肱骨遠端C型骨折手術入路選擇及術后功能康復對照研究

朱秀偉 黎書清

廣東省和平縣人民醫院外二科，廣東和平 517200

肱骨骨折常發生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁間、肱骨外髁、肱骨內上髁，屬于常見的關節內骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁間，移位明顯，常規的手法復位固定較難，需要采用相應的手術治療[1]。但由于不同的入路治療，對肘關節功能的恢復也具有顯著的影響。因此，選擇有效的手術入路，對促進肘關節功能恢復具有積極意義。本次研究基于以上背景，對照研究關于肱骨遠端C型骨折手術入路選擇及術后功能康復效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2017年2月我院收治的68例肱骨遠端C型骨折患者作為研究對象，所有患者均經CT確診為肱骨遠端C型骨折，根據不同的手術入路將其分為對照組（n=34）和治療組（n=34）。對照組男23例、女11例，年齡19～63歲，平均（41.5±8.5）歲，致傷原因：交通傷8例、摔傷20例、其他原因傷6例，骨折類型：C3型10例、C2型15例、C1型9例；治療組男24例、女10例，年齡18～62歲，平均（40.5±7.9）歲，致傷原因：交通傷9例、摔傷20例、其他原因傷5例，骨折類型：C3型11例、C2型14例、C1型9例。對比分析兩組患者年齡、致傷原因、骨折類型等基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有患者均為新鮮閉合性骨折；均無血管神經損傷；均無嚴重心、肝、腎功能不全者；均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后，確診病情后，均實施手術治療。對患者實施全麻，取側臥位，將肘關節置于胸前，于肘后正中作13～15cm切口，近端于尺骨鷹嘴上10cm起，遠端于鷹嘴尖端遠側3～5cm為止，逐層切開皮膚及深筋膜，游離兩側的皮瓣到內外上髁，找到尺神經，將其游離解剖并加以保護，將肱三頭肌健及尺骨鷹嘴顯露出來。此時對照組實施經尺骨鷹嘴截骨入路手術治療：將肱三頭肌和尺骨鷹嘴充分顯露出來，于尺骨鷹嘴尖端2～2.5cm處，應用電鋸于尺骨背側尖端將尺骨作V型截斷，在這個過程中，不能將鷹嘴關節軟骨完全截斷，應留取少許關節軟骨，應用骨刀切斷軟骨面，剝離并暴露骨塊，保護好周圍軟組織的同時進行碎骨復位，將其轉變為髁上骨折，之后進行骨干與關節的固定，臨時固定肱骨骺端與關節端骨塊，將預彎鋼板置于肱骨遠端內側骨嵴與外側髁后，明確位置牢固后，應有螺釘固定，螺釘需錯開，以免進入鷹嘴窩，最后將截下的尺骨鷹嘴骨塊應用克氏針進行固定，切口留置引流管1根，肘關節輕度曲位縫合并關閉切口，進行無菌敷料包扎[2]。治療組實施經肱三頭肌兩側入路手術治療：按以上方法對切口進行處理，將肱三肌內側外緣、內外側間隙、肱橈肌間隙分離至尺骨鷹嘴處，于內側肱三頭肌與肱三頭肌內側頭肌間分離進入，暴露骨折端及肱骨遠端，經肱三頭肌內外側間隙進行。之后以上述方式進行復位固定及縫合。術后所有患者均實施常規抗感染治療24h，止痛、消腫，抬高患肢將前臂頸腕吊帶懸掛，術后行患肢肌肉鍛煉，引流管拔除后[3]，術后3d內可以主動屈伸指間關節和腕關節，一周后可在一定范圍內主動屈伸肘關節。兩個月內肘關節功能基本恢復到正常，并在醫生指導下功能鍛煉，術后每個月復查X線片動態觀察骨折愈合的情況。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者臨床指標（手術時間、出血量、骨折愈合時間、復健時長）、并發癥發生率、肘關節功能評分、關節活動度。肘關節功能評分采用Mayo量表進行評價[4]，滿分100分，分數越高證明肘關節功能越好。關節活動度采用ROM量表進評價[5]，包括關節旋前、旋后、屈曲、背伸四個維度，分數越高證明關節活動度越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行分析，用（x±s）表示計量資料，行t檢驗；采用百分率（%）表示計數資料，行χ2檢驗。P＜0.05，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

治療組臨床指標明顯低于對照組，P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（x ± s，n=34）

2.2 兩組并發癥比較

治療組并發癥發生率5.9%（2/34），其中出現異位骨化1例、尺神經炎1例；對照組并發癥發生率23.5%（8/34），其中出現異位骨化3例、尺神經炎1例、肘內翻畸形2例、骨不連2例，組間對比治療組明顯低于對照組，χ2=4.221，P＜0.05。

2.3 兩組肘關節功能評分、關節活動度比較

治療組肘關節功能評分、關節活動度明顯高于對照組，P＜0.05，詳見表2。

3 討論

肱骨遠端C型骨折屬于肱骨遠端骨折最為嚴重的一種，此類骨折極易損傷關節周邊的神經及血管，手術難度較高[6]。因此，實施有效的治療措施尤為重要。肱骨遠端C型骨折由于累及關節面，治療以解剖關節復位、固定骨折碎片、早期進行肘關節功能鍛煉為主，以促進肘關節功能盡快恢復。隨著骨折類型的增多，骨折類型越來越復雜化，相應增加了手術難度。目前，對于選擇肱骨遠端骨折入路的爭議較多，主要是由于此類手術需要將骨折部位充分暴露出來，同時還要降低對周圍組織的損傷程度[7-8]。目前入路選擇通常有經尺骨鷹嘴截骨入路、經肱三頭肌兩側入路。有研究表明，經肱三頭肌兩側入路手術治療效果明顯高于經尺骨鷹嘴截骨入路治療[9]。

表2 兩組肘關節功能評分、關節活動度比較（x ± s，n=34）

通過本次研究發現，治療組臨床指標、并發癥發生率明顯低于對照組、且肘關節功能評分、關節活動度明顯高于對照組。原因分析：尺骨鷹嘴截骨入路雖然可以將手術視野充分暴露，但操作過程需進行截骨及再固定，從而延長了手術時間、增加了出血量；此外，此入路還存在截骨無法愈合的風險，具有一定的局限性[10-12]。肱三頭肌兩側入路在操作過程中，不僅可以保存肌肉的完整性，還不需要截骨，能有效保持肘關節解剖的完整性，有助于術后早期肘關節功能鍛煉；此外，其手術視野暴露程度較其他入路相對較小，對施術者技術要求相對較高[13-15]。由此可以看出，肱三頭肌兩側入路手術可作為治療肱骨遠端C型骨折首選方案。

綜上所述，關于肱骨遠端C型骨折手術選擇肱三頭肌兩側入路，臨床療效顯著，同時對術后肘關節功能恢復也具有顯著的療效，值得臨床推廣應用。

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