淺談運用經方溫陽化氣利水法對膝關節骨髓水腫綜合征的治療

劉恒平 潘超 于棟 王慶甫 時宗庭 方心

·臨床經驗·

淺談運用經方溫陽化氣利水法對膝關節骨髓水腫綜合征的治療

劉恒平 潘超 于棟 王慶甫 時宗庭 方心

骨髓水腫綜合征是基于核磁共振上提示有骨髓水腫并且具有相應臨床癥狀的一類特殊疾病。筆者在臨床診療過程中根據張仲景《傷寒雜病論》中水氣病的相關治則，通過運用經方溫陽化氣利水之法對其辨證施治，辨證化裁使用苓桂術甘湯、五苓散、真武湯等經方，可以快速緩解患者的膝關節疼痛癥狀，縮短骨髓水腫綜合征的病程，臨床療效滿意。

骨髓水腫； 經方； 溫陽化氣利水

骨髓水腫綜合征(bone marrow edema syndrome，BMES)是基于核磁共振上提示有骨髓水腫并且具有相應臨床癥狀的一類特殊疾病。筆者在骨科臨床診療過程中發現，膝關節的骨髓水腫綜合征發病率較高，是導致患者長期的膝關節反復疼痛、功能障礙的重要原因。

關于骨髓水腫綜合征的致病原因目前仍不確切，目前認為可能與反復創傷、缺血、神經血管功能異常、反射性交感神經萎縮、凝血機制增強或纖溶減低等相關。其主要病理改變包括骨小梁間隙充滿大量水腫液、小梁間隙增寬、脂肪壞死、纖維血管增生、骨小梁連續、骨細胞存活、反應性骨形成，且看不到進行性破骨吸收[1]。

現今臨床上膝關節骨髓水腫綜合征的治療方法，通常予以6～8個月的負重保護，癥狀會自行痊愈，但其保護性負重以及長達8個月的治療期往往給患者的工作和生活帶來很多苦惱[2]。西醫用藥主要包括二磷酸鹽、降鈣素、非甾體藥物和糖皮質激素等，但病程漫長，且容易反復。當保守治療效果不佳時，亦有應用髓芯減壓治療關節骨髓水腫綜合征者[3]。臨床上亦有應用四妙散合用六味地黃丸以清熱利濕，滋陰補腎法治療本病的報道。然筆者在臨床診療過程中根據張仲景《傷寒雜病論》中水氣病的相關治則，通過運用經方溫陽化氣利水之法進行辨證施治，可以快速緩解患者的膝關節疼痛癥狀，縮短骨髓水腫綜合征的病程，影像學上骨髓水腫信號明顯減輕，使患者免受數月的痛苦，現對其相關理論與應用淺析如下。

1 陽化氣，陰成形——“陽”“氣”“水”之關系

膝關節周圍疼痛、關節僵硬、關節腫脹是膝關節骨髓水腫綜合征主要臨床表現。水液代謝及運行障礙停滯于膝關節局部是其主要的病理改變，中醫認為“陽”“氣”“水”三者的關系密切，水液代謝與輸布正常與否全賴陽氣的溫煦及推動?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧瓣柣瘹?，陰成形”，其本意論述的是人體陰陽與形體和功能兩方面的關系。張介賓曰“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”(《類經·二卷·陰陽類》)?！瓣柣瘹狻睘殛枤鉁仂?，推動人體的功能，包括氣化功能；“陰成形”則是陰氣柔靜，生成人體有形之質。人的生命從其伊始之時，便不停地在進行著“陽化氣”和“陰成形”的生命活動?！皻狻笔蔷S持人體生命活動的最基本物質，氣化是人體最基本的生命活動。這種生命活動的表現形式即是氣的升降出入運動。若“陽化氣”與“陰成形”的過程保持著相對的平衡，則人體表現為“陰平陽秘，精神乃治”的健康狀態。但若任何一方發生太過或者不及，都將引起病理性的改變[4]。

水為陰邪，水氣病的產生與“陽化氣”“陰成形”二者的關系密切。若人體臟腑功能減退，“陽化氣”不足，則表現為津液不能正常輸布和排泄，導致陰津凝斂、成形過度。近代醫家丁甘仁在《丁甘仁醫案》中說：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！背讼リP節的局部改變外，在臨床上膝關節骨髓水腫綜合征的患者，尤其是老年患者中，?？砂橐娕吕?、便溏、多尿、顏面浮腫、脈沉細乏力、舌胖大有齒痕等脾腎陽虛、氣化不利的癥狀?？梢?，應用溫陽化氣利水的方法以協助人體“陽化氣”的過程，補陽氣之不足，損水邪凝聚之有余，不失為治療骨髓水腫綜合征的一種思路。

