心力衰竭患者睡眠障礙的研究進展

張碧蓮,王亞莉,敬雪明

(1.川北醫學院校醫院；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

心力衰竭患者睡眠障礙的研究進展

張碧蓮1,王亞莉2,敬雪明2

(1.川北醫學院校醫院；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

睡眠障礙在心力衰竭患者中十分常見，可降低患者的生活質量、認知能力和活動能力，甚至影響患者的發病率和死亡率。為便于醫務人員及時地辨識出睡眠障礙的心衰患者，采取有效的護理措施，改善心衰患者的預后。本文從心力衰竭患者睡眠障礙的影響因素及護理策略兩個方面對其進行綜述。

心力衰竭；睡眠障礙；影響因素；護理

睡眠障礙是指睡眠模式或睡眠行為的改變和紊亂，常表現為睡眠質量差/失眠、過度嗜睡及晝夜節律的紊亂。國內研究報道心衰患者睡眠質量差高達71%～73%[1-2],國外研究報道達74.4%～81%[3-4]。心功能越差心衰患者睡眠質量越差，而睡眠質量差往往導致心衰患者日間過度嗜睡，過度嗜睡會影響心衰患者藥物依從性、認知能力和生活質量[5-7]，增加老年人心血管疾病的發生率和死亡率[8-9]。除此之外，睡眠質量差還可引起心衰患者注意力分散、疲乏、易怒等不適[10]，也進而降低心衰患者的生活質量、活動能力和認知能力[5-6,11]，耗費更多的醫療資源。

近年來關于心衰患者睡眠障礙的研究逐漸增多，為便于醫務人員及時地辨識出睡眠障礙的心衰患者，采取有效的護理措施，改善心衰患者的睡眠障礙和生活質量，現從睡眠障礙的影響因素和護理策略兩個方面對心衰患者的睡眠障礙進行綜述。

1 睡眠障礙的影響因素

1.1 生理性因素

在心衰患者中，睡眠效率和睡眠時間在睡眠質量評價中得分最高，而夜尿是睡眠效率和失眠時間最常見、最重要的影響因素[4]。Redeker等[12]的橫斷面調查研究顯示，心衰患者夜尿1～2次/晚的患者占50.2%，≥3次/晚的患者占32.4%，夜尿是心衰患者最常見的睡眠中斷的原因[4],頻繁的夜尿可以降低心衰患者的睡眠質量和軀體功能，進而可能引起患者白天疲乏、嗜睡、運動能力降低。

健康狀況、心功能分級、合并癥是心衰患者睡眠質量的主要影響因素[3-4,13]。自我感知健康狀況越差的心衰患者睡眠質量越差[3-4,13]，其中Wang等[4]的研究顯示自我感知健康狀況對睡眠質量的影響最大，解釋了睡眠質量變異的20.4%。合并癥越多的心衰患者睡眠質量越差，尤其是腦中風、呼吸系統的疾病、高血壓病等，中風會使心衰患者日間臥床時間增多從而影響患者的生物節律[14]，呼吸系統疾病引起的低氧血癥使患者睡眠效率降低、睡眠連續性變差[14]。心功能分級越高的心衰患者睡眠質量越差，越容易嗜睡[3,15]，心功能分級解釋了睡眠質量變異的10%[3]，且心功能IV級的患者日間嗜睡發生率是心功能I-II級的4倍[15]。

心衰癥狀是心衰患者睡眠質量極其重要的影響因素。呼吸困難、咳嗽、疲乏、水腫、心悸等癥狀越重，心衰患者睡眠質量越差，越容易日間嗜睡[10,16]?？赡苡捎谛乃グY狀使患者入睡困難、易醒、睡眠效率低、睡眠時間短，嚴重者常需要采用相應的藥物和器械治療，這進一步影響了患者的睡眠質量[2]。

