因時制宜治療慢性淺表性胃炎

張興橋 封麗華 宋立明 孫俊巖

·臨床經驗·

因時制宜治療慢性淺表性胃炎

張興橋 封麗華 宋立明 孫俊巖

清熱化濕、通瘀降逆是慢性淺表性胃炎基本治法，但根據天人相應理論，中醫治療慢性淺表性胃炎也要順應春生、夏長、秋收、冬藏四時季節變化而調整用藥：春天萬物生發，以少陽生發之氣為主，易引發胃氣上逆而下降不足，故春季治療該病應注意疏泄肝膽之氣；暑濕為夏季之主氣，濕邪易困阻脾胃氣機而影響脾胃之氣的升降，治療應注意健脾化濕和胃；秋天燥邪當令，而胃喜潤惡燥，治療應注意生津潤燥，養胃通下；冬主收藏，陽氣內斂，體內陽熱之氣易上沖而導致胃氣下降不及，且易化生濕熱阻滯氣機，故冬季用藥應佐用下氣消導之品。文章以四個臨床病案進一步闡明了順應四時氣候治療胃病的實際臨床療效，探討對中醫時間醫學的認識。

慢性淺表性胃炎； 因時制宜； 病案舉隅

《醫門法律》有“凡治病，而逆四時生、長、化、收、藏之氣，所謂違天者不祥，醫之罪也”的戒律，指出在治療疾病時，應注意四時季節氣候的變化，否則容易發生變證?！饵S帝內經素問·六微旨大論第六十八》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。那么，四時氣機是如何影響慢性淺表性胃炎病機的呢？早在《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》就指出“春生夏長，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應之”，《黃帝內經素問·四氣調神大論第二》還指出“春夏養陽，秋冬養陰”的總體養生治病原則。筆者試著以4個病例來探討慢性淺表性胃炎在不同發病季節的治療之異同。

1 清熱化濕、通瘀降逆是慢性淺表性胃炎基本治法

一年四時陰陽二氣升降出入各不相同，但脾胃居中土，為氣機升降之樞，傍四極。正如黃坤載言“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降。一刻不升而清氣下陷，一刻不降而濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切驚悸、眩暈、吐衄、咳喘、心痞、脅脹、膈噎、反胃種種諸癥于是生焉……胃土右旋，濁痰掃蕩，肺腑沖和，神氣歸根，綿綿不竭矣”[1]。所以，胃氣瘀逆不降是本病四時發病的共同機制，在治療上強調“通降”之法[2]，正如唐旭東教授所說，慢性胃病的治法以恢復脾胃通降功能為大法，應著眼于通降[3]。

國醫大師路志正指出，現在人們生活節律加快，生活水平提高，飲食譜發生改變，過飲茶酒、過食肥甘、恣食生冷且饑飽失宜，致使脾胃受損，中陽困阻，水濕停聚有增無減，故一年四季均可多濕為患[4]。濕熱同樣是胃病的啟動因子[5]，慢性淺表性胃炎病因為濕熱者十分常見，濕熱內蘊，胃氣瘀逆發為本病。故治療重在清熱化濕，祛瘀降逆。治療時關鍵要掌握病因病機要點：即胃脘脹痛上攻，說明病機為胃氣瘀逆；舌苔黃膩，顯示病因為濕熱之邪，所以，清熱化濕，祛瘀降逆，方能用藥直中病因病機。

2 不同發病季節的病機與治療的變化

《內經》云“人與天地相參，與日月相應”，胃居中土，深受四季不同氣機變化的影響。經云“天食人以五氣，地食人以五味”，人生于天地之間，理應順應天地之機，陰陽之道。劉河間謂“當順時令而調陰陽”，朱丹溪也說“若失四時寒熱溫涼之宜，乃醫家之大誤”，李東垣在《內外傷辨惑論》更是強調用藥當隨季節氣候變化而取舍，他指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化沉降(化者，脾土中造化也)，是為四時之宜也?！痹诰唧w臨證之時，必須根據四季變化，考察患者整體的氣機，用藥講究因時制宜，以應天時，方能辨證準確。