2 病痰飲者，當以溫藥和之

骨髓水腫綜合征這類水腫性疾病在《傷寒雜病論》中應歸屬于“水氣病”“痰飲病”等范疇。書中對水腫性疾病的論述頗多，如《金匱要略·水氣病脈證并治》論述了水氣病的病機、辨證和治療，指出其病機主要是陽氣衰微，水停不化，并與肺、脾、腎三臟及三焦、膀胱有著密切聯系。此外，在《金匱要略》之痰飲病篇、《傷寒論》六經各篇等亦有所論述。中心理論即為“病痰飲者，當以溫藥和之”，飲為陰邪，遇寒則聚、則凝，故得溫則化、則行，因此化飲之藥必溫。而“和”者，調和也，應以溫化、溫運為原則，而不可過于溫補或溫燥。所謂“溫藥和之”，就是使用溫運、溫化一類藥物，振奮陽氣，開發腠理，通調水道而達到扶正祛邪，助陽化飲的目的。以上論述對于治療膝關節骨髓水腫綜合征有著極大的指導意義和臨床價值。同為骨髓水腫表現，而辨證時根據其病機不同，則施治所用方藥亦有偏重。

2.1脾陽不足，水停不化—苓桂術甘湯

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，并緊隨其后提出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，該條文對水腫性疾病的治療具有指導性意義。痰飲為有形之陰邪，《金匱要略心典》云：“蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳?！盵5]桂枝辛溫，配伍甘草則辛甘發散為陽而散水邪；配伍茯苓、白術以溫中祛濕，苓桂術甘湯四藥配伍，藥簡效宏，為治療痰飲病之良劑。雖“病痰飲者，當以溫藥和之”論述的是痰飲病的治則，但痰飲病、水氣病同源異流，皆與陽氣不足，水停不化的病機相關，故對于水濕停留于局部之膝關節骨髓水腫綜合征而有脾陽虛見證者，亦可以用溫化水飲的苓桂術甘湯加減化裁使用。

2.2脾腎陽虛，水停三焦—五苓散

在苓桂術甘湯的基礎上加利水滲濕之豬苓、澤瀉而減去甘草，則為五苓散的方藥組成，該方是溫陽化氣利水的代表方劑，相較于苓桂術甘湯的溫中焦之氣而運化脾濕，五苓散則更偏重于治療下焦水濕內停之證，《傷寒論》第71條曰：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！闭撌隽颂柋碜C汗之未解、表邪隨經入太陽膀胱之腑，膀胱氣化不利的證治。桂枝辛溫，善于“宣通陽氣，蒸化三焦，以行水也”(《醫宗金鑒·刪補名醫方論》)。白術健脾化濕；澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，可以化氣利水，分消水氣，《本草思辨錄》曰：“豬苓、茯苓、澤瀉，三者皆淡滲之物，其用全在利水，仲圣五苓散、豬苓湯，三物并用而不嫌于復，此其故愚蓋得之《本經》與《內經》矣?！侗窘洝坟i苓利水道，茯苓利小便，澤瀉消水；《內經》三焦為水道，膀胱為水府，腎為三焦膀胱之主。合二者觀之，得非豬苓利三焦水，茯苓利膀胱水，澤瀉利腎水乎？”五藥合用，共起到通陽化氣、利水滲濕、健脾布津的作用。有研究表明，五苓散對水液代謝具有雙向調節作用：通過驅逐體內的非生理性水從而表現出利尿作用；而對于水液停滯、津液不足等病理改變則表現為抗利尿的作用，通過重新分配津液，達到恢復津液代謝平衡的作用[6]。

2.3腎陽虛衰，水氣泛濫—真武湯

真武湯乃在苓桂術甘湯基礎上加附子、生姜、芍藥而減桂枝、甘草，治療腎陽虛衰，陰寒內盛，水氣泛濫之證，加用附子、生姜辛溫大熱之品，加大了溫陽力度，起到溫陽祛寒，化氣行水的作用。在《傷寒論》第316條中指出“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。由于腎陽虛，不能制水，水邪泛濫為患。水邪變動不居，可隨氣機之升降而到處為患，故其有諸多或然證：若水邪上凌心肺，則心悸而咳；上逆于胃則嘔；泛于肌膚則腫，水邪溢于四肢則痛且重，寒主痛，濕主重，因水濕之邪相較于寒邪更為突出，故而“肢重”為其證候要點；上蒙清竅則眩暈；下迫大腸則下利；陽虛腎關不固，不能制水，亦可見小便快利。上述諸多病癥皆為水邪致病的表現，故曰“此為有水氣”，治用真武湯溫陽祛寒，化氣行水[7]。方中用附子之辛熱，溫經回陽以散水寒，與白術配伍，溫運脾氣，補土制水；同時，茯苓淡滲利水，白術健脾運濕，生姜之辛溫走散配伍附子，扶陽消陰以散水邪；芍藥為活血利水之要藥，是骨科疾病中的常用藥，體現了“血不利則為水”的辨治思想，可加減配伍使用甘草合成芍藥甘草湯，以緩急止痛，為治療局部痙攣疼痛的常用配伍。

