大量出血的老年性高血壓腦出血患者微創手術治療體會

伍 業 易田康 王 政 伍 博 羅國忠 莫偉強

（茂名市中醫院·525000）

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥之一，好發于老年患者。隨著年齡的增長，持續性的高血壓更易引發腦動脈脂肪的玻璃樣變，形成栗粒性微動脈瘤，當人在情緒興奮、激動時會引起血壓的突發性升高，進而可能導致顱內小血管的破裂出血[1-2]。對于大量出血（出血量＞50ml）的患者，其病情危重，預后差，是治療的難點?，F回顧性分析本院的124例患者臨床資料，探究微創手術治療的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧2015年4月—2017年7月本院神經外科收治的124例老年性高血壓腦出血患者資料，年齡在60歲以上，均為大量出血，出血量超過50ml。排除入院時已陷入深度昏迷的患者，排除伴有其他腦血管疾病、出血累及腦干的患者，排除凝血功能異常的患者?；仡櫴中g方法不同分組，傳統組患者61例，男43例，女18例，年齡63～76歲，平均（69.5±2.6）歲；出血量56～82ml，平均（68.5±4.6）ml；出血部位：基底節區出血52例，皮質下出血9例。微創組患者63例，男45例，女18例，年齡64～78歲，平均（69.3±2.5）歲；出血量55～84ml，平均（68.8±4.5）ml；出血部位：基底節區出血54例，皮質下出血9例。兩組的一般資料對比無明顯差異，P＞0.05，有可比性。

1.2方法 傳統組給予大骨瓣開顱術治療：予以全麻，根據患者的血腫范圍于額顳部做一個馬蹄形切口，骨窗大小6cm×8cm左右，以瓣狀剪開硬膜，避開重要皮層功能區切開皮層，進入到血腫腔，先清除血腫，然后電凝止血，根據患者的顱內壓、血腫量等確定是否需要去骨瓣減壓，最后縫合。微創組給予顱內血腫穿刺引流術：根據患者的需求合理選擇麻醉方式，其中58例患者予以局麻，5例患者予以全麻；術前備皮后于血腫側外耳道上方放置長約3cm的長條形金屬片固定，行頭顱CT檢查，根據CT檢查的結果以及頭皮定位金屬片明確血腫范圍，在頭皮上做好相應的標記，選擇合適長度的YL-1型穿刺針，穿刺點局麻后，以槍式電鉆連接穿刺針，向血腫中心鉆透顱骨和硬膜，取出鉆芯，然后插入針芯，沿著確定的方向和深度將穿刺針送入血腫中心，取出針芯，連接引流管，用注射器抽吸血液和碎塊，若無法抽吸出則先插入粉碎針粉碎血凝塊，然后抽吸，抽吸大約30-50%血腫后，然后沖洗血腫腔，注入4萬U尿激酶，夾閉引流管，4h后開放引流。

1.3觀察指標 統計兩組術后死亡率，術后生存患者的術后并發癥發生率、住院時間、術后再出血率以及術前、術后6個月的生活自理能力評分（ADL評分）。

1.4統計學方法 應用SPSS15.0軟件對計數/計量資料的對比行x2/t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2　結果

2.1術后死亡率對比 微創組患者中術后2例死亡，死亡率3.17%，其中1例死于嚴重顱內感染，1例死于術后并發心肌梗死；傳統組術后有9例死亡，死亡率14.75%，其中3例死于術后嚴重顱內感染，1例死于多器官功能衰竭，2例死于術后嚴重肺部感染，2例死于術后心肌梗死，1例死于術后腦梗死；兩組經對比x2=5.140，P＜0.05。

2.2生存患者的術后并發癥發生率和術后再出血率對比 剔除死亡患者，兩組生存患者中，微創組的術后并發癥發生率低于傳統組，P＜0.05。在再出血率上組間差異不大，P＞0.05。

表1　兩組生存患者并發癥發生率、再出血率

表2　兩組生存患者術后住院時間對比

2.4生存患者術前術后的ADL評分對比 兩組生存患者術前的ADL評分差異不大，P＞0.05；術后6個月，微創組的ADL評分高于傳統組，P＜0.05。

表3　兩組生存患者術前術后ADL評分

3　討論

大量出血的老年性高血壓腦出血患者的手術耐受力差，術后更易并發并發癥[3]，部分患者會因術后的嚴重并發癥而致死，因此不少學者認為傳統的大骨瓣開顱術是70歲以上患者的相對禁忌癥[4]，選擇安全有效的微創術式是必要的。顱內血腫穿刺引流術是一種微創術式，其無需去骨瓣，可以微小的創傷抽吸血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，并且使出現移位的組織及時復位，具有手術創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點[5]。通過引流技術保證血腫的充分引流，同時可以使得血腫占位效應得以延緩，減輕患者的不適感，減少術后并發癥發生。而且引流技術的應用可改善血腫周圍正常組織灌注，可平穩的降低患者的顱內壓，避免顱內壓的驟升驟降引起的不良反應[6-7]。相較于傳統的開顱手術，顱內血腫穿刺引流術血腫清除徹底、降顱內壓充分、手術創傷小等優點[8]。另外，顱內血腫穿刺引流術僅在局麻下完成，操作簡單快捷，避免手術操作對患者其他器官的干擾，有利于減少術后并發癥發生?？傊?，顱內血腫穿刺引流術規避了傳統開顱術的創傷大缺點，既安全有效清除大部分血腫，又徹底止血，減輕手術創傷，達到真正意義上的微創目的。本研究結果顯示：微創組患者在死亡率、術后并發癥發生率、住院時間、ADL評分指標上均優于傳統組。當然，顱內血腫穿刺引流術對手術醫師、醫療器械的要求較高。

綜上所述，對大量出血的老年性高血壓腦出血患者采用顱內血腫穿刺引流術治療效果確切，提高搶救效果，促進患者術后康復，提高生活質量，值得推廣。

[1] 張國良,李雙萍,李強,等.微創顱內血腫引流術治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察[J].中華神經創傷外科電子雜志,2016,2(3):140-143.

[2] 宋大勇,趙軍,張寧,等.不同手術方式治療老年早期基底節區高血壓腦出血患者療效及預后隨訪[J].中華老年醫學雜志,2017,36(7):742-745.

[3] 田瑜,姚家庚,武志超,等.老年高血壓腦出血的微創治療分析[J].現代生物醫學進展,2011,23(23):4529-4530.

[4] 甄文劍,李娜,尹保強,等.神經內鏡微創手術改善高血壓腦出血的老年患者預后的臨床研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2016,4(24):74-75.

[5] 吳有志,羅良生,張健,等.高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素[J].中國老年學雜志,2013,33(14):3328-3329.

[6] 龐建雄.顱內血腫微創穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].醫學理論與實踐,2014,27(8):1024-1025,1026.

[7] 武濤,鄔巍,郭云寶,等.立體定向顱內血腫穿刺引流術治療大量高血壓腦出血老年患者的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(21):5330-5332.

[8] 徐明.微創穿刺血腫引流術與小骨窗血腫清除術及常規方法治療老年高血壓腦出血的療效比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(13):1083-1086.