Rouviere溝引導定位聯合“安全窗”技術在困難腹腔鏡膽囊切除術中的應用

趙沨，王培斌，胡秋石，劉磊，陸琪，李偉，黃強

（安徽省淮南市第一人民醫院 普通外科， 安徽 淮南 232007）

隨著腹腔鏡手術技術和器械的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）在膽囊良性疾病的手術治療中已得到了廣泛應用，甚至在一些基層醫院都已成為了“金標準”術式。具有手術創傷小，快速康復等諸多優點[1-2]。但由于肝臟膽道尤其是在肝門部解剖學上的復雜性和較多的變異性，作為嚴重的手術并發癥，伴隨著LC手術膽道損傷的報道也在逐年增加[3-4]。甚至有文獻[5]統計，LC手術對比開腹手術術中發生膽道損傷的幾率可以是成倍的增加，最高可以達到0.39%～0.64%，尤其是在一些“困難LC”病例[6-7]中更是如此。因此，在“困難膽囊”患者行LC手術中如何辨識肝門部肝內外膽道位置，精準解剖出膽囊三角構成，對于預防出現膽管損傷至關重要?；茨鲜械谝蝗嗣襻t院2015年1月—2017年10月對40例“困難膽囊”患者，在手術操作過程中尋找并分型肝臟表面的Rouviere溝，進而尋找到Rouviere溝、其延長線以及膽囊頸部分之間形成的一個三角形“安全窗”，依靠Rouviere溝引導定位聯合“安全窗”解剖技術行LC手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月—2017年10月在淮南市第一人民醫院40例“困難LC手術”患者的臨床資料進行回顧性分析。所有入組患者均符合膽囊切除術手術指征，且術中探測時發現伴隨以下因素：處于急性發作期的膽囊，三角區水腫明顯，導致操作易出血、解剖困難；既往有膽囊炎發作病史，導致三角區粘連變異嚴重，與周圍胃、十二指腸界限不清；甚至有膽囊萎縮纖維化、瓷化膽囊；Mirizzi綜合征；膽囊良性腫瘤等情況。諸多因素均導致膽囊三角區解剖不清，不易明確肝門部肝外膽管走向，手術操作易出現并發癥，尤其是膽道損傷的患者。40例患者中男11例，女29例；年齡24～78歲；慢性膽囊炎31例，其中伴發：膽囊結石21例，膽囊息肉8例，慢性萎縮性膽囊炎3例，瓷化膽囊1例，Mirizzi綜合征2例，胰腺炎愈后病史2例，伴發有闌尾炎術中一并切除2例，手術時伴發隱匿性的血液?。ㄐg后確診）導致手術嚴重出血傾向1例；急性膽囊炎9例（均有膽囊結石），其中伴發：萎縮性膽囊炎急性發作期2例，萎縮性膽囊炎伴膽囊結石1例，伴發有急性闌尾炎需術中一并切除1例，膽囊良性腫瘤2例。

1.2 手術方式

全部患者手術均全麻下、采用“四孔法”行手術操作，建立氣腹且保持壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，調整體位為足低頭高。手術操作中尋找Rouviere溝的解剖位置，并同時給予分型[8]。Rouviere溝分為以下幾種形態，手術中需要知道并予以辨識：⑴ 完全分離型，右肝裂全程開放，在溝底可見右肝后葉完整的Glisson鞘；⑵ 部分融合型，右肝裂部分開放，開發部分溝底可見右肝后葉部分的Glisson鞘，但一般肝門側Glisson鞘被肝實質覆蓋，部分融合部位表面有一條白色融合線；⑶ 完全融合型，在Rouviere溝應該存在的地方，完全融合型患者的肝臟膈面表面光滑，右肝后葉的Glisson鞘完全不可見，但若仔細尋找，仍可在第一肝門右側緣對應Rouviere溝融合處表面可見一凹陷折返點（圖1）。尋及Rouviere溝后，辨識肝門部及三角區的立體解剖結構及組織關系。置入腹腔鏡鏡頭后，由助手協助下向頭側、內側牽拉膽囊，部分需要鈍性分離才能尋及膽囊頸部位后，首先暴露出膽囊后三角位置，并盡可能同時辨識出膽囊三角的交點，然后選擇Rouviere溝及以腹腔鏡器械形成的延長線同膽囊三角交點，作為辨識困難的膽囊三角區域分離解剖操作的起始標志。如此這般，就能在患者肝臟的表面、Rouviere溝及其延長線以及膽囊頸部分之間形成一個三角形的“安全窗”（圖2）。于Rouviere溝及其假想延長線上，先在緊貼膽囊管靠近膽囊的部位切開腹側漿膜，在鏡頭下再次探查并確認膽囊頸部及膽囊管輪廓，保持原牽拉膽囊頸方向不變，環繞并弧形切開周圍膽囊前、后三角相連續的漿膜，切開漿膜緣呈“U”或“V”形。推薦后三角“安全窗”的范圍內入路，取腔鏡下操作器械清除膽囊三角的脂肪及結締組織，盡可能的解剖并暴露出膽囊三角中的膽囊動脈及膽囊管，可靠結扎并切斷膽囊動脈及膽囊管后，將膽囊銳性游離并取出體外[9]。在以上操作過程中要反復依靠Rouviere溝辨識三角區“安全窗”的解剖結構，檢查三角區各組織結構的立體解剖關系和分離位置。技術要點是在膽囊三角解剖分離時，確保所有操作均在Rouviere 溝及其假想延長線平面以上、“安全窗”三角區之內，而不在Rouveire溝及延長線腹側以下進行解剖操作（圖3）。

