《傷寒論》太陰病提綱證之主方探討

武妤霞 劉珊 郭穎 李詩雨 李偉偉 周彩云

·學術論壇·

《傷寒論》太陰病提綱證之主方探討

武妤霞 劉珊 郭穎 李詩雨 李偉偉 周彩云

本文通過對太陰病提綱證主方的不同認識加以分析,認為四逆湯、理中湯、桂枝加芍藥湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯或力不從心、或藥過病所,均無法擔太陰病提綱證主方之任,言太陰無主方更不合邏輯。繼從方證對應、方機對應、方因相合的角度論證,認為李東垣的厚樸溫中湯更契合太陰提綱證的病因、病機和主癥,可作為太陰病提綱證的主方。

傷寒論; 太陰病; 主方; 理中丸; 厚樸溫中湯

1 太陰病的內涵

太陰病篇,在《傷寒論》中條文最少,然其地位不容忽視。太陰脾土為后天之本,氣血生化之源,又是水液代謝、氣機升降之樞紐,戶樞不蠹,百病難生,故深研太陰病之理法方藥,不僅是論治太陰傷寒之金針,更是論治內傷雜病之鎖鑰?！秱摗返?73條云：“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛……”太陰病是指外邪由表入里或寒邪直中太陰或表證失治誤治,以中陽不足,脾胃陽虛,運化失職,寒濕內盛,氣滯水停,升降失常為主要病機的一類病證。太陰病乃三陰病之起始,是疾病由陽轉陰,由實轉虛,由輕轉重的過渡階段,有其復雜性和特殊性,如治療得當,可獲全功;如失治誤治,則可入少陰、厥陰而現三陰兼夾的復雜局面。故太陰病屬于虛實并見,或以脾陽虛為主,或以寒濕內盛為主,或兩者共存。病至太陰,說明后天之本已傷,如不加緊治療,病邪深化,恐禍及先天,故其處方用藥尤須謹慎。

2 對太陰病的治療及主方的不同認識

2.1 溫脾腎陽氣,散寒濕,以四逆湯為主方

《傷寒論》第277條云：“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩?！辈芊f甫《傷寒發微》曰：“至于不渴,則其為寒濕下利無疑。曰臟有寒者,實為寒濕下陷大腸,初非指脾臟言之,蓋此證必兼腹痛,按之稍愈。用大劑四逆湯可一劑而愈,不待再劑而決?！鄙蚰磕稀秱洷孀C治法》說：“寒邪傳人入太陰,必因脾腎陽虛,以挾水寒上逆于脾,故顯自利不渴諸證,當以四逆湯補陽燥濕為主?！本C合以上觀點：太陰病不僅局限于太陰脾,還可累及于腎與大腸,需補腎壯陽、溫脾止瀉、散寒除濕,主方應為四逆湯。

然《傷寒論》第278條云：“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰?！碧幉〔o四逆證,四逆已入少厥二陰,況三陰遞進,少厥可兼夾太陰,但太陰不會有少厥之證。四逆湯溫腎助陽,乃少陰病之主方,附子乃其主藥,如太陰病用四逆湯恐藥過病所。再者四逆湯之脈沉而厥,而太陰病之脈浮而緩,故將四逆湯作為太陰病之主方不妥,若太陰病日久出現手足逆冷等腎陽虛之證,可選四逆湯,然此時已病入少陰。

2.2 溫中補虛,以理中丸為主方

《傷寒論》第159條云：“理中者,理中焦?！标惞т摺秱撜戮洹贩Q：“理中丸(湯),溫補中土第一方也?！壁w鳴芳[1]認為理中丸可作為太陰病本證(提綱證)之主方。方中人參、甘草健脾益氣,干姜溫中散寒,白術健脾燥濕,使脾陽健運,寒濕得去,則中州自安。很明顯,此二人認為理中湯可作為太陰病提綱證之主方。