身體活動、日間功能、體重指數(body mass index，BMI)是日間嗜睡的重要影響因素[10,15-16]，可降低心衰患者的功能能力[17]。Riegel等[15]的橫斷面研究顯示Epworth嗜睡量表以10為界值時，心衰患者日間嗜睡的發生率為23.6%，每周1～3次身體活動的患者比無身體活動的患者日間嗜睡發生率低61%，可能是通過提高睡眠質量而發揮作用的[18-19]。Chen等[16]的研究顯示BMI、日間功能不良是心衰患者日間嗜睡的影響因素，其中日間功能不良對日間嗜睡影響最大，解釋了日間嗜睡變異的10.5%，BMI越高的人越易出現日間嗜睡，那是因為BMI高的患者易伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥[20]，而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患者常出現日間嗜睡。

睡眠呼吸紊亂，是指睡眠時出現阻塞性呼吸暫?；蛑袠行院粑鼤和?，在心衰患者中十分常見[21]。有研究顯示睡眠呼吸紊亂是心衰患者睡眠質量差和日間嗜睡的影響因素[22]，各種治療方式是通過改善睡眠呼吸紊亂而提高心衰患者睡眠質量和日間嗜睡的[23-24]。但有些研究顯示睡眠呼吸紊亂的患者雖然睡眠暫停指數高，但與主觀的睡眠質量、日間嗜睡相關性不大。在一個心衰管理項目中的橫斷面調查性研究顯示，嚴重的睡眠呼吸紊亂和患者身體功能有關，但與患者主觀睡眠質量及日間嗜睡相關性無統計學差異[25],另一個研究顯示，與無睡眠呼吸紊亂的患者相比，有睡眠呼吸紊亂的患者活動水平低、睡眠暫停指數高，但主觀睡眠質量和日間嗜睡均無差異[26]。睡眠呼吸紊亂與主觀睡眠質量差、日間嗜睡的關系還不是很清楚，尚需要進一步的研究。

1.2 心理性因素

和心衰患者睡眠相關的主要心理因素是抑郁和焦慮。有抑郁的心衰患者更容易出現睡眠障礙[4,13,17,27]，即使是輕微抑郁也和睡眠障礙有關[13]，且在心功能越高的患者中抑郁和睡眠障礙相關性越強[27]，其中Wang等[4]的研究顯示有抑郁的心衰患者是無抑郁患者出現睡眠障礙的6.65倍，但其抑郁和睡眠障礙相關的具體機制尚不清楚。在心衰患者中，疾病的加重、入院都會使患者處于急性的應激狀態，日?；顒邮芟?、個人的問題、對親屬的擔心、藥物的副作用[10]等也會加重患者的焦慮，焦慮常使患者難以入睡，進而引起患者睡眠障礙，有干預性研究顯示降低了心衰患者焦慮后，其睡眠質量得到了改善[28-29]。焦慮抑郁影響心衰患者的睡眠障礙，睡眠障礙又加重患者的焦慮抑郁狀態，如此形成惡性循環。

2 改善睡眠障礙的護理策略

2.1 加強健康教育

護理人員可以結合心衰疾病的特點對其進行個體化的健康教育，同時詳細介紹睡眠的影響因素及睡眠衛生，使患者了解病情、減輕焦慮抑郁，減少睡眠的影響因素以改善患者的睡眠障礙[28]。首先，要有一個良好的睡眠環境。一個安靜、空氣清新、無光的臥室環境對患者的睡眠來說也極其重要。睡眠環境溫度低會影響睡眠，環境溫度高同樣也會影響睡眠，也需引起護理人員的注意。其次，要建立良好的睡眠衛生和睡眠習慣?；颊咚哂绊懸蛩乜赡懿煌?，但都應該觀察患者是否保持了良好的睡眠衛生，并指導其采取有效的睡眠技巧，保持良好的睡眠習慣[30]，比如固定的睡眠時間、睡前放松、睡前小憩應該被指導和鼓勵，而睡前喝酒、喝咖啡、吃飯等會影響患者睡眠，應該告訴患者，建議其盡量避免。睡前不要運動，因為它可以提高患者興奮性，使患者保持清醒，難以入眠，但有研究顯示每天規律中等強度的運動訓練可以改善患者的睡眠質量[31]。美國醫師協會的指南建議，在有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患者中，應鼓勵所有超重和肥胖的患者減肥，并囑其側臥位入睡，持續性正壓通氣也是提高患者睡眠質量的一種有效治療方式[32]。信息支持是一個非藥物的、簡便易行的健康教育方法，有研究顯示，癌癥患者可以從健康照顧者提供的信息支持中獲益,例如焦慮狀態、皮質醇水平、血壓、心率和睡眠質量等得到改善[29]，護理人員也可以利用信息支持的優勢對心衰患者進行教育。準確恰當的健康教育會糾正患者對睡眠的認識誤區和錯誤看法，提高患者對疾病、睡眠的認識和接納，降低患者焦慮抑郁，使其正確地面對疾病，采取正確的睡眠應對策略。