圖1 Rouviere溝分完全融合型的凹陷對應處

圖2 安全三角示意圖

圖3 Rouviere溝及其假想延長線、安全窗及安全三角

1.3 觀察指標

觀察患者手術持續時間、術中出血量、并發癥例數和中轉開腹率及患者術后恢復情況的相關數據，如：患者術后禁食時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院天數等指標[10]。

2 結 果

2.1 Rouviere溝在患者手術中出現的比率及分型

手術探測時均可見Rouviere溝結構，并進而可以依靠Rouviere溝引導定位聯合“安全窗”解剖技術進行操作。本組40例患者中，Rouviere溝分型為：完全分離性型28例（70.0%）、部分融合型9例（22.5%）、完全融化型3例（7.5%）。

2.2 手術效果及手術相關指標

全組平均手術時間（81.8±13.1）min，術中出血量（14.5±9.5）mL；術后禁食時間（26.4±6.2）h，術后排氣時間（1.28±0.16）d，下床活動時間（15.1±3.5）d，住院天數（7.5±3.5）d。手術中均未出現嚴重的手術并發癥及手術死亡者，其中1例患者術中發現局部解剖不清為Mirizzi綜合征II型，遂及時中轉開腹手術，開放手術中仍然運用“Rouviere溝”定位引導聯合“安全窗”技術，歷時4.5 h行膽囊切除+膽總管T管（14號）引流術，術后9個月拔除T管，恢復情況佳，隨診未見異常。其余患者術中、術后均未見明顯手術副損傷表現。

3 討 論

LC是在近十年來逐漸普及的微創外科技術，在實際臨床應用上，LC手術已經成了無絕對手術禁忌證的結石性膽囊炎的首選治療方法。既往認為手術禁忌證的“困難膽囊切除”不斷被突破[11]，甚至在許多較大的腹腔鏡治療中心，在許多腔鏡手術經驗豐富的臨床醫師手中，已經被廣泛用來行“急性結石性膽囊”的治療[12]。但是也應該看到，包括急性炎癥期手術的“困難膽囊”患者，隨著病程的發展，造成膽囊周圍局部組織充血、水腫、粘連嚴重，會使膽囊周圍的大網膜、胃壁、十二指腸及橫結腸腸腔等組織粘連于膽囊上，或者膽囊三角增厚形成瘢痕及胼胝樣組織，并且粘連相對比較牢固，膽囊三角區遭到嚴重破壞，導致解剖層次變異，會使手術操作難度顯著增大[13]。在此情況下，如果沒有明確的手術操作導航標志，勉強行手術切除誤傷到肝外膽管及血管等重要結構的可能性極大。文獻[14]提示，行“困難膽囊LC手術”患者，在手術持續時間、術中出血量及術后并發癥發生率等指標均顯著高于膽囊三角區解剖清晰的“常規膽囊切除手術”患者。本組40例“困難膽囊”患者依靠Rouviere溝引導定位聯合“安全窗”解剖技術行LC手術，除1例中轉開腹外，其余均完成手術，術中、術后均未見明顯手術副損傷及嚴重并發癥，手術時間也未明顯長于常規LC手術。

