Perthes病的病因與臨床診療現狀

俞松 黃輝

Perthes病的病因與臨床診療現狀

俞松 黃輝

Perthes病又稱股骨頭缺血性壞死，是一種自愈自限性疾病，病因不清，治療方法多樣。根據近年來的文獻報道并結合筆者的研究，就其病因及治療現狀介紹如下。

Perthes??； 病因； 治療

Perthes病又稱兒童股骨頭缺血性壞死，是一種自愈自限性疾病，但病因不清，后遺的股骨頭畸形，可導致髖關節負重和活動功能的障礙，甚至致殘致畸。少數病例成年后發生嚴重骨關節炎而被迫接受全關節置換，臨床效果堪憂。筆者就其病因與臨床診療現狀作概要介紹，以期提高廣大小兒外科科工作者對該病的認識。

一、 病因

1.兒童髖關節解剖及生理因素：Perthes病的病因目前尚不清楚，多數學者認為與股骨頭血運障礙有關。兒童股骨頭血供主要有股骨頸升動脈、圓韌帶動脈和干骺端動脈。頸升動脈環繞股骨頸，4～8歲的男孩頸升動脈在股骨頸前方的血管網稀少，圓韌帶動脈閉鎖，骺板阻擋干骺端血運，股骨頭供血主要依賴于股骨頸升動脈，如果股骨頸前方血管網阻塞，可能導致Perthes病的發生[1]。髖關節選擇性血管造影證實Perthes病患兒的髖關節骺外側動脈起始部有血流障礙，提示骺外側動脈起始部受阻可能是引起Perthes病的原因之一[2]。股骨上端骨髓測壓發現患側骨髓高壓，髖關節囊靜脈淤血梗阻，股骨頭毛細血管阻塞，也是Perthes病產生可能原因[3]。胎兒及新生兒的股骨頭頸均為軟骨，骺內靜脈回流靠股骨頭韌帶靜脈、滑膜下靜脈網、頸升靜脈，若髖關節囊內壓力增高，骨內靜脈瘀血，繼發動脈血供障礙，也可導致Perthes病[4]。相關研究提示，下列因素可能導致Perthes病的發生：(1)血液黏滯引起的血管栓塞。(2)血管發育異常、外傷及體位造成的血運障礙。(3)髖關節炎性病變導致囊內壓力增高，影響股骨頭的供血。(4)髖關節反復輕微的損傷也是Perthes病發病因素之一。(5)股骨頭過度生長受壓導致的缺血。(6)內分泌異常，研究表明Perthes病患兒生長素水平比同齡兒低，股骨頭骨化延遲，軟骨增厚，骨骺周圍難以長入血管，誘發和(或)加重缺血。(7)種族基因與生活環境。

2.病因學的相關實驗探索：研究表明糖皮質激素(glucocorticoid，GC)可以誘導骨髓基質干細胞的增殖活性、分化能力及方向發生改變而導致骨壞死。朱明等[5]發現糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor，GR)在Perthes病患兒股骨頭軟骨和髖關節滑膜組織中強表達，而在非Perthes病中無GR表達或表達極低，推測股骨頭軟骨和髖關節滑膜中GR表達增高可能與Perthes病的發生有關。骨細胞凋亡是激素性股骨頭缺血性壞死的主要表現[6-7]。有學者發現激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型存在明顯骨細胞凋亡現象，認為凋亡受體通路可能在股骨頭缺血壞死的凋亡過程中發揮主要調控作用[8]。也有學者認為糖皮質激素過量導致凋亡骨細胞持續存在，降低骨重塑能力，這種骨細胞的凋亡增加和缺陷的不可修復在股骨頭缺血壞死中發揮十分重要作用[9-10]。有研究團隊應用2個月齡的幼兔(大致相當于人類年齡的3～4歲的兒童)，通過單純臀肌注射糖皮質激素成功建立糖皮質激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型[11]，造模完成后兔齡不超過4個月齡，造模期間，年齡相當于人類年齡的3～15歲，與臨床中Perthes病發病的高峰年齡相符，實驗動物股骨近端骺板尚未閉合[12]，相關觀察指標與臨床中Perthes病的早期表現相似，重現Perthes病的早期病程，為研究Perthes病提供了新的研究平臺。進一步表明在糖皮質激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型發病組患側股骨頭軟骨、軟骨下骨質中有GR表達，而發病組健側、未發病組和對照組雙側股骨頭中無GR表達或表達極低，提示GC及其受體可能與幼兔股骨頭缺血壞死有關[11-12]。羅宇等[8]檢測激素股骨頭缺血壞死性幼兔患側股骨頭軟骨、軟骨下骨質中Caspase-3、Caspase-8、人結合凋亡蛋白酶活化因子-1、鈣蛋白酶-1的表達情況并進行線性回歸分析，發現Caspase-8能夠顯著的預測Caspase-3，且回歸方程回歸效應顯著，回歸方程能夠解釋40.3%的變異，而人結合凋亡蛋白酶活化因子-1、鈣蛋白酶-1對Caspase-3的回歸效應不顯著，提示在激素股骨頭缺血壞死性幼兔股骨頭缺血壞死的凋亡過程中，凋亡受體通路可能發揮主要調控作用。最新研究提示，在幼兔激素性股骨頭缺血壞死發病過程中，過量的GC可能抑制成骨細胞Wnt/β-catenin信號通路，進而降低骨組織的骨形成能力，提高股骨頭中成脂能力，誘發股骨頭骨細胞凋亡，最終導致股骨頭缺血壞死的發生[13]。

