食管癌切除食管胃頸部吻合術126例臨床分析

劉向陽 許江賓

(偃師市人民醫院 胸外科 河南 洛陽 471900)

食管癌切除食管胃頸部吻合術126例臨床分析

劉向陽 許江賓

(偃師市人民醫院 胸外科 河南 洛陽 471900)

目的分析食管癌(EC)切除食管胃頸部吻合術的優點、并發癥及注意事項。方法選取2012年3月至2015年2月于偃師市人民醫院行EC切除及食管胃頸部吻合術的126例患者。分析EC切除食管胃頸部吻合術的優點、并發癥及注意事項。結果本研究中根治性切除114例，姑息性切除12例，兩切端均未發現癌殘留。術后隨訪2 a，死亡率為0.79%，吻合口狹窄率為14.29%，吻合口瘺率為6.35%，吻合口頸動脈瘺發生率為1.59%，縱膈腔感染率為1.59%，喉返神經損傷率為0.79%，乳糜胸發生率為1.59%，肺栓塞發生率為0.79%。結論EC切除食管胃頸部吻合術為消化道重建的可靠術式，可徹底切除病變，并發癥較少，操作性強，值得推廣。

食管癌；食管胃頸部吻合術；吻合口瘺

食管癌(esophageal carcinoma，EC)為臨床上常見的惡性腫瘤，統計資料顯示，中國每年EC病死者約15萬人。EC患者早期多無明顯癥狀，進食粗硬食物時可有哽噎感、異物感、胸骨后針刺樣疼痛等表現。中晚期EC患者主要表現為下咽困難，難以進食干硬食物、半流質食物甚至水或唾液。隨著病程進展，EC患者逐漸出現無力、消瘦等癥狀。晚期EC患者出現持續性背痛或胸痛等癥狀。手術、放療、化療為EC的主要治療方法，單純放療療效欠佳，并發癥多，化療多與其他治療結合應用。手術治療可有效切除病變部位，但不同的手術切除方式及吻合方式會影響手術效果及并發癥發生率。研究發現，EC切除食管胃胸內吻合切緣陽性率高于頸內吻合[1]。本研究選取EC患者126例，分析EC切除食管胃頸部吻合術的優點、并發癥及注意事項。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年2月于偃師市人民醫院行EC切除及食管胃頸部吻合術的126例患者。其中男78例，女48例；年齡37～74歲，平均(55.48±4.78)歲；食管上段癌31例，食管中段癌62例，食管下段癌33例；術后病理檢查顯示鱗癌115例，食管多發癌6例，腺鱗癌3例，癌肉瘤2例；病變長度大于5 cm者37例，3～5 cm者59例，小于3 cm者30例；病理分期Tis期3例，Ⅰ期6例，Ⅱa期15例，Ⅱb期27例，Ⅲ期65例，Ⅳ期10例。

1.2納入及排除標準納入標準：經鋇餐造影及病理活檢確診為食管癌；知情并簽署同意書。排除標準：患其他惡性腫瘤；凝血功能障礙者；嚴重肝腎疾病者。

1.3手術方法取右側臥位，氣管插管全麻，左胸入路，選擇第6～7肋間進胸，切口長15 cm左右，牽開切口，探查食管病變，觸摸腫瘤部位，確定腫瘤可活動且外侵不明顯，切開胸膜，游離腫瘤，并將食管游離于主動脈弓下緣，切開膈肌，提胃至胸腔，切斷部分胃右動脈，保留胃網膜右動脈弓，將胃大小彎游離至幽門，清除胃賁門、左動脈及分支周圍淋巴結，用閉合器側斜行切除胃賁門、部分胃壁、胃小彎及胃底組織，通過縫合包埋將胃制成“管狀胃”，將胃長度延長約1/3。用手指鈍性游離胸腔段食管，將食管提至頸部，弓后食管床填塞干紗布，清掃隆突下淋巴結，胃底頂點處縫2針標記線并連接食管斷端縫線。取出填塞紗布，放置胃于食管床，于左側頸部胸鎖乳突肌內緣作斜切口，游離頸部食管，緩慢拉出管狀胃。延長黏膜，行食管胃底端全程間斷側吻合，前壁吻合前，將胃管放置于胸腔胃，將十二指腸營養管放置于空腸起始部，完成吻合，縫合包扎頸部切口，關膈，縫合包扎胸部切口。術后隨訪2 a。