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中首重“時禁”，他說“夫時禁者，必本四時升降之理”，強調“大法：春宜吐，象萬物之發生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，象萬物之浮而有余也。秋宜下，象萬物之收成，推陳致新，而使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動也”。并在《脾胃論·脾胃將理法》談到四時用藥之法：“如春時有疾，于所用藥內加清涼風藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也?！蹦暇┲嗅t藥大學夏軍權教授非常重視順時用藥，他認為季節性選藥，不必過多考慮證候，藥物不在多，常常一到兩味即可，用藥得當，可事半功倍[6]。

春季以少陽生發之氣為主，人體氣機由內藏轉向外越，《脾胃論》說：膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化。故膽氣春生，余臟從之。此時，若膽氣春生太過，則可將胃氣一并上提，致使胃氣不能下降，反之若生發不足，則脾不能升清，也可導致胃不能降濁?？梢?，雖然膽氣春生有太過與不足的區別，但同樣都導致胃氣不降。春季胃病治在少陽膽，功在降胃氣，但選藥需謹慎，張錫純在《醫學衷中參西錄》中明確告誡“柴胡升提肝氣之力甚大，用之失宜，恒并將胃氣之下行者提之上逆……至生麥芽雖能升肝，實無妨胃氣之下降，蓋其萌芽生發之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之郁結，使之開解而自然上升，非若柴胡之純于升提也”[7]，可見張錫純用藥考究，體悟深遠。

夏季，萬物以長，天地氣交，陽氣外泄，人體陽氣充斥于體表，體內臟腑陽氣空虛。而天氣以暑濕為主，加之人們飲食偏寒涼，脾胃屬土，首當其沖，濕邪困脾礙胃，升降失常。治療上強調濕邪致病，重在脾胃。正如朱丹溪在《格致余論》中所說：“巳月六陽生，陽盡出于上矣，此氣之浮也，人之腹屬地氣，于此時浮于肌表，散于皮毛，腹中虛矣……自內而外，不用溫熱，病何由安？”[8]故古語“冬吃蘿卜夏吃姜”就是溫中健脾，化濕和胃，也符合“春夏養陽”的道理。

秋季，養收之道，金秋肅降，順和胃降之機，但秋高氣爽，天氣燥烈，加之西風肅殺，易傷陰成燥。胃為陽土，喜潤惡燥；胃陰受傷，津液不行。葉天士在《臨證指南醫案》指出“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也……所謂胃宜降則和者……不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”[9]。治療上，重在生津潤燥，養胃通下。

冬季，充斥于體外的陽氣漸行入里，以應秋收冬藏之勢。初冬時節，天氣驟冷，陽氣急藏于內，臟腑氣機內斂。若胃氣通降不佳，氣血上行，則人體氣機難以內斂收藏，體內陽熱之氣易升易動，其升動上沖之勢，又會阻礙胃氣下行，導致胃氣瘀滯，食積停留，化生濕熱，嚴重時逆而上沖，此時舌苔或黃或白，但見厚膩，便可明了。需用下氣消導之品。

3 典型病案

3.1春季病案

患者，女，42歲，農民，2014年3月17日就診。就診節氣驚蟄。主訴：胃脘部反復疼痛9月余，加重10天。自訴9個月前因生氣出現胃脘部隱痛，伴有吞咽梗塞感，大便時干時稀，胸悶氣短，心煩易燥等表現。10天前遇事不順，情緒低落，胃脘脹痛加劇，伴嘈雜、噯氣，嚴重時惡心嘔吐、口干口苦，查上腹及臍左側壓痛，舌紅苔黃脈沉弦。胃鏡顯示，慢性非萎縮性胃炎，伴膽汁返流(中度)?，F代醫學診斷：慢性淺表性胃炎；中醫診斷：胃脘痛；辨證：少陽膽氣生發不利，中焦脾胃濕熱瘀阻；治法：疏泄肝膽少陽郁滯，清化脾胃濕熱瘀逆；處方：柴胡10 g、白芍10 g、枳殼15 g、炙甘草6 g、黃芩12 g、黃連9 g、蒲公英20 g、茯苓30 g、澤瀉12 g、姜厚樸15 g、清半夏12 g、丹參30 g、砂仁6 g、檀香3 g、旋覆花10 g、代赭石30 g，7劑，水煎服，每天1劑。服藥后患者上腹疼痛明顯減輕，情緒明顯好轉。原方再進7劑，服完后自覺諸癥大減，舌淡苔白脈弦。守上方加減，2日服1劑藥，鞏固半月，未見復發。