二、Perthes病不同臨床分型的優缺點

Catterall分型要在病后8個月左右才能準確分型，可能錯失股骨頭塑形的黃金時機，加之分型結果可重復性較差，所以該分型難以用于病變的活動期，對治療和判斷預后的指導作用有限。不同觀察者對Catterall分型的觀察結果一致性差，Ⅱ型和Ⅲ型容易混淆。Salter分型可于疾病的早期應用，與預后相關性好，操作簡單準確，但軟骨下骨折持續時間短，而多數患者就診晚，所以只有少數病例存在，而且該分型對拍片質量和體位也有較高的要求。年齡、外側柱分型是影響預后的重要因素，更大的年齡及更高的外側柱分型，預后也相對較差。有學者提出導致患兒患肢短縮可能的最大影響因素是外側柱分型為B/C或C型[14]。但在相同的外側柱分型中，股骨頭的壞死區域的具體差異對Perthes病的治療及預后并無相關性[15]。

三、Perthes病的治療

由于病因不明，病理變化不清，使得治療缺乏依據，治療方式多樣，療效不太令人滿意。治療目的在于去除影響骨骺發育和塑形的不利因素，使股骨頭獲得良好包容，防止和減輕股骨頭畸形及退行性關節炎的發生、改善髖關節功能、減輕臨床癥狀，使壞死股骨頭完成其自愈性過程。

1.非手術治療：適用于Salter A型、Herring A型、Catterall Ⅰ～Ⅱ型、年齡小于6歲的患兒。治療方法包括臥床休息、外展支架、外展牽引、矯形器及石膏固定等。在病變早期，將股骨頭完全放于正常的髖臼內，內旋10°～15°，外展40°～45°。解除軟組織痙攣，髖關節能正?；顒?，防止股骨頭變形和塌陷。不過也有學者提出對支具的作用表示懷疑，其遠期療效有待觀察[16]。其他輔助治療包括高壓氧、藥物、推拿及理療等[17-18]。

2.手術治療：手術治療用于Herring C型、Catterall Ⅱ～Ⅲ期以上、有臨床危象征、髖關節半脫位、年齡大于6～8歲的患兒[19-20]。手術方式依據包容與否分為包容手術與非包容手術，目的在于：(1)增加對股骨頭的包容；(2)改善股骨頭血循環；(3)減輕對股骨頭的機械壓迫；(4)降低骨內壓和髖關節內壓。 “包容”概念由Parke及Eyre-Brook首先報告，已為多數學者所接受。股骨頭的生物塑性效果根據是否在髖臼“包容”下進行而有較大的差別，在髖臼“包容”下股骨頭可獲最佳恢復；未得到良好 “包容”，股骨頭將因受力不均勻易發生畸形，隨之髖臼也會發生相應的改變。Kamegaya[21]通過以是否強調包容為標準，對比兩組的治療效果，發現包容組的不良結果率遠遠低于非包容治療組(12% 比 30%)，同時發現包容概念下的非手術治療結果明顯好于其他策略的保守方法。包容手術主要用于Herring C型、Salter B型、Catterall Ⅲ、Ⅳ型、有臨床危象、年齡大于8歲的患兒。手術包容可通過股骨、髂骨或二者的聯合而獲得，目的在于獲得最佳的髖臼形態和股骨頭包容，盡可能地避免遠期發生骨性關節病，股骨頭應在髖臼良好的包容下進行修復。非包容手術包括重建血運術、開窗減壓術、滑膜切除術及帶血管蒂或肌蒂骨瓣移植術，已極少應用，因為此類方法的效果所存爭議較多，特別是患兒遠期療效方面。若病程已經了進入愈合期或后遺癥期，股骨頭畸形與髖臼發育不良等已經形成，手術治療已無效果。

四、小結

Perthes病是小兒矯形外科臨床常見的疾病，主要治療目標是保持股骨頭良好形態和髖臼與股骨頭間良好的對應關系。但其病因不明，治療缺乏依據，治療方式的選擇爭議較大，療效堪憂。故探明病因，并針對病因采取相應的治療是目前及將來迫切需要研究解決的問題，近期研究表明糖皮質激素及Wnt/β-catenin信號通路與Perthes病的發生、發展有密切關系，值得關注。

[1] 俞松，謝祎.Perthes病的病因與治療[J].實用醫院臨床雜志，2012，9(4)：38-40.

