探討CRRT在配合ECMO治療重癥患者中的護理策略

賈冬梅

摘要：目的 探討CRRT在配合ECMO治療重癥患者中的護理方法及措施，為更好的配合ECMO治療重癥患者，提高CRRT在重癥患者治療中的作用。方法 回顧在2015年～2016年CRRT在配合ECMO治療8例次中的經驗總結。結果 提高了CRRT在ECMO中運用的護理水平，有利于更好的配合治療，更好的達到預期治療效果。結論 CRRT是在配合ECMO治療中的重要手段，良好的護理策略可以讓CRRT在配合ECMO治療時起到更好的治療作用，能達到更高的治療水平，最終提高患者的生存幾率。

關鍵詞：CRRT；ECMO；護理策略

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統，是指將患者的靜脈血引流至體外，經人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間[1]。連續腎臟替代療法（Continuous renal replacementtherapy，CRRT）是采用每天24 h或接近24 h的一種長時間、連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能，但已不再局限于替代腎臟功能，它在嚴重感染、創傷、中毒及多器官功能衰竭（Multipleorgan disfunction syndrome，MODS）等危重病癥的救治中，發揮了傳統藥物治療方法所無法企及的效應[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院在2015年～2016年8例使用CRRT聯合ECMO治療危重患者，其中男性3例，女性5例。治愈2例，好轉3例，死亡3例，搶救成功率為62%?；颊呤褂肊CMO心功能支持，在使用ECMO之前及期間出現尿少，組織水腫，CRRT治療機根據醫囑采用治療模式在ECMO管路三通處與離心泵接負壓處連接濾器，濾出體內多余水分、電解質、毒素等。

1.2 ECMO的方法 ECMO的本質是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用口[3]。ECMO運轉時，先將血液從股靜脈導管靜脈引出，通過ECMO的膜肺吸收氧，排出二氧化碳。然后經過氣體交換的血液，在泵的推動下可回到靜脈（VV通路），也可回到動脈（VA通路）。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。當患者的肺功能嚴重受損，對常規治療無效時，ECMO既可以承擔氣體交換任務，使患者自身的肺處于休息狀態，又為挽救患者的生命贏得更多搶救時間。同樣患者的心功能嚴重受損時，血泵可以代替心臟泵血功能，維持血液循環。

1.3 CRRT治療 使用GAMBRO公司的Prisma-flex機型行CRRT治療采用與之配套的M150或M100血濾器，采用原裝配制的置換液，血流速度根據醫囑調節（一般在180～220之間），CRRT治療過程中持續泵入5%碳酸氫鈉，按置換液與碳酸鈉比（16：1）。按照SOP程序操作預沖好濾器確保無氣泡，然后與ECMO連接好，連接過程中確保無空氣進入，然后開始治療。

2 護理措施

2.1血管通路的護理 血路通路是保證各個治療進行的根本，所以做好管道護理極為重要。嚴格無菌操作技術，觀察穿刺點有無滲血、紅腫，導管是否固定妥當；予以每日消毒換藥，無菌敷料覆蓋，保持敷料干燥。由于CRRT機器是在ECMO管路三通處與離心泵接，所以一定要保證ECMO機器的通路及運作正常；當CRRT上機與之相連時一定要注意密閉性，嚴防空氣進入，嚴格無菌操作技術，妥善固定好各個管道，以防打折、脫出、受壓等。

2.2抗凝劑運用的護理 患者在進行ECMO治療時，已經使用抗凝劑，所以在進行CRRT治療時，必須根據患者已采用的肝素用量及生化指標（或）患者個體情況運用肝素。CRRT在聯合ECMO時，抗凝劑管理尤為重要，觀察不及時或是護理不到位極易導致全身出血或是導管堵塞等并發癥。因此執行抗凝劑治療時，一定要嚴格按照醫囑執行，定時復查凝血機制，做到個性化肝素的運用，以便達到更好的治療效果。

