全乳暈入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌根治術：附23例報告

陶崇翥，陳衛華，劉彥

（遼寧省撫順礦務局總醫院 普通外科，遼寧 撫順113005）

甲狀腺手術相比于其他普外科手術，需要有精準的技術和精細的操作[1]，腔鏡手術正好契合這種要求。自1997年Hüscher等[2]報道首次以腹腔鏡完成甲狀腺手術以來，經過了近20年的臨床研究及論證，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術在世界范圍內逐步被認可[3]，因為在保證可靠的療效同時能夠達到很好的美容效果。腔鏡甲狀腺手術具有安全有效、創傷小、恢復快的優點[4]，但由于腔鏡下難以完成標準的淋巴結清掃，甲狀腺癌的腔鏡手術一直都有一定的爭議。根據甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）無淋巴結轉移患者的治療原則，筆者分析總結2015年1月—2017年1月我院23例應用腹腔鏡經全乳暈入路行單側甲狀腺微小病灶乳頭狀癌根治術的經驗,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月—2017年1月應用腹腔鏡經全乳暈入路行單側甲狀腺微小乳頭狀癌根治術23例。術前行高分辨率超聲及增強CT檢查，均為甲狀腺單發結節，腫瘤直徑均≤1.0 cm，均未提示有頸部淋巴結轉移，術前彩超提示（TI-RADS分級）：4A類5例， 4B類10例，4C類8例?；颊呔g前經FNAB檢查證實乳頭狀癌，其中女18例，男5例；年齡22～55歲，平均年齡（37.13±9.71）歲。

1.2 手術方法

取氣管插管全麻方式，患者仰臥位，肩部墊高，雙腿分開，術者位于患者兩腿之間，扶鏡手位于患者右側。取右乳暈上方3點鐘位1.0 cm切口至淺筋膜層，做觀察孔，以穿刺器或鈍頭剪刀在淺筋膜淺面穿刺建立通道，進入10 mm Trocar及30°10 mm腔鏡，另分別于左、右乳暈上方11點鐘位切口0.5 cm并向胸骨角方向穿刺插入5 mm Trocar，作為操作孔。腔鏡監視下胸骨柄前建皮下空間，超聲刀游離皮瓣，解剖出胸鎖乳突肌，胸骨切跡上沿頸闊肌深面游離至甲狀軟骨上緣，兩側達胸鎖乳突肌內側緣，建好操作空間（圖1A）。超聲刀切開頸白線，縫線或拉鉤經外側刺入牽拉舌骨下肌群，顯露患側甲狀腺組織（圖1B）。游離甲狀腺，由下向上、由外至內分別顯露切斷甲狀腺下靜脈及中靜脈，離斷甲狀腺峽部，解剖出喉返神經予以保護，緊貼腺體處超聲刀離斷下動脈，繼續向上切斷懸韌帶，操作過程中確認保護甲狀旁腺及其血供，結扎或超聲刀凝斷甲狀腺上動靜脈，將患側腺葉切除，由觀察孔取出標本，送冷凍病理。待病理結果與術前FNAB檢查結果符合后，行甲狀腺峽部切除+患側中央區淋巴結清掃（圖1C），沖洗術野，止血確切，縫合頸白線，放置引流管（圖1D）。

圖1 術中照片 A：建立皮下空間；B：顯露甲狀腺；C：淋巴結清掃后；D：縫合頸白線Figure 1 Intraoperative views A: Creation of subcutaneous space; B: Exposure of the thyroid gland; C: View after lymph node dissection;D: Closing the linea alba

2 結 果

2.1 術后恢復

23例全部成功實施腔鏡手術，無中轉手術者。手術時間為155～221 min，平均（183.83±17.87）min，其中女性為（178.33±14.14）min，男性為（203.6±16.77）min；女性患者前9例手術平均時間為（184.56±14.54）min，后9例平均時間為（172.11±11.25）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。平均術后引流管拔出時間2～3 d，平均（2.17±0.39）d。術后出院時間為2～5 d，平均（2.39±0.78）d。

