心臟康復，要充分發揮醫聯體核心單位優勢

劉志學

2016年10月12日，“第二屆海淀醫院心臟康復論壇”在北京召開，北京大學第三醫院海淀院區院長張福春教授出任大會主席。據記者了解，此次論壇的主題是“心肺運動試驗與心臟康復”，而北京大學第三醫院海淀院區（以下簡稱“海淀醫院”）作為區域醫療中心，同時也是區域內醫聯體的核心單位，其在心臟康復領域有著顯著的行業特色；張福春教授也曾長期主持老年內科工作，尤其在心臟康復專業領域，有著深厚的造詣。

鑒于上述原因，本次論壇閉幕后，本刊記者就醫聯體如何協作推進心臟康復事業等熱門話題，對張福春教授作了獨家專訪。

心臟康復的各種有利因素已顯現

采訪一開始，張福春教授首先談到了我國心臟康復學科的發展狀況，他介紹說：“世界衛生組織把心臟康復定義為‘使心臟病患者獲得最佳體力、精神及社會狀況的活動的總和；而世界上的心臟康復學科20世紀70年代才在國際上開展起來。1984年，我國開始心肌梗死的運動康復項目。在相當長的一段時間里，我們的心臟康復工作發展遲緩，無論是在醫院的普及情況、醫生的接觸程度，還是患者的接受程度，都是非常低的。近五六年來，心臟康復工作在國內才算日益得到重視，并如火如荼地開展起來了?！?/p>

張福春教授認為：“心臟康復工作受到關注，這不僅僅緣自心臟科醫生的大力推廣，更重要的是現在各項有利因素均已顯現，已經到了大力推進的時候了。原來我們主要關注冠心病的急診搶救、治療，后來逐漸開始關注心臟疾病的二級預防，做得也越來越好?，F在全國每年可以有60萬例冠脈介入，急救‘綠色通道在各地也普遍開展。然而，患者不僅要在急性期獲得良好的搶救效果并活下來，更重要的是在恢復期還要盡快得以康復，才能更快地回歸社會，獲得比較好的生活質量，這就需要我們大力呼喚心臟康復的力量?？偟膩碇v，心臟康復旨在控制危險因素，降低發病率，減少再發心血管事件，降低總死亡率，繼而減少反復住院，同時也能減少患者的醫療費用。心臟康復還能減少心血管疾病對身心的不良影響，改善心理社會和職業狀態，最終改善生活質量。所以說，面對患者、家庭和社會越來越高的需求，我們必須把心臟康復工作做好、做深入，做出更大的成就來?！?/p>

區域醫療中心

要與醫聯體社區充分合作

談及前不久閉幕的“第二屆海淀醫院心臟康復論壇”，張福春教授介紹說：“今年已經是海淀醫院第二次舉辦心臟康復會議了，在今年的第二屆論壇舉辦期間，我們還舉行了海淀醫院心臟康復室的開業典禮?！?/p>

張福春教授接著介紹說：“舉行第二屆海淀醫院心臟康復論壇主要有以下幾方面的目的：一是要將海淀醫院心臟康復工作已開展的工作跟大家匯報和分享；二是我們希望邀請社會人士、業界同仁參觀并指導我們醫院的心臟康復室工作；三是我們要將國內著名心臟康復專家請進來，請他們把最新最好的康復理論和經驗介紹給大家。今年的論壇特邀了心臟預防與康復領域著名專家胡大一、孫興國、李瑞杰、徐順霖、李光熙、王正珍、趙威、馮雪、劉艷玲教授蒞臨指導授課，為海淀區醫學同仁們搭建起了學術交流平臺，使基層醫護人員得到接受專業技能的培訓機會。大會以‘傳播心臟預防康復理念，推動心臟康復發展為主題，涉及了豐富多彩的學術內容，推廣心臟預防康復實用技術、傳播心臟預防康復理念，促進我國心臟康復事業蓬勃發展?！?/p>

張福春教授還透露，在這次論壇舉行的同時，海淀醫院心臟康復室也已揭牌設立。談到海淀醫院心臟康復的?？铺厣?，張福春教授介紹說，海淀醫院是一所綜合性醫院，作為區域醫療中心，同時也是區域內醫聯體的核心單位?！拔覀儠阎苓呩t聯體的醫院、周邊社區聯合起來，對區域內的患者做好服務，特別是對老年患者做好服務。海淀醫院作為基地，重病人會定期來做訓練，而輕度或者穩定病人則可到醫聯體的基層醫院、社區服務中心開展康復工作。通過社區小范圍開展康復活動，更有利于心臟康復的推廣和普及。目前心臟康復推廣做不好的最大問題是患者的依從性差。據統計，如果沒有一個經過特別訓練的管理團隊，一般的心臟康復患者依從性僅在10%。因此，我們的心臟康復工作要充分與醫聯體社區合作，不僅醫生參與，基層街道、社區中心也要共同參與，大力提高患者的依從性?！?/p>

張福春教授接著介紹說：“我認為，海淀醫院開展心臟康復具有以下特色：一是場地和運動設施達到了國內一流水平。二是我們開展的不止是心臟康復，更著眼于臟器全面康復，全方位對肺、腎臟疾病進行管理，將慢病管理起來；我們的心臟康復團隊同時也是慢病管理團隊。希望以后所有在海淀醫院就醫的患者都進入慢病管理流程，這樣慢病的治療不管是從依從性、還是精細化，都會全方位地得到提高，使患者獲得更大收益。三是我們的科室管理精良，康復工作直接跟國際接軌?！?/p>