2.2 改進護理方法

近來關于促進心衰患者睡眠護理方法的研究逐漸增多，許多護理干預措施可以有效地提高患者的睡眠質量，降低其日間嗜睡[33]。運動療法可以提高心衰患者的睡眠質量，一個關于近期出院心衰患者的隨機對照試驗顯示，有氧運動與抗阻運動相結合的運動訓練可以改善患者的生活質量和抑郁情緒，從而提高其睡眠質量[18]，但應該以娛樂活動或體育鍛煉為主，而非家務活動。另一個研究顯示，12周的太極拳訓練可以提高心衰患者睡眠的穩定性，改善其生活質量和運動能力[34]。一個關于背部按摩的隨機對照試驗顯示，每天15 min的背部按摩，連續一周以上可以降低心衰患者的焦慮水平、皮質醇水平、血壓、心率，改善患者的睡眠質量[29]。認知行為療法是失眠的一種自我管理方法，一個關于心衰患者睡眠障礙的隨機對照試驗顯示，認知行為療法靈活方便，可行性強，幾乎無副作用，可以有效降低心衰患者的睡眠障礙和疲乏困倦[35]。增加呼吸死腔簡便易行，是一種提高二氧化碳的治療方式，有研究顯示其可以穩定心衰患者的中樞性睡眠呼吸暫停，并提高其睡眠質量，且對心血管功能無害[36]。運動療法、太極拳、背部按摩、認知行為療法等都是提高心衰患者睡眠質量的有效方法，在臨床護理和患者健康教育中可以適當應用，改善患者的睡眠障礙，提高生活質量。

3 結語

心衰患者睡眠的影響因素很多，主要包括生理因素和心理因素，其中生理因素起了主要作用。夜尿、健康狀況、心功能分級、合并癥、心衰癥狀都可以影響心衰患者的睡眠質量，而身體活動、日間功能、BMI則可以影響日間嗜睡，焦慮、抑郁是影響患者睡眠障礙的主要心理因素。這些睡眠障礙的影響因素應引起我們護理人員的注意，及時地辨別出有睡眠障礙的心衰患者，綜合各種影響因素和患者的疾病特點給予相應的護理策略，以改善心衰患者的睡眠障礙，提高其生活質量和功能能力。睡眠呼吸紊亂與主觀睡眠質量差、日間嗜睡的關系還不是很清楚，需要進一步的研究。

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(學術編輯：譚敏)

Advances of sleep disorder in heart failure patients

ZHANG Bi-lian1,WANG Ya-li2,JING Xue-ming2

(1.HospitalofNorthSichuanMedicalCollege;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Sleep disorders are prevalent among heart failure patients,which could decreased quality of life,cognitive ability and capacity of activity,even influence the morbidity and mortality.To facilitate medical personnel to identify sleep disorders in heart failure promptly and take effective nursing measures to improve prognosis.Now,we made a review to describe the most common influence factors of sleep disturbances in heart failure patients and different nursing strategies that can be implemented.

Heart failure;Sleep disorder;Influence factor;Nursing

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.043

四川省教育廳重點項目(14SA0079)

2016-11-29

張碧蓮(1969-)，女，主管護師。

王亞莉，E-mail：1325529202@qq.com

時間：2017-6-21 18∶11 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1811.086.html

1005-3697(2017)03-0471-04

R541.61

A