交通心腎辨治腫瘤相關失眠

孫佳琦 王笑民

·臨床經驗·

交通心腎辨治腫瘤相關失眠

孫佳琦 王笑民

睡眠障礙是腫瘤患者常見的伴隨癥狀之一，嚴重影響患者生存質量。改善腫瘤患者的睡眠狀況，對提高患者生存質量具有積極的意義。腫瘤患者多先天腎精不足，久病及手術放化療造成后天失養、氣血耗傷、心神不藏，終致心腎格拒、不相交通導致失眠，從交通心腎入手，使得陽入于陰，治療腫瘤相關睡眠障礙療效顯著。文章從立方依據，選方用藥等方面論述交通心腎法治療腫瘤相關失眠的原理及臨床療效。

惡性腫瘤； 睡眠障礙； 交通心腎； 交泰丸

充足的睡眠是生活質量的基本保證，失眠是以入睡困難、早醒或醒后不能入眠為主要特征的睡眠障礙。大約有30%～60%的癌癥患者受到失眠的影響[1]，一項基于流行病學的調查顯示，59%的圍手術期患者受到失眠的困擾[2]?；煏黾影┌Y患者發生失眠的可能性[3-4]。一項乳腺癌的研究發現放療會增加患者失眠的發生[5]，一項鼻咽癌的研究中發現增強放療會增加失眠的發生[6]，在前列腺癌患者中采用雄激素剝奪療法與增加失眠癥狀相關[7]。惡性腫瘤及其治療都會導致睡眠障礙。不良的心境如抑郁恐懼等都與失眠密切相關。癌癥所導致的疼痛也是引起失眠的常見原因，這兩種情況都會增加腫瘤患者失眠的風險。腫瘤相關失眠是失眠的一種特殊類型，腫瘤的一種伴隨癥狀。簡單的使用安眠藥物治療腫瘤相關失眠并非十分恰當，而且安眠藥本身有明顯的不良反應，如增加死亡率、感染、抑郁，[8]這對于腫瘤患者來說無疑是不利的。本團隊臨證中發現腫瘤患者的失眠癥狀多由于腎水虧虛，心火妄動，水火不濟所導致的。運用交通心腎的方法治療癌癥相關失眠取得了顯著的療效。

1 交通心腎的立法依據

郁仁存教授認為腫瘤患者多因素體本虛，在“內虛”的基礎上，多種致病因素如痰飲、瘀血、癌毒等阻礙氣機的正常升降運行，導致陰陽失調，臟腑經絡氣血功能障礙，引起痰瘀毒互結而成有形之腫瘤之邪。惡性腫瘤患者本因虛致病，又常因病致虛，形成惡性循環。瘤邪日久，耗傷氣血津液?；蚪浭中g、放射治療、化學藥物治療后，進一步耗傷氣陰，病久及腎，而至腎陰、腎氣虧虛，腎水乏源，不能上濟于心。心主血脈，瘤邪日久耗傷氣血而至氣血兩虛，血虛則不能充盈血脈，氣虛則血運無力推動，心血匱乏，心神失養，神明失主，心火獨亢于上，不能下濟于腎水，心腎不交而出現失眠多夢等病癥。癌癥的發病與情志密切相關，癌癥發生以后對癌癥的恐懼和擔憂又會導致心情不佳，肝氣不舒，肝郁橫犯脾胃又會導致脾胃不和，影響消化功能。脾不生血，肝不藏血，必然導致血虛津虧，進一步加重心腎不交的癥狀。

1.1腎與腫瘤

腫瘤患者素體內虛，腎乃先天之本，先天不足，腎氣不充，則易出現小便清長，夜尿頻數，心中惕惕不安，心緒不寧，則難于入睡?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩啤叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，腎“在志為恐”，久病失精，精氣內虧，腎志不寧而發恐懼不安，發為失眠焦慮。正如《靈樞·經脈篇》云：“腎足少陰之脈……氣不足則善恐?！辈煌那橹咀兓?，對內臟亦有不同的影響。如《素問·陰陽應象大論篇》說“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，隨著人民文化水平的提高和互聯網的普及，腫瘤患者得知病情后，或雖不知病情難免猜中一二，難免對兇險的病情心生恐懼，恐則傷腎，加重腎虛的癥狀，出現心煩不寐、入眠困難，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘驚悸、潮熱盜汗、五心煩熱等。

