胰腺癌原發部位與肝轉移瘤分布特征的關系

賈明勝,楊慧,楊翠翠,李萬湖,朱建忠

(1泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000；2 山東省腫瘤醫院)

胰腺癌原發部位與肝轉移瘤分布特征的關系

賈明勝1,楊慧1,楊翠翠2,李萬湖2,朱建忠1

(1泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000；2 山東省腫瘤醫院)

目的 探討胰腺癌原發部位是否影響其肝轉移瘤在肝葉內的分布特征。方法 回顧性分析107例胰腺癌合并肝轉移患者的臨床及影像學資料，胰腺癌依據原發部位分為胰頭癌40例(胰頭癌組)，胰體尾癌67例(胰體尾癌組)，患者均行腹部動態增強CT三期掃描檢查，分析腫瘤原發部位、大小、鄰近血管侵犯與肝臟各葉、各段轉移瘤數量的關系。結果 兩組胰腺癌中，肝右葉轉移瘤數目均多于肝左葉轉移瘤數目，胰頭癌右∶左半肝轉移瘤數目比為4.02∶1，胰體尾癌右∶左半肝轉移瘤數目比為1.41∶1，差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組轉移瘤數量在各肝段分布中的差異均無統計學意義(P均>0.05)。胰體尾癌組脾靜脈受侵者肝左葉轉移瘤數目高于未受侵者(P<0.05)，胰頭癌組腸系膜上靜脈受侵者肝右葉轉移瘤數目高于未受侵者(P<0.05)。結論 肝轉移瘤的分布受胰腺癌原發部位的影響，胰頭癌尤其是腸系膜上靜脈受侵者，傾向于轉移到右半肝，而胰體尾癌尤其是脾靜脈受侵者，更易轉移到左半肝。

胰腺癌；肝轉移；門脈回流；多層螺旋CT

肝轉移的出現預示惡性腫瘤晚期，與患者的預后相關。肝轉移的基本方式是通過門靜脈系統播散，門脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸后方匯合而成，占肝臟血流的2/3[1]。胰腺癌初診時一般多為癌癥晚期，影像學多表現為包繞侵犯腸系膜及脾血管，故腫瘤細胞易進入門脈循環，肝臟為其常見轉移部位，出現肝轉移是手術的絕對禁忌證，需改變治療方案[2]。有研究[3]發現，血液通過門靜脈循環進入肝臟遵循一定的血流動力學規律。腸系膜上靜脈和脾靜脈的血流是分開的，門靜脈造影顯示，脾靜脈傾向于匯入肝左葉，而腸系膜上靜脈更易于匯入肝右葉，這一結果影響門靜脈入肝的血流分布，導致肝轉移選擇性分布。2016年11月，我們探討了胰腺癌肝轉移瘤的分布及其與原發部位的關系?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年12月～2016年6月泰山醫學院附屬醫院107例胰腺癌肝轉移患者臨床及影像資料，患者均行腹部動態增強CT三期掃描且經穿刺活檢證實為胰腺癌，其中胰頭癌40例(胰頭癌組)，胰體尾癌67例(胰體尾癌組)。107例胰腺癌肝轉移患者中男66例、女41例，年齡32～87歲，平均53歲。臨床癥狀包括上腹部疼痛、腹脹、皮膚及黏膜黃染、納差、消瘦等，患者均無肝炎病史，至少有一項腫瘤標記物(CA19-9、CEA、CA125、CA724)升高。肝轉移瘤依據穿刺活檢或典型影像學及臨床隨訪證實，隨訪時間不少于6個月。排除標準：胰腺癌外的其他腫瘤病史。

1.2 腹部動態增強CT三期掃描方法 應用Philips Brilliance 128/256層螺旋CT掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.015 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，重建層厚1.5 mm?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，從膈頂掃描到雙腎下極平面，先平掃，后增強掃描。對肘靜脈以3～4 mL/s速率注射碘海醇(300 mgI/mL)90 mL，行三期動脈增強掃描，注射后20～25 s動脈期掃描，35～35 s胰腺期掃描，75～80 s門脈期掃描。由兩名高年資影像科醫師在對CT圖像進行分析，意見相左時經協調一致確定。

1.3 臨床及影像評價指標 ①胰腺癌原發部位：以腸系膜上靜脈為界分為胰頭癌和胰腺體尾部癌。②原發腫瘤大?。阂阅[瘤最大截面長徑為準。③肝左右葉及各肝段轉移瘤數目：依據Cantlie線確定。肝轉移周圍<3 mm的衛星灶不計入內[4]。右半肝包括5～8段，左半肝包括1～4段?？缇€生長的轉移灶，以病灶中心為參考。④腸系膜及脾血管受侵：影像檢查腫塊包繞侵及血管、血管周圍脂肪間隙消失。