按 隨著生活壓力的增大，生活節奏的加快，飲食不規律，肝胃不和證的患者有逐漸增多的趨勢[10]?；颊呔驮\時為春季驚蟄節氣，乃少陽之氣生發之時，患者情緒低落，氣機生發不暢，導致膽氣郁滯，脾不升清，胃不降濁。故有上腹疼痛脹滿、噯氣、惡心嘔吐、口干口苦以及吞咽梗塞感、胸悶氣短、心煩易燥等表現。此時，在清化脾胃濕熱瘀逆的同時，必須疏泄肝膽少陽郁滯，收效顯著。

3.2夏季病案

患者，男，47歲，2013年7月29日初診。就診節氣：大暑。自訴胃脘部脹滿近1年，開始時自覺上腹部脹滿，納差，癥狀時輕時重，自入夏以來腹脹、納差加重，漸有神疲乏力，不敢進冷食，進冷食則胃脘部疼痛，伴便溏腹瀉?？滔掳Y：脘腹脹滿疼痛，納少，神疲乏力。舌邊尖紅，苔黃厚膩略黃，中央有裂紋，脈弦滑。查體臍中壓痛。查胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎?，F代醫學診斷：慢性淺表性胃炎；中醫診斷：胃痞；證型：脾胃虛弱，濕熱瘀阻；治法：清熱化濕，健脾和胃；處方：黃芩10 g、黃連10 g、蒲公英15 g、藿香10 g、蒼術15 g、厚樸10 g、陳皮10 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、干姜10 g、焦檳榔12 g、 生雞內金15 g，5劑，水煎服，每天1劑。5劑后胃脘脹痛大減，納食增進，舌淡紅苔薄黃，脈仍滑數?；颊叽髳?，原方再進5劑，服完后自覺諸癥大減，神清氣爽，胃中有饑餓感，食而知味，食后無不適，舌苔變為薄白。守上方加減，繼進10劑，諸癥暢然若失。復查胃鏡，胃黏膜無明顯異常，隨訪半年無復發。

按 大暑節氣，人體陽氣外泄充斥于體表，體內臟腑陽氣空虛，而天氣以暑濕為主，脾氣虛弱，濕熱之邪盤踞，胃氣瘀而上逆。方中藿香、蒼術辛溫走胃，功專芳香化濕；茯苓、澤瀉味淡性平，既可滲濕利水，又能補脾益胃；黃芩、黃連、蒲公英清熱利濕；焦檳榔、厚樸行氣和胃消滯；方中干姜尤為重要，在濕熱交蒸的長夏季節，應用清利濕熱的方藥，往往需要佐干姜以溫中化濕，譬如撥云見日，陰雨全消。諸藥同用，濕熱得以分消，脾胃復其升降，氣血因和，故能脹滿痊愈，神清氣爽。

3.3秋季病案

患者，女，48歲，2014年9月25日初診。發病節氣：秋分。主訴：胃脘部脹痛半月余。半月前因農忙，饑飽勞頓，出現胃脘脹痛，口唇燥裂，咽干欲飲，大便偏干，舌紅少津，舌苔黃燥，脈弦細。中醫診斷：胃脘痛；辨證：陰液虧虛，胃氣不降；治法：養陰和胃；處方：沙參10 g、麥冬10 g、石斛10 g、玉竹10 g、竹茹10 g、大黃12 g、厚樸15 g、炒白芍15 g、炙甘草10 g、百合30 g、生地黃30、黃連10 g，7付，水煎服，每天1劑。二診：服藥后，胃脘已不痛，仍有胃脹，口唇無燥裂，咽干及大便干明顯好轉。舌紅有津，苔黃不燥，脈略弦。上方改大黃后下10 g、生地黃15 g，繼服7劑。三診：訴大部分時間無明顯不適，唯進食后1～2小時內仍有飽脹感，上方去生地黃，加炒雞內金15 g、炒萊菔子15 g，7劑。后未再復診。