2.3生命體征觀察 采用專項護理記錄單，并持續24 h生命體征監測（呼吸、心率、脈搏、血壓），密切觀察患者的神智、生命體征、血糖及中心經靜脈壓等。每小時記錄CRRT動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、壓力降。同時注意透析濾器及靜脈壺內血液顏色是否有凝血情況、靜脈壺液面保持在穩定水平，各個管道連接是否緊密、是否有扭曲打折，置換液溫度等。每4～6 h復查動脈血氣、凝血功能、血常規、電解質。如有異常及時調整患者的置換液量，保證患者的內環境穩定。

2.4并發癥的護理

2.4.1預防感染的護理 由于患者病情危重，機體抵抗力低，遵醫囑運用抗生素防止感染。ECMO導管由股靜脈置入處，應每天換藥，嚴格無菌操作，保持傷口處干燥，并觀察傷口處有無紅腫，固定好患者下肢，防止因患者亂動導致傷口滲血引起感染；CRRT連接ECMO處也要嚴格無菌操作，在進行CRRT各個液體換液過程中應嚴格無菌操作，減少致熱反應的發生，防止醫源性感染。

2.4.2出血傾向的觀察和護理 患者在使用體外膜肺氧合時，就易導致患者的血小板降低，極易引起患者的出血，再加上行CRRT治療，使用抗凝劑，更加重患者出血的可能。因此出血是此類患者最為常見的并發癥之一。我們應嚴密觀察患者穿刺處有無滲血、大小便情況各個管道引流液性質、患者口腔黏膜情況等，如有異常及時處理。定時復查患者的出凝血時間，及時調整抗凝劑的劑量，盡量降低患者出血的風險。

2.4.3預防凝血的護理 每班認真觀察靜脈壺和跨膜壓的變化情況，認真記錄，如有異常及時處理，防止凝血的發生。注意血路管道及濾器有無血栓形成。如果機器顯示超濾率下降，靜脈壓、跨膜壓明顯升高，濾器內血的顏色變暗、變黑，濾器可見花紋血路等情況，我們應該及時運用生理鹽水沖管，預防凝血。必要時可以跟換濾器繼續治療。

2.5心理護理 采用ECMO聯合CRRT治療的患者都處于鎮靜狀態，但患者的意識一直存在，所以我們在進行各項操作時應當做到人道主義，多跟患者溝通交流。其次就是做好與患者家屬的溝通，給家屬講解各項治療的治療的原理、目的，得到家屬的認同與配合更有利于患者的治療。

3 討論

有研究表明在行ECMO治療的患者中，聯合使用CRRT可改善腎功能障礙和降低過多的容量負荷，糾正電解質紊亂，并有助于通過消除對液體的限制和減少利尿劑的使用，提高能量的輸送[5]。所以盡力做好CRRT治療的每一項護理，對于挽救患者的生命具有極其重要的作用。ECMO聯合CRRT將ECMO與CRRT技術一體化，實現對危重患者機體支持的新治療模式。隨著ECMO治療技術的日益成熟，成功治愈率不斷提高，而CRRT治療技術具有血流動力學穩定，已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近年來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重急救治療中最重要的支持措施之一。兩者聯合治療各種危重患者將不斷拉開序幕，做好CRRT治療的護理尤為重要。

參考文獻：

[1]張春艷，王淑芹，權京玉，等.5例應用體外膜肺氧合治療急性重癥呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46（1）：46-48.

[2]蘭莫莉，鐘曉燕.ICU患者無肝素抗凝連續腎臟替代治療的護理[J].護理實踐與研究，2014，11（6）：31-32.

[3]劉綺文，黃雪芳.血液凈化療法聯合ECMO成功救治急性重癥病毒性心肌炎1例[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（4）：167-168.

[4]劉曉茜，張文芳，田麗，等.體外膜肺氧合聯合超濾治療危重患者的護理[J].天津護理，2013，21（1）：19-20.

[5]Hoover NG，Heard M，Reid C，et al.Enhanced fluid managementwith continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratoryfailure patients receiving extracorporeal membrane oxygenationsupport[J].Intensive Care Med，2008，34（12）：2241-2247.

編輯/蔡睿琳