2.2 術后治療及隨訪

所有患者出院后口服優甲樂，定期復查并調整用藥量，隨訪過程至今未發現腫瘤復發、淋巴結或遠處轉移病例。術后隨訪觀察患者切口瘢痕小，美容效果好（圖2）。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術的適應證從最初的局限于良性疾病已經擴展至分化型甲狀腺癌，尤其是PTMC，因為術前沒有提示淋巴結轉移的PTMC患者往往不需要行頸側區淋巴結清掃，手術困難較小。經過多年的臨床探索，腔鏡甲狀腺手術入路已經趨于多元化，包括腋胸入路[5]、胸乳入路[6]以及全乳暈入路等。每種入路方式均有其各自的優缺點，腹腔鏡甲狀腺手術最大的優點是其有很好的美容效果，但是手術入路的不同決定者美容效果的差異。如何使腹腔鏡甲狀腺手術更加完美，正確的選擇手術入路，是醫生必須面對的問題[7]。臨床需要根據患者的病情及手術范圍等原因而選擇合適的入路。

筆者曾用經胸乳入路手術，但患者術后胸前正中切口處往往形成明顯瘢痕增生，影響美容效果。后選擇經全乳暈入路手術，由于乳暈周圍顏色深，術后基本上看不出明顯手術瘢痕，本研究23例中僅有3例患者仔細觀察時可見到乳暈處小瘢痕，其美容效果最佳。但全乳暈入路難點之一就是右乳暈觀察孔與操作孔之間距離近，影響操作，尤其是顯露喉返神經及行中央區淋巴結清掃術時，從而至手術時間延長及手術風險增大[8]，所以右乳暈觀察孔及操作孔位置的選擇尤為重要。王中林等[9]報道右乳暈的切口選擇在4點和11點方向，使觀察孔與操作孔之間距離達到最大。筆者選擇3點、11點位置做觀察孔及操作孔，兩孔之間距離稍小，但兩個Trocar更能保持平行，更能避免腔鏡與操作器械相互碰撞干擾，減少不必要的鏡頭擦拭，使得術中操作更加方便，節省手術時間。在不同性別患者手術時發現，男性經全乳暈入路手術難度明顯大于女性，因男性乳暈皮膚較緊，手術時Trocar活動度小，特別是在顯露神經及血管時比較困難，本研究病例中男性患者平均手術時間比女性患者多32.56 min。

腔鏡甲狀腺癌根治術需要行腺葉切除，顯露和保護喉返神經至關重要。因目前高清腔鏡有放大效果，尋找神經本應比開刀手術更加容易，但由于腔鏡手術時可視空間狹窄，術中出現神經損傷的情況并不少見。其中一個重要的原因是超聲刀使用不當，超聲刀引起的副損傷多是因為功能臂造成的灼熱傷，所以手術時要求功能臂保持在視野范圍內，并且離重要組織要有一定距離，建議＞3 mm。置入干紗條于神經表面也能減少副損傷的發生[10]。甲狀腺下動脈與喉返神經位置交集，在處理下動脈時往往會損傷神經，所以在顯露并保護好喉返神經后離斷下動脈更加安全。手術中清掃淋巴結時，要注意牽拉力度和鉗夾位置，盡管對神經予以保護，但牽拉的力度過大或者不當的鉗夾，仍然會造成神經的損傷，術后還是可能出現短暫性的聲音嘶啞，本研究病例通過上述幾種處理方法和保護措施術中未出現喉返神經損傷。

王平等[10]認為針對PTMC患者，腔鏡首選全乳暈入路手術，筆者認為尤其是女性患者更加適合，但此種手術方式難度大，需要有一定的腔鏡甲狀腺手術經驗醫師才能完成，同時術中顯露是否清晰到位尤為重要。由于其操作空間狹小，經常會造成扶鏡手碰撞或阻礙術者的操作，導致手術連續性的降低，手術時間延長，這就對扶鏡手有很高的要求，需要其熟悉術者的手術方式及習慣，術中適時的調整角度，規避術者器械，所以術者與扶鏡手的默契配合更是手術成功與否的關鍵。胡主友等[11]認為在有經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術豐富經驗的基礎上，全乳暈入路學習曲線為20例。本研究中女性患者前9例手術平均時間為（184.56±14.54）min，而后9例平均時間為（172.11±11.25）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。相信隨著操作的嫻熟和配合的默契，以后手術時間會有進一步縮短的空間。

全乳暈入路目前已經被研究證實是一種安全可靠、美容滿意度高、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短[12-13]的手術方式，甲狀腺外科醫生可很好的利用腔鏡優勢，不僅治愈疾病，還為患者提供更好的美容效果[14]。相對于開放手術，其在手術時間及術后并發癥發生率等方面甚至表現更優[15]，隨著患者對美容要求的增高，相信以后會被更多的患者所接受。至于全乳暈入路下更大范圍的腔鏡甲狀腺手術已經在很多醫院實施及研究中。

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