理中丸出自《傷寒論》“辨霍亂病脈證并治篇”和“辨陰陽易差后勞復病脈證并治篇”,主治寒性霍亂及大病差后胸上有寒?？马嵅秱畞硖K集》提到“五經提綱皆是邪氣盛則實,惟少陰提綱是指正氣奪則虛”;高建忠[2]從虛實角度分析,認為太陰病的病機為虛寒,包括脾虛和寒邪兩面,《傷寒論》以祛邪為主,太陰篇也不例外,而理中丸并無治邪實之藥,故把理中丸作為太陰病主方不完全恰當;林家坤[3]亦認為太陰提綱證,雖屬脾虛寒濕所致,但以寒濕之邪偏盛為特點,臨床應溫燥寒濕以治標,兼健脾補虛以顧本,認為太陰病提綱證的主方應為理中湯加減,即理中湯去白術加生姜、附子,以增散寒除濕之功。綜合柯韻伯、高建忠及林家坤三人共同的觀點即：理中湯原方不足以擔太陰病提綱證主方之重任,見識如此獨到深刻,筆者深表敬佩。從理中湯藥物組成來看,干姜乃理中丸之主藥,雖有散寒之功,然散寒之力不足。人參、白術、炙甘草溫補中焦,可用來治療太陰病之脾陽虛,然其祛邪之力太弱,其腹滿而吐、氣滯、氣逆等病機,非行氣散寒之藥莫屬,故此方亦不能緊扣太陰病提綱證之病機。

2.3 溫運脾土,益氣和營,以桂枝加芍藥湯為主方

葛琦[4]將太陰病分為11個證型,包括太陰本證(太陰中風證、太陰傷寒證、脾虛氣滯腹脹滿證等)和太陰兼證(太陰兼表證、心脾兩虛證),欲將《傷寒論》和《金匱要略》綜合論述,認為太陰病的治法應該是溫運脾土,益氣和營,主方應為桂枝加芍藥湯,認為桂枝和甘草應為太陰病之主藥。

筆者認為此說亦欠妥,桂枝和甘草乃上焦陽虛之主藥,干姜、甘草乃中焦陽虛亦即脾陽虛之主藥,附子、甘草乃下焦亦即少陰陽虛之主藥,此乃諸家共識,亦符合臨床,況桂枝加芍藥湯主要治療太陰腹痛癥,對提綱證的其他癥狀無法解決,故其說值得商榷。

2.4 行氣溫中補虛,以厚樸生姜半夏甘草人參湯為主方

臨床實踐中的抓獨法,是方證對應的一種具體應用,而六經病之提綱證就是典型的區別于別經病的經典概括。如脈浮是太陽病的眼目,胃家實乃陽明病之眼目等。太陰病提綱證列出了一組癥狀,反映了太陰病的核心病機,然其順序有先后,首言“腹滿”,故“腹滿”為其最典型和突出的表現,亦即抓獨之眼目?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸芭K寒生滿病?！薄秲冉洝吩唬骸捌⑺敬蟾??！迸R床上凡見腹部脹滿疼痛等病證當首先想到太陰脾病。故太陰提綱證之主方必然要契合“腹滿”之主證?！秱摗返?6條云：“發汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！壁w鳴芳[1]認為此方健脾行氣,通補兼施,可作為太陰提綱證之主方,重用厚樸半斤為君,行氣燥濕除滿,生姜溫通散寒,半夏燥濕降逆,人參、甘草健脾益氣。從劑量來看,厚樸、生姜、半夏的用量遠大于人參、甘草,消大于補,可解決太陰脾虛寒濕腹滿之主證。

然提綱證的主方除解決眼目癥狀外,還要兼顧提綱證中提到的其他癥狀。厚樸生姜半夏甘草人參湯對提綱證中其他癥狀則不適應。

2.5 太陰無主方,以辨證論治為法

《傷寒論》太陰病篇共含桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯三個處方,由上分析可知,這三方均不能作為太陰病提綱證之主方,故有一部分人認為太陰病無主方。陳寧勇[5]認為太陰病篇不出主方是因為太陰病可從燥而化,進而轉屬陽明;亦或脾陽虛進一步發展,導致腎失溫煦,轉屬少陰,其認為一證有一證之方,主張辨證論治。