3 病案舉隅

患者，女，69歲，2015年12月20日初診。主訴右膝關節無明顯誘因疼痛伴活動受限2周。查見膝關節周圍疼痛及壓痛，站立則痛??；膝關節略腫脹，局部膚溫不高，皮膚無破潰。其人顏面輕度浮腫，面色較白，口渴不欲飲，飲后即欲小便，小便量多色白，大便質偏干，腿沉無力，自覺煩熱，頭上汗出，夜間多夢易醒。舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細乏力。MRI示：T1WI低信號、T2WI高信號和脂肪抑制序列高信號改變，骨髓水腫象沿骨骼的輪廓邊緣分布，呈不規則的形狀，病變區域信號不均勻改變，邊界模糊，未見骨皮質的斷裂。中醫辨證為：脾腎陽虛，水濕內停。治以溫陽化氣利水，兼和解少陽。方用五苓散合小柴胡湯加減：桂枝12 g、茯苓30 g、白芍30 g、澤瀉20 g、生白術20 g、柴胡12 g、黃芩10 g、半夏10 g、干姜10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炙甘草10 g、玄參15 g，7劑，每天1劑，分早晚服。服藥后3天復診，疼痛明顯減輕，可下地行走百米，口渴好轉，頭上汗出及睡眠亦改善；服藥后7天復診，右膝關節已無疼痛及活動受限，行走如常，諸癥好轉，隨診2個月無反復。

按 患者為老年女性，雖其主訴為右膝關節疼痛沉重，但綜觀機體的整體癥狀，如顏面浮腫、面色較白、口渴不欲飲、飲后即欲小便等癥，并結合其舌脈表現，審證求因，辨為脾腎陽虛為本，水飲內停為標之本虛標實證?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常?！备爬巳梭w水液代謝的全過程，并指出了人體水液代謝與肺、脾、腎三臟密切相關[8]?；颊咧薪蛊⒌倪\化功能不足，不能向上轉輸津液，故口渴，水液失于運化而停聚于中焦，則不欲多飲；水液失于正常的氣化、布散而直走膀胱，腸道失于津液的濡潤，故小便多而大便偏干。

少陽為樞，三焦和膽腑在水液代謝中亦起到重要作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比怪鳑Q瀆而通調水道，為水火運行之道；膽之疏泄可宣暢陽氣而通上下、達內外，與肝共調諸臟之功能，促進水液代謝。水濕痰飲同源異流，人體水液之氣化，雖本于肺脾腎三臟，而水液運行則以三焦為升降出入之道路，故少陽受病，三焦樞機不暢，上下水道不利，少火郁結，可繼發痰飲水濕，或停著一處，或內浸臟腑，也可由臟腑失調，內生痰飲水濕而溢于三焦[9]。再加上患者平素有煩熱汗出、多夢易醒之少陽證，故宜在溫陽利水的基礎上合用小柴胡湯以運轉少陽樞機，通利水道，使津液重新布達而諸癥自除。

4 結語

中醫雖無骨髓水腫的病名，但根據其臨床表現及病理改變，多將其視為“水氣病”，認為是“陽化氣”與“陰成形”的平衡障礙導致水邪凝聚局部而發為本病。治療方面根據溫陽化氣利水的治則，辨證化裁使用苓桂術甘湯、五苓散、真武湯等經方，實現振奮機體陽氣、開發腠理、通調水道的作用，對于治療膝關節骨髓水腫綜合征取得了桴鼓之效。臨床觀察發現該法取效迅速，無明顯不良反應，尤其對于老年病人表現為脾腎陽虛者，應用溫陽化氣利水法治療本病更為切合其病機，值得在臨床進一步深入觀察和總結。

[1] 劉源，王敬威，孫乾坤，等.骨髓水腫綜合征研究進展[J].亞太傳統醫藥，2016，12(13)：52-53.

[2] 趙文平.四妙散合六味地黃丸加味治療膝關節骨髓水腫綜合征臨床療效觀察[D].武漢：湖北中醫藥大學，2014.

[3] 鄭昱新，李志強，顧新豐，等.膝關節骨髓水腫綜合征[J].中華關節外科雜志(電子版)，2010，4(3)：412-414.

[4] 宋清江，白曉莉，劉紅燕．“陽化氣，陰成形”與現代醫學的代謝觀[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(8)：572，607.

[5] 清·尤在涇.金匱要略心典[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014：78.

[6] 李文龍，羅建國.溫陽化氣行水法治療功能性便秘30例療效觀察[J]，云南中醫中藥雜志，2009，30(12)：23-24.

[7] 劉渡舟.傷寒論詮解[M].北京：人民衛生出版社，2013：309.

[8] 蔣鋒利，肖荃月，陳萌.“病痰飲者，當以溫藥和之”的病機與治法探討[J].環球中醫藥，2015，8(4)：463-465.

[9] 周剛.芻議小柴胡湯通調津液之功[J].安徽中醫學院學報，2013，32(4)：10-11.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.019

2016-12-15)

(本文編輯： 董歷華)

100029 北京中醫藥大學第三附屬醫院骨科(劉恒平、于棟、王慶甫、時宗庭、潘超)，內分泌科(方心)

劉恒平(1984- )，碩士，主治醫師。研究方向：中西醫骨傷科學方向。E-mail：liuhengpingdr@163.com

于棟(1976- )，博士，副主任醫師。研究方向：中西醫骨傷科學方向。E-mail：yu_dong01@126.com