按 秋分正值秋收農忙之際，天干物燥，肅降當令，天人相應，人體此時亦氣血內斂，以肅降為順，此患者饑飽勞頓，損傷陰液，陰虛何以收斂氣血，肅降之令不行，故出現陰液虧虛和胃氣不降的癥狀，方中沙參、麥冬、石斛、玉竹、竹茹養陰益胃；大黃、厚樸取小承氣湯之意通腑降氣；甘草酸甘養陰，緩急止痛；百合、生地黃，養陰潤肺，以應金秋肅降之氣；全方一派陰柔之品，恐滋膩于胃，故加黃連以燥濕。治療從大處著眼，從小處防變，用意深遠，療效顯著。

3.4冬季病案

患者，男，47歲，2015年12月10日初診，就診節氣：大雪。主訴：胃脘脹痛1年，加重1個月。1年前出現胃脘部脹痛，現代醫學多以慢性胃炎治療，中醫多辨證為脾胃虛寒，均未見明顯效果，癥狀時輕時重。自入冬1月以來，每因進食辛辣之物則胃脘痛加重，嚴重時伴惡心嘔吐，大便黏滯不爽。查胃脘部壓痛明顯，舌紅苔黃膩，脈沉弦。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎?，F代醫學診斷：慢性淺表性胃炎；中醫診斷：胃脘痛；辨證：濕熱聚于中焦，胃氣逆而不降；治法：清熱祛濕，降逆和胃。處方：黃芩10 g、黃連10 g、蒲公英30 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、車前子包15 g、旋覆花包10 g、代赭石先煎30 g、丹參30 g、檀香5 g、炒雞內金15 g、焦山楂30 g、砂仁10 g，7劑，水煎服，每天1劑。二診：胃脘痛明顯好轉，未發生惡心嘔吐，胃脘部壓痛減輕，仍舌紅苔黃膩，上方去檀香，焦山楂改為15 g，繼服7劑。三診：患者無明顯不適，胃脘部壓痛消失，舌淡紅，苔微黃，脈略弦?；颊咭笤皆倮^服7劑，以鞏固療效，元旦后未再復診。

按 患者胃脘部脹痛拒按，知其病位在胃，并非虛證。冬季，人體陽氣內藏于體內，加之多食辛辣，更易生濕熱之邪?；颊呱嗟?，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉澀，提示濕熱聚于胃脘，因有濕熱之邪盤踞，胃氣下行受阻，瘀而上逆，故現納差、口苦、惡心嘔吐等癥狀，判定濕熱瘀逆為其主要病因病機。所以，黃芩、黃連苦寒燥濕，蒲公英甘寒清熱，茯苓、澤瀉、車前子淡滲利濕，以除濕熱之病因；丹參、砂仁、檀香合用為丹參飲，既能活瘀滯，又能理胃氣，針對瘀之病機，以化瘀止痛；旋覆花、代赭石和胃降逆，針對逆之病機，配伍炒雞內金、焦山楂以降逆和胃。其中，砂仁辛溫，化濕行氣，為醒脾和胃之良藥。一般需后下，在此沒有后下，其意更在益腎“理元氣”“引諸藥歸宿丹田”[11]，順應冬藏之勢。綜觀全方，緊扣病因病機，順天機，調升降，療效可喜。