太陰乃陰陽之過渡轉化階段,易于傳變,故其說有一定道理,但有是證即有是方,有證無方,亦不可解,況提綱證所反應的乃核心病機,必有主方與之對應。

分析至此,究竟何方可任太陰病提綱證之主方?筆者從臨床和理論分析認為,唯東垣之厚樸溫中湯可擔此重任。

3 太陰病與厚樸溫中湯

3.1 從太陰病到脾胃病(從六經辨證到臟腑辨證)

脾乃“倉廩之官,營之居也”,脾土中焦,陰陽升降之樞紐,主運化水濕,將水谷轉化為精微轉運至全身,化生人體氣血,四肢百骸依賴氣血精微的濡養,得以“筋骨隆盛,肌肉滿壯”?！秲冉洝芳从小拔笟鉃楸尽?“五臟六腑皆稟氣于胃”的理論。仲景將其運用到六經辨治中,“保胃氣存津液”的思想貫穿《傷寒論》始終,并提出“四季脾旺不受邪”的觀點?！秱摗废缺媪?后辨八綱,辨六經包括提綱證和該經所屬的經絡臟腑,即臟腑辨證。董澤宏[6]認為仲景的六經辨證是對病邪傳變不同階段的6種證候群的分類,六經辨證是以該經所屬的經絡臟腑為基礎的,“十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節”。六經證除太陽經外,其他經證與臟腑證甚相吻合,特別是三陰經,如太陰經一病即見中焦脾胃陽虛證。東垣的臟腑辨證學說,正是將此辨證方法結合《內經》《傷寒》理論及自己的體會改變辨證形式推演而成,是對《內經》和《傷寒論》的繼承與發展。

3.2 厚樸溫中湯可作為太陰病提綱證之主方分析

厚樸溫中湯出自《內外傷辨感論》之“肺之脾胃虛方”,此方主治“脾胃虛寒,心腹脹滿及秋冬客寒犯胃,時作疼痛”。組成為：厚樸(姜制)、橘皮(去白)各一兩,炙甘草、草豆蔻仁、茯苓(去皮)、木香各五錢,干姜七分,生姜三片。方后云：戊火已衰,不能運化,又加客寒,聚為滿痛,散以辛熱,佐以苦甘,以淡泄之,氣溫胃和,痛自止矣。朱建孝[7]認為溫中治在“寒濕”,溫中化濕兼行氣滯,主治脘腹脹滿疼痛,效果頗佳。太陰為陰中之至陰,主大腹,主里證。施奠邦[8]認為“治病要有層次”,以“寒濕”為病,若寒濕在表,以藿香正氣散解表和中、散寒化濕是較淺層次;若寒濕入里,脘腹脹痛為甚而無虛象者,辨證有偏寒偏濕之異,濕邪為重治以胃苓湯,寒邪為重治以厚樸溫中湯,可使寒濕除,氣機暢,脹滿消,疼痛止,亦說明厚樸溫中湯與太陰病之高度契合性。李獻華[9]從李東垣用藥組方法來分析,認為厚樸溫中湯中厚樸、草豆蔻、干姜、木香屬于“熱浮長類”,陳皮、甘草屬“濕化成”類,茯苓屬于“燥降收”類,“熱浮長類”藥物可溫中行氣除濕,“濕化成”類重在祛濕,“燥降收”之茯苓合秋降之性,使寒濕之邪從下而解也。合而用之既合太陰之生理病理,又可解決太陰提綱之諸證,如此乃臻于善也。