2 結果

2.1 腫瘤大小及肝左右葉轉移瘤數目與胰腺癌原發部位的相關性 胰頭癌組、胰體尾癌組原發腫瘤直徑分別為(3.14±0.99)、(5.08±1.92)mm，兩組比較，P<0.05。胰頭癌組、胰體尾癌組肝左葉轉移瘤數分別為(3.25±2.63)、(6.61±6.32)個，肝右葉轉移瘤數分別為(13.05±12.74)、(9.30±8.71)個，兩組比較，P均<0.05。胰頭癌右∶左半肝轉移瘤數目比率為4.02∶1(522/130)，胰體尾癌右∶左半肝轉移瘤數目比為1.41∶1(623/443)，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。肝轉移瘤在8個肝段(尾狀葉、左外葉上段、左外葉下段、左內葉、右前葉下段、右后葉下段、右后葉上段及右前葉上段)的分布差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 腸系膜上靜脈及脾靜脈侵犯與胰腺癌原發部位的相關性 胰頭癌組及胰體尾癌組腸系膜上靜脈受侵率分別為70%(28/40)、34.3%(23/67)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。胰頭癌組及胰體尾癌組脾靜脈受侵率分別為25%(10/40)、86.6%(58/67)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 腸系膜上靜脈及脾靜脈受侵與否與肝右、左葉轉移瘤數目的相關性 胰頭癌組腸系膜上靜脈受侵者與未受侵者肝右葉轉移瘤數目分別為(15.36±13.00)、(7.42±6.50)個，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。胰體尾癌組脾靜脈受侵者與未受侵者肝左葉轉移瘤數目分別為(7.14±6.07)、(3.22±2.21)個，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

多項研究發現，肝臟血流灌注不均，尤其是門靜脈循環。血流動力學說認為血液流入門靜脈主干是雙重的，由于門脈主干較短，匯合后的腸系膜上靜脈和脾靜脈血流仍維持分離狀態，門脈血流系統被認為是這兩條靜脈的分開循環，并非混合。一方面，由于門脈右支相對較大，腸系膜上靜脈和門靜脈右支間角度平滑，使得大部分腸系膜上靜脈血流進入門脈右支及右肝。另一方面，脾靜脈和腸系膜下靜脈的血液則易流入門靜脈左主干供應肝左葉，但由于門靜脈左支口徑小，部分血流亦流入門靜脈右支。故肝右葉接收大部分的血流，甚至包括小部分脾靜脈。因此，經腸系膜上靜脈引流的病變，優先轉移到右肝。經脾靜脈或腸系膜下靜脈的病變，可轉移到右肝和左肝[3,5]。

目前對于肝轉移瘤分布情況與原發腫瘤部位的相關性研究較少。Shirai等[6]研究認為，原發腫瘤部位影響肝轉移瘤分布情況。Wigmore 等[7]對結直腸癌肝轉移瘤切除患者的肝轉移分布進行研究，然而由于左右半肝的相對大小，未能證實腫瘤部位與肝轉移瘤分布的關系。Konopke 等[8]將左右肝大小比例考慮在內，證實了右半結腸腫瘤肝轉移主要在右半肝，左半結腸腫瘤肝轉移分布較均勻。Hata等[9]對包括胰腺癌在內的多種惡性腫瘤肝轉移瘤的分布情況進行研究，分析發現腫瘤細胞經門靜脈入肝的分布情況取決于腫瘤注射部位，且與血流動力學分配現象一致，但他們未進一步區分胰頭癌或胰腺體尾部癌肝轉移情況。同時Bhosale 等[10]通過對肝轉移瘤的分布位置進行研究分析，成功預測了原發腫瘤的位置。Ambrosetti等[11]研究結果提示胰體尾癌患者肝轉移瘤數目顯著高于胰頭癌患者，且右半肝/左半肝轉移瘤數量之比存在統計學差異。

本研究中兩組胰腺癌肝右葉轉移瘤數目均顯著高于肝左葉轉移，一方面由于不管原發腫瘤部位在哪里，肝左右葉體積相對比例不符，肝右葉體積相對較大，肝右葉血供較多，故肝轉移更傾向發生于右肝。另一方面，門脈右支的角度也許可解釋肝轉移更易發生在右肝的原因，這種效應類似于右肺主支氣管的天然成角更小，使得進入主支氣管的物體更易吸入右肺。本研究中胰頭癌相較于胰體尾癌更傾向于轉移到右肝，兩者右：左半肝轉移瘤比率差異有統計學意義。多數胰腺癌通過對鄰近血管如腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈甚至門脈主干等的侵犯實現肝血行轉移[12]，腫瘤細胞通過受侵血管進入門脈循環，遵循門脈血流動力效應規律，在肝內選擇性分布。胰頭癌易包繞侵犯腸系膜上靜脈，而胰體尾癌更傾向于累及脾靜脈，故相較于胰體尾癌，胰頭癌顯著傾向于轉移到右半肝?？紤]到肝左右葉體積差異性，假設肝右葉與左葉體積比為2∶1，兩肝轉移數目應該為2∶1。

本研究中胰頭癌右∶左半肝轉移瘤比率分別為4.02∶1，遠高于正常左右葉體積分布的比例，而胰體尾癌右：左半肝轉移瘤比率則小于2∶1，說明胰體尾癌肝轉移瘤更易分布在肝左葉。此外，腸系膜上靜脈受侵犯的胰頭癌，發生肝右葉轉移的概率較腸系膜上靜脈未受侵犯者高。胰體尾癌發生脾靜脈侵犯的情況下，肝左葉轉移的風險亦將顯著增加，進一步證實了門脈血流入肝分布特征。因此，胰腺癌不同原發部位的靜脈回流不同導致肝葉轉移分布與其原發部位間有顯著相關性。

綜上所述，肝轉移瘤的分布受胰腺癌原發部位的影響，胰頭癌，尤其是腸系膜上靜脈受侵者，傾向于轉移到右半肝，而胰體尾癌，尤其是脾靜脈受侵者，更易轉移到左半肝。

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朱建忠(E-mail:tyyh1129@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.017

R735.9

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1002-266X(2017)09-0053-03

2016-12-28)