1.2心與腫瘤

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安，……主不明則十二官危?！闭f明心是主宰人的精神意識思維活動的“君主之官”，具有統領各個臟腑的功能。腫瘤成因之一就是免疫監視功能失司。人體的細胞在不斷復制生長的過程中，難免產生差錯，從而產生突變的細胞，當免疫監視機制正常，即君主之官明時，突變的細胞就會被清除；當免疫監視機制失常，即君主之官不明時，突變的細胞逃避了識別和殺傷，生命力強的就繁衍而為腫瘤之患。所以腫瘤患者多氣血虧虛，心主不明。腫瘤患者素體氣血虧虛則心神不養不能藏神，神無所藏發為失眠?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛?！蹦[瘤日久耗傷氣血，或因手術損傷元氣，放化療損傷氣血及脾胃，生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神而不寐，此為心陰虛陽亢；五志過極致心火內熾，心神擾動而不寐，此為心火亢盛。

1.3心腎交通和腫瘤相關失眠的關系

在正常的情況下，心火和腎水交通協調、保持動態的平衡、既相互制約、有彼此既濟。腎陰上乘以制約心火，使其不至于亢盛，心火下行以溫暖腎陰，使其不至寒滯不行。腎藏精，心藏神，腎精充沛則神有所居，起居如常。如《內經博義》中記載：“心者生之本，神之變也；腎者主蟄，封藏之本，精之處也……精以養神，神藏于精?！?/p>

腫瘤患者素體“內虛”為本，痰瘀毒為標。加之癌病日久，手術放化療耗氣傷精，精血不足無以養神，神無所居，必惶惶而亂，陰虛水虧不能上濟于心，心火獨亢于上，不能下濟溫煦腎水，遂虛煩不得眠。如《景岳全書·不寐》中提到：“……其陰精血之不足，陰陽不交，而神有安其室而？”

孫思邈曰：“心腎相交，全憑升降?！薄夺t宗金鑒》“脾陽茍不運，心腎必不交”。清代名醫張聿青指出“欲媾陰陽，當通胃腑”“惟胃為交通之路”。均指出心腎的交通與脾的升降運化密切相關。若脾氣不健，運化無權，升降氣機之功乏力，則心腎水火陰陽不能上下既濟，神不得歸宅而致不寐。

陳士鐸《辨證錄》中曰：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安?！毖ι淄ㄟ^調肝以交通心腎，于《一瓢醫案》中寫道“火以木為體，木以水為母。先天一氣，由是通明”“欲求心腎相交，無非尋常日用間，心欲寧，肝欲和，腎欲實”。心腎交通需借助肝的疏泄條達，肝條暢全身氣機的升降出入的運動，氣的運行協調平衡，才能完成心腎交通的過程。如果肝氣郁滯或肝火灼陰肝陽上亢，必然導致心火腎水不相交通而不寐。

綜上所述，心腎不交、脾虛肝郁共同導致的腫瘤患者的睡眠障礙。

2 交通心腎方藥精解

針對腫瘤患者失眠心腎不交、脾虛肝郁的病機，王笑民教授以明代《韓氏醫通》所載交泰丸化裁，輔以舒肝理脾，并隨證活用，收到了很好的治療效果。常用基本方為黃連、肉桂、黃芩、柴胡、半夏、白芍、人參、生姜、大棗、甘草。

方中采用大苦大寒之黃連以清心火，為君藥。黃連早在《神農本草經》便有記載，后世諸多文獻均載有其功效主治?！侗静輦湟吩泣S連“入心瀉火”?！侗静菪戮帯罚骸包S連，味苦，寒，可升可降，……入心與胞絡。最瀉火，亦能入肝……而入心，尤專經也?！薄侗静萁浗狻罚骸包S連苦寒，所以清火也?！?，黃連清心，所以主之。實則瀉其子，心者，肝木之子也，清心則肝邪瀉……”?！稖罕静荨罚骸皻夂?，味苦。味厚氣薄，陰中陽也。升也，無毒?！毙脑谏辖?，黃連制心之虛火，使心之陰血下潤腎中元陰，不至陰虛火旺。