2 結果

所有患者中根治性切除114例，姑息性切除12例，兩切端未發現癌殘留。術后隨訪2 a，發現死亡1例，死亡率為0.79%；吻合口狹窄18例，發生率為14.29%；吻合口瘺8例，發生率為6.35%；吻合口頸動脈瘺1例，發生率為1.59%；縱膈腔感染2例，感染率為1.59%；喉返神經損傷1例，損傷率為0.79%；乳糜胸2例，發生率為1.59%；肺栓塞1例，發生率為0.79%。

3 討論

EC為多因素致病，可能與遺傳、真菌感染、亞硝胺鹽、微量元素及維生素缺乏、嗜煙酒、口腔不潔等因素有關。EC患者均會出現進行性吞咽困難，由最初較干食物下咽困難，最終進展為咽水困難，患者腸內營養攝入困難，會出現脫水、消瘦、無力等癥狀，嚴重影響患者正常生活，危及患者生命安全。手術是EC治療的重要方式，可有效切除病變組織，顯效快，但術后可能出現并發癥[2]。

臨床常采用吻合器進行頸部食管胃吻合，但需對胃充分游離并用閉合器制造“管狀胃”，可延長胃長度，減小吻合口張力，加快愈合。在吻合前，需探查“管狀胃”張力與長度，若吻合口張力過大，胃回縮可引起吻合口撕裂，因此，多在吻合口基本無張力的情況下完成頸部吻合。吻合后，應將胃固定在頸根部頸深筋膜上，防止胸胃下墜，增加吻合口張力。應根據鋇餐造影選擇合適吻合器，抵釘座大小為21～25 mm，以避免食管撕裂。擊發前應確定吻合口無周圍組織嵌入。吻合后用60 mm閉合器將胃壁小切口閉合。研究發現，與手工吻合相比，吻合器吻合抗張力能力較弱，但吻合口瘺發生率較低，說明吻合器吻合能減少污染，降低吻合口瘺發生率[3]。

本研究采取EC切除食管胃頸部吻合術治療，該術式具有以下優點。①減少胸胃綜合征的發生率。即進食后，胸胃出現擴張，對肺與縱膈形成壓迫，造成肺通氣量降低，引起呼吸不暢、胸悶不適等癥狀；洪強等[4]研究發現，與術前相比，EC切除術后1 a后患者肺活量及最大通氣量分別降低約28%、30%。通過將胃提至頸部吻合，自然形成管狀胃，進食不會導致胃過度擴張，減輕對肺與縱隔的壓迫，減少胸胃綜合征。②增加胃組織血運，胃具有豐富血供，4支主干血管于胃大小彎處形成動脈弓，大小彎動脈弓向胃壁發出小動脈，于胃黏膜下層形成血管網，保留一支主干血管便可滿足整個胃部供血需要。胃部血供與吻合口處胃壁張力是影響吻合口瘺的重要因素，部分管狀胃切除小部分胃小彎組織，保留胃右動脈大部分分支及整個胃網膜右動脈，促使管狀胃供血充足。國外研究發現，胃管狀成形術后吻合口胃組織供血情況優于傳統方法供血[5]。③減少反流及胃排空障礙。EC切除術切斷迷走神經，常規移植全胃造成胃張力降低，胃排空減弱，產生反流及胃潴留，管狀胃上窄寬，在形態上與胃與原食管接近，可代替正常生理通道，且弓后隧道產生擠壓，有利于降低術后反流及胃潴留風險。術后14 d內造影顯示，本研究中患者胃蠕動能力增強，胃排空明顯加快，進食后多數患者可平臥，未發生反流。④掃除胃小彎淋巴結有利于控制腫瘤轉移。胸段EC腹部淋巴結轉移可累及胃小彎，EC切除術可徹底切除胃小彎轉移淋巴結。部分手術切除胃上部小彎緣，可減少移植胃出現腫瘤復發。⑤減少斷端癌殘留，將胸段食管癌全部切除可減少食管多發癌，術后病理檢查顯示，本研究中患者中食管多發癌1例，說明該術式可抑制食管殘留癌生長。