4 關于中醫時間醫學的思考

中醫時間醫學是根據天人相應的理論，通過觀察分析時令變化對人體產生的規律性影響，用于指導辨證治療的方法[12]。四時更迭所形成的氣候變化，也就是自然界陰陽二氣的升降消長運動，《素問·至真要大論》說“陽之動，始于溫盛于暑；陰之動，始于清盛于寒?！标栔畡?，指上半年的陽長陰消，所以春季為陽氣初生之少陽，風氣主令，氣候由冬寒變為春溫；夏季為陽氣隆盛之太陽，熱氣主令，氣候由春溫變為夏熱。陰之動，指下半年陰長陽消，所以秋季為陰氣初生之少陰，燥氣當令，氣候由夏熱變為秋涼；冬季為陰氣隆盛之太陰，寒氣主令，氣候由秋涼變為冬寒。至于長夏，居于夏秋之交，濕氣主令，氣候潮濕?！端貑枴そ饏T真言論》說“五藏應四時，各有收受”，指出人體五臟功能活動于自然界四時陰陽消長變化是相收受通應、密切聯系著的。

在脈診上，《景岳全書·脈神章·胃氣解》云：“夫胃氣中和，王于四季，故春脈微弦而和緩，故夏脈微鉤而和緩，故秋脈微毛而和緩，故冬脈微石而和緩，此胃氣之常也，即平人之脈也?！笨梢?，隨著四季之變化，胃氣的脈象也有所變化。

在治療上，也要順應四時氣機之變化，因時制宜，選用升降浮沉性質相同的藥物，這也屬于同病異治的范疇。以上4則病例，就是在這種理論指導下，把握中醫胃病以通為補、以降為順的基本原則，因四時氣機升降之不同，胃腑瘀逆的病機有所不同，用藥因時制宜，切合天人之變，方能療效顯著。正如《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》云“順天之時，而病可與期。順著為工，逆者為粗”。

中醫時間醫學，內容極為豐富，包括臟氣法時、升降法時、經絡法時等[13]。雖源于《內經》，但歷久彌新，可算作精準治療的一種思路，應被視為中醫治病的先進理念之一，不僅適用于慢性淺表性胃炎的治療，也同樣適用于其他疾病，但需要不斷地積累經驗，進一步探索規律，豐富其內容。

[1] 張錫純. 醫學衷中參西錄(上冊)[M].石家莊：河北科學技術出版社，1991：61.

[2] 危北海.慢性胃炎的診治經驗[J].中國臨床醫生，2012，40(1)：10-15.

[3] 蘇敬.唐旭東運用通降法治療慢性胃病思路探析[J]. 中國中醫藥信息雜志，2014，21(4)：110-111.

[4] 蘇鳳哲，李福海.路志正教授順應四時學術思想探討[J]. 世界中現代醫學結合雜志，2009，4(9)：611.

[5] 張林.幽門彎曲菌與慢性萎縮性胃炎防治研究[J].中醫雜志，1992，(7)：27.

[6] 丁雪菲，夏軍權.夏軍權治療脾胃病季節性用藥特色經驗擷菁[J].江蘇中醫藥，2015，(12)：24.

[7] 張錫純. 醫學衷中參西錄(下冊)[M].石家莊：河北科學技術出版社，1991：30-31.

[8] 金元四大家醫學全書(下)[M].天津：天津科學技術出版社，1992：922.

[9] 清·葉天士. 臨證指南醫案[M].北京：華夏出版社，1995：143-144.

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[11] 焦樹德.方劑心得十講[M].北京：人民衛生出版社，2000：241.

[12] 戴桂滿.中醫學說與臨床[M].北京：中醫古籍出版社，1992：120.

[13] 楊力.周易與中醫學[M].北京：北京科學技術出版社，1991：239.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.021

2016-08-08)

(本文編輯： 董歷華)

053200 冀州市醫院中醫科(張興橋、宋立明)；石家莊市第三醫院康復科(封麗華)；蔚縣人民醫院針灸科(孫俊巖)

張興橋(1971- )，本科，副主任中醫師。研究方向：中醫脾胃病及風濕免疫病。E-mail：zhangxingqiao123@126.com