肉桂味辛、甘，性大熱，入腎，為臣藥?！夺t學啟源》：“補下焦不足，治沉寒痼冷及表虛自汗?！蹦I居下焦，肉桂微微溫煦腎中之火，命門之元陽蒸騰腎中之陰，使得元陽氣化上行，則津液上濟于心，心火得水則陽不亢，以得陰陽平衡?！侗静菪戮帯分刑岬剑骸吧w虛火益補，而實火益瀉，以黃連瀉火者，正治也，以肉桂治火者，從治也，故黃連、肉桂寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也。凡人日夜之間，必心腎相交，而后始得既濟，水火兩分而心腎不交矣。心不交于腎，則日不能寐，腎不交于心，則夜不能寐矣，黃連肉桂通用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎？”

黃芩清上焦虛火，協助黃連，制約無根虛火上炎。柴胡疏肝解郁，和解表里，配合半夏燥濕化痰，降逆散結，二藥相合調理肝氣而化痰散結。白芍酸甘斂陰，養血斂陰以柔肝。人參配伍姜棗草為生姜甘草湯，主要用于補脾胃之氣而生津、除煩止渴。

3 臨證組方辨證

臨證中腫瘤患者出現睡眠障礙多以心腎不交為主，多與脾虛肝郁共同為病，在交通心腎的同時，要根據病情辨證組方。

脾虛者多見脘腹脹滿，納差便溏，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦，或肥胖浮腫，舌苔淡白?！拔覆缓?，則臥不安”遂影響睡眠。在上方基礎上加四君子湯加減健運中焦，利水滲濕；或兼肝氣郁滯證見：情志不舒，胸脅脹痛，善太息，或見咽部異物感，婦女可見乳房脹痛，月經不調，痛經，脈弦。于上方加八月札、青皮等舒肝理氣；或陰虛火旺，癥見：心煩、少寐、多夢、顴紅、盜汗，手足心發熱，或骨蒸潮熱、口干咽燥，大便干結，尿少色黃，舌質干紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細數?；虬橛锌谇粷兎磸桶l作，治以黃芩、知母、黃柏、麥冬等滋陰降火；肝火旺盛見頭暈、面目紅赤、急躁易怒、口干口苦、頭痛頭暈、眼干身熱，當加夏枯草、川楝子等以清肝瀉火。多夢易驚加靈磁石；入睡困難加酸棗仁。

4 病案舉例

患者，女，59歲，2016年1月31日初診，右肺腺癌伴淋巴結轉移術后兩年七個月，一周期化療后，左肺慢性肉芽腫術后1年7個月。2016年1月CT較前大致相仿。腫瘤標記物(-)，血常規(-)，肝功能(-)?，F癥見：后背肩胛骨間區間斷性隱痛不適，左上臂脹痛不適，胸悶氣短，活動后氣喘，偶有咳嗽伴黃痰易咳出，口苦，心悸，納差，小便清長，眠差易醒，夢多眠淺，大便調。舌黯少苔，脈沉滑。

患者咳嗽伴黃痰，口苦，為上焦火盛；小便清長為下元火衰，上盛下虛而不寐，后背肩胛骨間區間斷性隱痛不適，此為肝氣郁滯；納差有痰為脾虛運化失司生濕生痰。辨證為心腎不交、肝郁脾虛。處方：肉桂10 g、桂枝10 g、川黃連10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、半夏30 g、枳實10 g、綠萼梅10 g、白芍10 g、太子參30 g、生姜3片，炙甘草10 g、大棗5枚、黃芪30 g、竹茹30 g、陳皮10 g、茯苓10 g、女貞子15 g、枸杞子30 g、巴戟天30 g、菟絲子20 g、蜈蚣3條、全蝎5 g、龍葵30 g、木鱉子20 g。全方合用交通心腎，疏肝理脾，兼以化痰散結解毒。二十劑后復診，患者已能安靜入睡至天明。

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R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.022

2016-08-23)

(本文編輯： 王馨瑤)

北京市自然科學基金(7122083)；國家自然科學基金(81473643)；北京市醫管局青苗計劃(QML20150903)；北京市科技計劃(D161100005116005)

100010 北京，首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科[孫佳琦(博士研究生)、王笑民]

孫佳琦(1984- )，女，2013級在讀博士研究生，住院醫師。研究方向：中西醫結合腫瘤治療。E-mail：sunjiaqi0115@163.com

王笑民(1965- )，博士，主任醫師，博士生導師。研究方向：中西醫結合腫瘤治療。E-mail： wangxiaomin_bhtcm@126.com