本研究中出現吻合口瘺8例，發生率為6.35%。其他文獻報道顯示，EC切除食管胃頸部吻合術后吻合口瘺發生率為2.5%～29.2%[6-7]。吻合口瘺發生率較高主要是由于重力作用及胃底牽拉上提影響吻合口血運，且胸膜間缺乏皮包繞導致張力過大。手術操作是影響吻合口瘺發生的重要因素，性別、合并癥、切端癌殘留、術前白蛋白亦會影響吻合口瘺發生率，術前放療、手術間期等不會對吻合口瘺發生產生影響。因此，保證吻合口嚴密、血運良好及吻合口無張力是減少吻合口瘺發生的重要條件。術中應保留全部胃網膜右動靜脈，盡量多保留胃右動靜脈，減少食管殘端游離，采用單層吻合，減少術中出血。術后應加強管理，降低缺氧、低血壓、局部感染等發生率。頸部吻合術不能杜絕“胸部型吻合口瘺”發生，本研究中出現1例胸部型吻合口瘺，發生率為0.79%，為吻合口過低所致，因此頸部食管應充分游離，并將胃固定在椎前筋膜上，胃周與胸頂部胸膜應嚴密固定。

本研究中18例患者出現吻合口狹窄，發生率為2.7%。術后出現吻合口狹窄可能與術中醫師操作不當，黏膜未整齊對攏，縫線過深過密，吻合口包縮過緊等因素有關。胸胃血運較差、吻合口瘺會引起吻合口狹窄。韓文健等[8]研究發現，食管癌切除管狀胃重建術后合并胸部并發癥、持續低氧血癥患者發生吻合口狹窄的風險較高。因此，應改進吻合術式，預防吻合口狹窄發生。若吻合口狹窄影響患者進食，應行食管擴張術，恢復患者正常進食。

本研究中1例患者出現吻合口頸動脈瘺，發生率為0.79%。吻合口頸動脈瘺發生16 d后，患者頸部切口大出血，導致患者死亡。吻合口頸動脈瘺主要由于吻合口瘺后出現感染，頸總動脈被胃酸腐蝕，放療造成頸總動脈硬化，瘢痕化引起管壁變脆、變薄，或者在纖維化粘連分離過程中，造成動脈外膜輕微損傷。吻合口應遠離頸總動脈，應于吻合口與頸總動脈間采用胃網膜和頸部肌肉隔開，鈍性分離時，應保護頸總動脈。

行EC切除食管胃頸部吻合術治療EC應注意：①胸廓入口通過3～4指最佳，可減輕胃血管壓迫，靜脈回流受壓迫時表現敏感，對吻合口愈合產生一定影響，術中胃壁呈淺紫色，表示靜脈回流出現障礙，術后需進行胃腸減壓，避免胃擴張導致靜脈回流障礙加重，術后劇烈咳嗽可能導致胸胃穿孔及吻合口瘺，術后應保留鼻胃管8～9 d，進流質食物時間延長，少食多餐；②注意充分游離胃，松解胃竇與十二指腸球周圍粘連，降低吻合口張力，延長胸胃長度，促進胸胃排空；③吻合口與食管游離緣距離>2 cm時，吻合口愈合變慢，血供不足；④雙腔氣管插管有利于避免肺萎陷，便于清除縱膈及器官分叉下淋巴結氣管分叉，盡量多電灼或結扎淋巴結旁組織，降低術后引流量。

綜上所述，EC切除食管胃頸部吻合術為消化道重建的可靠術式，可徹底切除病變，并發癥較少，操作性強，值得推廣。但本研究隨訪時間較短，長期生存率不明確，仍需進一步觀察。

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Clinicalanalysisof126casesofesophagectomyandcervicalesophagogastrostrostomy

Liu Xiangyang, Xu Jiangbin
(DepartmentofThoracicSurgery,thePeople’sHospitalofYanshi,Luoyang471900,China)

ObjectiveTo analyze the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy and cervical esophagogastrostrostomy (EC).MethodsOnehundred twenty-six patients of EC treated with cervical esophagogastrostomy were selected, and the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy were analyzed after two years.ResultsRadical operation was performed in 114 cases and palliative operation in 12 cases, no residual cancer was found in all patients. After two years’ follow-up, the operative mortality rate was 0.79%; the anastomotic stenosis rate was 14.29%; the anastomotic leakage rate was 6.35%; the anastomotic fistula of carotid artery was 1.59%; the mediastinal infection rate was 1.59%; The injury rate of recurrent laryngeal nerve was 0.79%; the chylothorax occurred rate was 1.59% and the pulmonary infarction incidence rate was 0.79%.ConclusionCervical esophagogastrostomy on esophageal carcinoma is a reliable surgical method for digestive tract reconstruction. It can completely remove the lesion and has fewer complications, worthy of popularizing.【Keywords】 esophageal carcinoma; cervical esophagogastrostomy; aanastomotic leakage

R 735.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.009

2017-04-25)