前已論述,太陰病乃正虛邪實之病,此方正治脾胃虛及秋冬感寒之病,粗散煎服取其速效也?！侗静輩R言》曰：“凡氣滯于中,郁而不散,食積于胃,羈而不行,或濕郁積而不去,濕痰聚而不清,用厚樸之溫可以燥濕,辛可以清痰,苦可以下氣也?！笨祻V盛[10]從藥物比例分析,認為此方善治療氣滯寒凝濕郁之證,以理氣為主。方中所含理氣之藥皆屬溫性,二姜同用,其溫中散寒之功自在其中,又干姜與炙甘草守護中焦,其扶正之功亦明,邪去正安,其利自止。楊道恕[11]在臨床中運用厚樸溫中湯治療小兒營養不良之腹脹、泄瀉及老年之納呆、腹脹、泄瀉、宿食積滯、完谷不化、腹內虛吼、腸鳴等效果甚佳,說明此方祛邪之力尤勝,扶正之功亦佳。方與證、方與機、方與因對應,環環相扣,與太陰提綱證不謀而合。

3.3 厚樸溫中湯作為太陰提綱證之主方的優勢分析

理中湯善溫中補土,所治之證,乃由中陽不足,脾胃虛寒,失其運化之職而致下利。方用辛熱之干姜,溫中祛寒,以復脾陽為主;人參甘溫,大補元氣,強壯脾胃為輔;佐以白術健脾燥濕,三藥一溫一補一燥,配伍甚當;炙甘草益氣和中,調和諸藥為使。四藥合用,使中焦之虛得甘溫而復,中焦之寒得辛熱而去,清陽升則濁陰降,運化健則中焦治,若言太陰病之腹滿、氣滯則恐力不從心。四逆湯從六經辨證角度看,其功在少陰,附子溫陽散寒,大補命門之火,配干姜、甘草培土覆火,使火不熄,取少火生氣之意,用其治療脾腎陽虛下利,效果甚佳,再言太陰提綱證之腹脹等癥,則恐藥過病需。

太陰病提綱證之癥狀主要是由寒濕之邪引起,寒性凝滯,濕性黏膩,易阻氣機,若寒濕著而不行,困于脾胃,則致脾胃氣機阻滯,升降失常。寒不溫不去,濕不燥不除,氣不行不暢。厚樸溫中湯證屬脾胃寒濕氣滯,厚樸辛苦溫燥,行氣消脹,燥濕除滿為君;草蔻辛溫芳香,溫中散寒,燥濕運脾為臣;陳皮、木香行氣寬中,助厚樸消脹除滿;干姜、生姜溫脾暖胃助草豆蔻散寒止痛;茯苓滲濕健脾均為佐,甘草益氣和中,調和諸藥,功兼佐使。諸藥合用,行其氣、溫其中、祛其寒、燥其濕,使寒濕得除,氣機條暢,脾胃復健,痛脹自解。

汪昂稱此方“散以辛熱,佐以苦甘,滲以甘淡,氣溫胃和,痛自止矣”。厚樸溫中湯是由理中湯減益氣之人參加行氣之厚樸、木香、陳皮等化裁而成的,既有理中湯溫中散寒之功又多行氣燥濕之能,針對太陰提綱證以邪實為主要表現的寒濕氣滯證甚是相合。

總而述之,故治療脾胃寒濕氣滯證首選厚樸溫中湯;治療太陰脾虛下利,可選理中湯;治療脾陽虛下利傷及腎陽,首選四逆湯。三方各有側重,各有所長,應辨而用之。另外,用厚樸溫中湯將寒濕之邪祛除后,可用理中湯調補脾胃而善后,可見治病選方之層次性。

