證、歸責仍存在一定難度。

2.1.3 過度醫療的監督機制尚不完善①在內部監督上，由于當前財政對醫療機構的經費支持不足，導致醫療機構不得不自己想辦法籌集資金維持醫療機構的財務收支平衡，而在我國長期醫療服務費用定價過低的情況下，只能通過相應醫療檢查費用和“藥品加成”等方式來彌補。在這種情況下，醫療機構內部不但沒有控制醫生控制醫療費用的監督機制，甚至還會通過各種制度來鼓勵醫務人員增加患者的醫療費用支出，如大處方、多檢查等。②在外部監督上，衛生主管部門在對過度醫療的鑒定上，具有專業的信息優勢，有能力對臨床診療活動中是否存在不必要的診療活動進行鑒定，但其醫療機構主管部門的身份，使其在具體行使監督權時很難做到客觀公正。③第三方醫療監督機制尚未建立。目前最有能力，并且也是具有利益關系的健康保險公司和社會醫療保險機構，由于醫療市場的壟斷性，很難利用市場原則，通過消費選擇權對過度醫療的醫療機構進行懲罰，也為獲得政府的授權對醫療機構的過度醫療行為進行監督。

2.2 醫療機構的趨利行為

2.2.1 追求經濟利益追求經濟利益又分為兩個方面，一方面是部分醫院鼓勵、引導醫生多開藥，多做檢查。一些公立醫院為了擴大規模獲得更多的財政補貼，不斷引入大型檢查儀器或高端設備。為了回收成本，提高經濟收益，醫院將創收任務下發給各個科室，醫生的實際收入與業績掛鉤，導致醫生產生過度醫療的行為。另一方面，醫生自身缺少職業素養。醫療機構具有特殊性，它涉及到人的生死，是知識與技術的集中地，因此要成為1名醫生，付出的精力要高于普通工作。歐美一些發達國家，如美國，英國等地的醫務人員收入高于平均水平2.5倍，而在我國，醫院屬于事業單位，醫生實際收入并未得到真正的價值體現，一些醫生價值觀扭曲，尋求“灰色收入”。同時，藥品生產商和經銷商給相關醫生高額回扣、返利以便獲得更大的收益，部分醫生在利益驅使下違背職業道德，對患者采取過度醫療行為。

2.2.2 防御性治療防御性醫療是一種自衛性行為，是指醫務人員為了減少醫療風險、保護自我而實施的偏離規范化醫療服務準則的醫療行為，其主要目的在于應對可能發生的醫療事故訴訟[3-4]。隨著患者維權意識增強，醫患關系緊張，醫生執業環境不斷惡化，許多醫生為了避免醫療事故或醫鬧事件發生采用多檢查等方法，極少數醫院甚至出現拒絕收治高危病人的情況?，F有的《關于民事訴訟證據的若干規定》中要求醫療糾紛舉證責任倒置，這就使醫生陷入被動。為了避免糾紛，醫生將自我利益放在首位，從而忽略了患者的健康。

2.3 患者的醫學知識匱乏

醫學是一門非常專業而又復雜的學問。當人患病時，身體和心理都承受著病痛的折磨，當患者就醫時，由于缺乏相關知識，將對健康的期望都交付給醫生，認為醫生有能力治愈一切疾病，從而過度相信醫生。而一些醫生抓住這種患者的心理，多做檢查，多開昂貴的進口藥、輔助藥。有的患者也認為進口藥物或器械效果要好于國產藥物，不根據自己實際的病情做選擇，一味追求進口的或價格高昂的藥物。

3 遏制過度醫療的對策

3.1 加大財政投入，強化公立醫院公益性

加大財政投入，提高醫療衛生費用在國內生產總值的所占比，從而減輕個人醫療支出負擔。加快穩健地推行醫療改革，逐步取消公立醫院藥品加成、以藥養醫等行為，強化公立醫院公益性。同時，鼓勵和推進私立醫院發展，引入公平有效的競爭機制，使醫療行業健康有序的發展。

3.2 完善相應的法律法規

現階段實施的《責任侵權法》雖然對過度醫療做了單獨規定，但并未系統的、全面的解釋何為“不必要的檢查”，不利于發生醫療糾紛時雙方舉證。因此，要不斷完善有關醫療行業的體制、制度和相關關醫務人員、患者的權利義務等方面的法律體系[5]。同時，我國政府及相關部門應制定相應的科學可行的診療行為標準，衛生監管部門加強監督，對違反標準的醫療機構和醫生個人予以罰款、吊銷執照等處罰。

3.3 完善醫院薪酬制度

以合理的績效薪酬制度來代替用經濟效益指標決定獎金的獎勵制度。建立以市場為導向的工資管理機制,在醫院的工資分配中,要引入市場競爭機制,提高對外的競爭力和保證對內的公平性[6-7]。實行獎勵措施，確保醫務人員超額勞動得到合理補償。制定合理的薪酬分配制度，重要的管理崗位和技術人員應得到相應的績效獎勵，按照實際的管理或技術能力分配薪酬，與普通崗位拉開距離，可以充分調動相關人員的積極性，并能起到一定的激勵作用。

3.4 提高醫務人員的職業道德意識

“醫乃仁術”說明作為醫務人員，自身不僅要具備良好的職業技能，同時也要兼備醫德仁心。醫學院校在培養學生時，應當加強對醫學生的人文素質教育，提高醫學生的道德修養。醫院平時也要加大宣傳力度和實踐教育，提高醫務工作者的自律意識和職業操守，切實地將“愛崗、敬業”落到實處。

3.5 普及大眾的醫學知識

醫學不斷進步的今天，仍有許多疾病和醫學難題尚未攻克，因此，許多疾病在治療過程中仍舊存在風險，這需要患者和醫生共同面對?；颊吆图覍賾敹嗔私庀嚓P醫學知識，理性看待疾病的診斷與治療，相信并積極配合醫生給出的解決方案，避免采取過激行為。

[1]白劍鋒.過度醫療猛于虎[J].法治與經濟，2011(7):39-40.

[2]趙晨熙.瘋狂的“過度醫療”[N].法治周末，2012-10-24.

[3]謝志青.倫理視野下的過度醫療行為分析[J].九江學院學報，2008（4）:35-37.

[4]錢民輝.看病難，難在哪兒[J].書摘，2011（1）：13-16.

[5]Tancredi LR,Barodess JA.The problem of defensive medi cine[J].Science,1978,200:239.

[6]Ferris.Rithey，張琳（譯）.美國醫師的職責[J].醫學與哲學，2002.

[7]翁佳鈺，賀清明.我國過度醫療現象原因剖析及對策[J].赤峰學院學報:自然科學版，2016,3（3）:189-190.

Analysis of Causes and Strategies of Overtreatment under the Background of New Medical Reform

LI Shuang,ZHANG Shu-jiang
Graduate School,Jinzhou Medical College,Jinzhou,Liaoning Province,121000 China

The paper analyzes the current overtreatment manifestation forms including over-examination,over-medication and over-treatment from the identification of overtreatment,and points out the causes of overtreatment mainly include the imperfect health system,benefit trend behavior of the medical institutions and lack of medical knowledge of patients.In order to prevent the overtreatment status in our country,we need to increase the financial input,improve the corresponding laws and regulations,improve the hospital salary system,improve the occupational morality awareness of medical staff and popularize the public medical knowledge.

New medical reform;Overtreatment;Cause;Strategy

R197.6

A

1672-5654（2017）03（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196

2016-12-30）

李爽（1986-），女，遼寧沈陽人，碩士，研究方向：醫學倫理學。