因此在微創手術之下，困難膽囊LC手術中如何更好的進行解剖定位，減少并發癥的發生，就成為了當前亟待解決的問題。目前已知的“困難膽囊LC手術”中的定位方式包括以下幾種，如：Calot三角淋巴結[15]、后三角入路手術[16]、膽道造影[17]等。但是Calot三角淋巴結多出現在病理情況下，不屬于固有的解剖標志，并非每位患者均會出現，這導致在臨床上實用性受限；在困難膽囊手術中，因種種疾病原因可觀察到膽囊后三角往往變形，甚至完全無間隙進入；而術中膽道照影的方法不僅繁瑣，且只能在術中操作完成后用于發現是否有膽管損傷，而不能在手術操作中起到指引、預防膽管損傷的作用。

而Rouviere溝是右后葉Glisson鞘走行的肝臟切跡，是右肝唯一的表面解剖標志，其出現在絕大多數人之中，是一種良好的解剖定位標志[8]。本組Rouviere溝分型發現完全分離性型28例（70.0%）、部分融合型9例（22.5%）、完全融化型3例（7.5%），與韓宇等[18]統計了812例LC患者中開放型78.6%，融合型17.8%，缺失型3.6%的統計后數據相似。以Rouviere溝為導航聯合“安全窗”技術的解剖方法，主要強調以Rouviere溝及其延長線作為定位參照線，手術操作中對于Rouviere溝延長線的處理上，可將腹腔鏡手術器械頭端置于Rouviere溝上，以細長的腹腔鏡器械身體視作為Rouviere溝延長線來強化視野。要求在右肝表面Rouviere溝及其延長線以上，即Rouviere溝的腹側、“安全窗”內切開膽囊周圍漿膜；要求不能在Rouviere溝及其延長線以下，即在肝十二指腸韌帶側、“安全窗”之外進行分離和操作。這樣可以避免肝十二指腸韌帶和十二指腸造成損傷。

在絕大多數情況之下，對Rouviere溝的識別相對較為容易。但是在患者因急、慢性炎癥或因種種原因導致膽囊三角區周圍組織粘連，解剖不清而將Rouviere溝表面覆蓋的情況下，此時需要分離粘連部分，才可能暴露Rouviere溝及“安全窗”。但是大部分患者的粘連是相對較為疏松易于操作分離，因粘連致密導致難以暴露右肝表面Rouviere溝的情況較為罕見的。此外，部分患者的Rouviere溝出現缺失的情況，一方面，此類缺失型的患者比例較少，本組未發現1例此類患者；另一方面，在患者的右后肝蒂進入肝實處，也往往可以發現小切跡，有經驗的醫師也可以有意識的據此構建起“假想Rouviere溝”。換而言之，在手術中基本上所有的患者都可以在右肝表面識別出Rouviere溝結構來[19]，有助于進行困難膽囊LC手術的引導定位，從而分辨手術區域三維立體關系，解決手術醫師“哪里能切、哪里不能切”的難點。

當然，若患者確實存在Rouviere溝闕如及無法建立“安全窗”，如：嚴重的膽囊炎或者出現局部致密的胼胝樣粘連，會導致肝臟表面的Rouviere溝顯示不清，則此時堅持選用Rouviere溝引導定位LC，效果并不是非常的好，容易造成膽管損傷，反倒不如選擇中轉開腹手術，不能夠因為其存在的一些優勢，而完全排斥選用開腹手術[20]。實際上，在一些特定的情形之下，開腹手術往往是最為保險的一種術式，尤其是在Rouviere溝確實缺如，或者出現Rouviere溝部位無法暴露等問題的時候，更是如此。需要有“必要時的中轉開腹不是手術失敗，而僅僅是一種手術方法改變”的理念。本組中有1例患者因Mirizzi綜合征，周圍組織粘連異常明顯，腹腔鏡手術因無明顯的手部精細感覺，在分離時容易導致膽道及血管的誤損傷，為安全分離而中轉開腹。中轉開腹后，手術操作難度依然較大，但最終安全的完成手術，患者術后恢復情況佳。

筆者科室推廣Rouviere溝定位導航聯合“安全窗”解剖技術，在“困難膽囊LC手術”中的應用時，發現此技術還可以加快低年資醫師在學習LC手術的曲線進程，減少低年資腹腔鏡醫生在開展腹腔鏡膽囊切除手術早期的醫源性膽道損傷[21]?？梢岳谂囵B腹腔鏡技術在最基層醫院的進一步推廣，這也符合新醫改“分級診療、小病不出縣”的基本初衷。

綜上所述，在困難膽囊L C手術中應用Rouviere溝引導定位、聯合“安全窗”解剖技術是切實可行的，確實能夠有效的減少手術時間與并發癥，值得臨床推廣。

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