3 病案

患者,女,63歲,2015年12月19日來診。訴3天前晨起外出受寒,歸家后腹部脹痛難忍,嘔惡欲吐而吐之不出,自服“胃腸安丸”未效。觀之形體偏瘦,面黃色暗,舌淡黯,苔白厚膩邊有齒痕及青色瘀斑,有下肢靜脈曲張病史多年,雙下肢血管突出成結節狀;聞之聲低力弱,氣短不續;問之食欲差而納后腹脹亦未明顯加重,夜寐欠安,二便尚可;按之腹脹如鼓而不硬滿,觸其雙手掌面溫熱如常人,診其脈左關細弦微澀尺虛,右脈細緩,患慢性胃炎病史多年,曾服用附子理中丸、香砂六君子丸、補中益氣丸等溫中補氣藥,病情時輕時重。四診分析,此乃一典型太陰病,因其瘀象甚重,腹部脹痛難熬,徑投厚樸溫中湯、丹參飲合失笑散,處方：厚樸12 g、陳皮 12 g,炙甘草 6 g、草豆蔻 15 g、茯苓 15 g、木香 9 g、干姜6 g、丹參 20 g、檀香 3 g、砂仁后10 g、蒲黃包10 g、五靈脂包10 g、生姜3片,3劑,水煎服。次日患者電話告知服藥半劑后癥減大半,1劑后其癥若失,囑繼服剩余2劑以鞏固。

按 患者太陰病提綱證幾乎悉具,唯下利之癥不顯,或與患者長期口服中成藥溫養脾胃有關。診療過程中四診不可或缺：望即望其神、形、舌,病入太陰,中氣已虛,多有神疲之象,若病之日久,形體大多瘦削而面現黃暗之色,因其脾胃虛損,氣血生化不足,舌色淡舌邊多有齒痕,舌苔薄白而少苔或呈現花剝樣,故概括太陰病之望診為“神疲乏力、面黃肌瘦”;聞聲音和氣味,中氣不足易語聲低微甚則氣短不續,口氣多清淡無味;問即問其具體癥狀,可按太陰提綱證之主癥問詢;切即切脈和切腹,太陰病之脈象應為緩而細,或伴弦象。脾胃病不可忽略腹診,切腹部之軟硬,疼痛部位,可明確病位和病性,太陰病之腹部多脹而喜按,或亦不喜按但按之脹痛亦無明顯加重,概因其既有內虛又有寒邪也。脾胃之病,不出太陰陽明,從四診入手,緊抓腹脹腹痛之主癥,配合腹診和舌脈除外陽明腑實證,通過四肢觸診除外少厥即可診斷,其他如嘔吐、納差、自利等癥則為或然癥,不必完備。

此例病人存在兩個主要矛盾,即脾胃虛寒和下肢瘀血,“久病必虛,久病必瘀”,患者病程日久虛瘀夾雜,故合用丹參飲和失笑散,二方本身亦有治療心腹疼痛的作用,乃辨證論治與專病專方的有機統一,故收效甚捷。余臨床運用厚樸溫中湯,如病情較為簡單,單用原方即可。然臨床病例錯綜復雜：如納差明顯且納后脹痛加重則重用木香15 g、砂仁10～15 g以醒脾除脹;如嘔吐嚴重加姜半夏10～30 g、灶心黃土30～60 g,或用灶心黃土煎湯代水以溫中降逆;如虛象明顯者神疲乏力、自汗出等加黨參10～15 g、黃芪10～30 g、仙鶴草10～30 g以補虛扶正;如病至少厥,可根據病情,酌加附子、川椒、吳茱萸等藥治之。如此運用太陰病之證—癥—方一以貫之,臨床方可得心應手。

通過以上分析可知,厚樸溫中湯更契合太陰提綱證的病機和癥狀,可作為太陰提綱證的主方。

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R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.012

2016-11-21)

(本文編輯：王馨瑤)

國家中醫藥管理局“十二·五”中醫痹病學重點學科建設項目(2012-32)

100091 北京,中國中醫科學院西苑醫院風濕科[武妤霞、郭穎、李詩雨(碩士研究生)、周彩云];北京中醫藥大學[劉珊、李偉偉(碩士研究生)]

武妤霞(1989-),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫風濕病。E-mail：WGG1055032594@163.com

周彩云(1964-),女,本科,主任醫師。研究方向：中醫風濕病。 E-mail：zcy640111@126.com