[2] Atsumi T，Yamano Y，Muraki M，et al．The blood supply of the lateral epiphyseal arteries in Perthes’s disease[J].J Bone Joint Surg，2000，82(3)：392-398.

[3] 廖小波，林嘉鑫.兒童股骨頭缺血性壞死相關病因及介入治療研究綜述[J].廣西中醫學院學報，2009，12(4)：57-59.

[4] 劉永軼，胡俊清，鐘震亞，等.股骨頭頸骨內、外靜脈回流的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2002，20(6)：431-434.

[5] 朱明，俞松，曹江，等.糖皮質激素受體在Perthes病股骨頭軟骨及髖關節滑膜組織中的表達及意義[J].中華小兒外科雜志，2010，31(1)：42-45.

[6] Xu X，Wen H，Hu Y，et al.STAT1-caspase3 pathway in the apoptotic process as sociated with steroid-induced necrosis of the femoral head[J].J Mol Histol，2014，45(4)：473-485.

[7] Wang J，Kalhor A，Lu S，et al.iNOS expression and osteocyte apoptosis in idioathic，nontraumatic-osteonecrosis[J].Acta Orthop，2015，86(1)：134-141.

[8] 羅宇，俞松，王健，等，凋亡相關蛋白在激素性幼兔股骨頭缺血壞死動物模型中的表達及意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(17)：1349-1351.

[9] Kerachian MA，Harvey EJ，Cournoyer D，et al.A rat model of early stage osteonecrosis induced by glucocorticoids[J].J Orthop Surg Res，2011，6：62.

[10] Robert S，Weinstein.Glucocorticoid-induced osteonecrosis[J].Endocrine，2012，41(2)：183-190.

[11] 謝祎，俞松，羅宇.激素性幼兔股骨頭缺血性壞死動物模型的建立及生物學特性觀察[J].中華小兒外科雜志，2013，34(6)：463-467.

[12] 謝祎，俞松，羅宇.糖皮質激素受體在激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型股骨頭中的表達及意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(11)：835-838.

[13] 卓金偉，俞松，甘永橋，等.Wnt/β-catenin信號通路在幼兔激素性股骨頭缺血壞死模型中的表達及意義[J].中華小兒外科雜志，2017，38(6)：470-474.

[14] Park KW，Jang KS，Song HR.Can residual leg shortening be predicted in patients with Legg-Calvé-Perthes disease?[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471：2570-2577.

[15] Kim HT，Woo SH，Jang JH，et al.What is the usefulness of the fragmentation pattern of the femoral head in managing Legg-Calvé-Perthes disease[J].Clin Orthop Surg，2014，6(2)：223-229.

[16] Karimi M，Sedigh J，Fatoye F.Evaluation of gait performance of a participant with Perthes disease while walking with and without a Scottish-Rite orthosis[J].Prosthet Orthot Int，2013，37(3)：233-239.

[17] 吳生康，何鶴皋.高壓氧治療38例兒童股骨頭缺血性壞死[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2005，12(1)：60.

[18] Lozano-Calderon SA，Colman MW，Raskin KA，et al.Use of bisphosphonates in orthopeic surgery：pearls and pitfalls[J].Orthop Clin North Am，2014，45(3)：403- 416.

[19] 王健，俞松.兒童股骨頭缺血壞死的治療進展[J].遵義醫學院學報，2013，5(36)：495-499.

[20] 卓金偉，俞松.兒童股骨頭缺血壞死治療及預后研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(11)：872-874.

[21] Kamegaya M.Nonsurgical treatment of Legg-Calve-Perthes disease[J].J Pediatr Orthop，2011，31(2 Suppl)：174-S177.

CausesofLegg-Calve-Perthesdiseaseanditsdiagnosisandtreatment

YUSong，HUANGHui.

(DepartmentofPediatricOrthopaedics，theAffiliatedHospital，ZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China)

Legg-Calve-Perthes disease is also known as a vascular necrosis of the femoral head.At present，it is regarded as a self-limited disease，its etiology is unclear and its therapeutics is varied.Here is an overview of the etiological factors and therapeutics about Legg-Calve-Perthes disease.

Legg-Calve-Perthes disease； causes； treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.024

563003 遵義醫學院附屬醫院小兒矯形外科

2017-09-16)

楊澤平)