提及剛剛掛牌成立的海淀醫院心臟康復室，張福春教授更是如數家珍。他詳細介紹說，心臟康復是海淀醫院心內科的亞專業。我們的心臟康復團隊包括：心內科醫生3名、康復師2名、護士2名、營養師1名、心理醫師1名等，能熟練實施和解釋心肺運動試驗過程中的緊急情況，并能對患者進行搶救和心肺復蘇。所有團隊人員熟練認知心電圖、具備心肺復蘇操作能力，并能周期性地開展心肺復蘇等相關操作的培訓考核。當前我們的心臟康復設備包括評估設備、監護設備、運動訓練設備和常規急救設備。其中的評估設備包括：運動平板心電圖、遙測/便攜式運動心肺功能測試儀、踏車、平板運動心肺檢測系統、呼吸訓練評估儀、平衡功能測試和肌力測試系統。監護設備有：遙測運動心電監護系統。運動訓練設備包括有氧訓練設備：精準功率自行車、簡易功率自行車、跑步機；抗阻訓練設備有：上下肢力量訓練器、彈力帶、啞鈴、握力計等，平衡訓練儀，體外反搏儀；瑜伽墊、呼吸肌訓練器等輔助設備。我們的常規搶救設備包括：聽診器、血壓計、心電圖機、除顫儀、常規急救藥物、氧氣、搶救車和輸液設施。心臟康復環境：心肺評估室，體外反搏室和運動訓練大廳；運動訓練大廳分為有氧訓練區、抗阻訓練區、體操區和休息區等。

張福春教授欣慰地說：“我們的團隊未來會在心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肥胖、慢性腎病及腎功能不全等領域為患者提供系統的健康咨詢和康復訓練，指導患者接受標準的心臟康復項目，包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動。其中Ⅰ期康復即院內康復期，康復訓練通常需要1～2周。Ⅱ期康復即門診康復期，康復訓練通常需要36次治療。Ⅲ期康復即院外長期康復期，主要為院外患者維持已形成的健康生活方式和運動習慣、糾正危險因素?！?

心肌梗死后，

如何進行運動心臟康復？

話題深入到專業領域，張福春教授著重談了心肌梗死急救后的心臟康復問題。

他首先闡述說，心肌梗死患者的心臟康復一般分為Ⅰ期（急性期）、Ⅱ期（恢復期）及Ⅲ期（維持期）。每個階段的康復目的不同，患者的身體情況也不同，依照康復目標，制定個體化的運動方案，循序漸進地進行運動康復，對提高患者生存質量、降低復發及再住院率均有幫助。

張福春教授介紹說，近年來國內外學界強調：運動康復是心臟康復的重要一環，能夠延緩動脈粥樣硬化進展、降低心血管事件風險、提高運動耐量和生活質量。研究顯示：運動耐量每提高1代謝當量，可以降低全因死亡風險12%，同時顯著改善患者的生活質量和心理狀態，最大限度恢復社會功能。

對此話題，張福春教授詳細闡述說：“首先談一下Ⅰ期的運動康復問題?！逼溥m應證為：一、過去8小時內無新發或再發胸痛； 二、無明顯心力衰竭失代償征兆；三、過去8小時內無新發心律失?；蛐碾妶D改變；四、心肌損傷標志物水平未有進一步升高。其運動流程為：從最開始的被動運動，到坐起、雙腳懸掛在床邊、床旁站立、床旁行走并室內步行、1層樓梯或固定踏車訓練循序進行，出院前進行運動試驗或6分鐘步行試驗。其活動量應以代謝當量（MET）值評估。

他還著重強調了心肌梗死后心臟康復的四大注意事項：一是必須在心電、血壓監護下進行；二是患者的運動量宜控制在心率較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力（Borg評分<12）；三是如果運動或日?；顒雍笮穆试黾哟笥?0次，患者感覺費力，宜減少運動量或日?；顒?；四是依據冠心病患者危險分層評分系統對患者進行評估，低危者可在無監護條件下鍛煉，中、高危者需延遲運動，或在醫師監護下進行鍛煉。

患者出院前的康復運動評估人群為：心肌梗死后7天，心力衰竭恢復為心功能NYHA評分Ⅱ級，經皮冠狀動脈介入治療術后2天，心外手術出院前。其評估方法為：運動心肺功能檢測、運動平板試驗、6分鐘步行試驗?；颊叩倪\動強度評估采用以下方法：一是無氧閾法，心肺運動試驗找到無氧閾或最大攝氧量的40%～60%；二是靶心率法，較靜息心率增加20～30次/分；三是BORG指數，11～13級，即輕松至稍有疲勞感；四是6分鐘步行試驗。

關于Ⅱ期心肌梗死患者的運動康復問題，張福春教授闡述說，Ⅱ期心肌梗死患者運動康復的目的是基于家庭的心臟康復，目的是防止心臟功能衰退，保持和改善出院時的心臟功能水平，恢復正常的社會生活。運動處方從低水平體力訓練開始，使體力（心臟功能容量）恢復到病前水平，繼而獲得心理恢復，改變生活方式。其適應證為臨床病情穩定，出院時運動量 >3METs的患者。運動量的主要指標為自我監測的心率。其康復措施，在適應階段可保持出院前運動水平1～2周，維持2～4周；同時在康復訓練時還要制定運動處方，經6～12周后達到6～7METs的運動目標。其耐受性運動試驗方式為：達到6～7METs或預期靶心率，恢復一般的體力活動、職業活動和性生活。此外，在此階段還要特別注意控制危險因素，并通過宣教和咨詢，改變不良生活方式。

Ⅲ期運動康復的目的是，制定強化、高水平、個體化的康復運動計劃，使心臟功能發揮出最大潛力。改善患者心理狀態，主動控制危險因素，保持良好生活方式，最大限度地提高患者生活質量?；颊卟扇】祻痛胧r要評估患者當前狀態；實施高強度康復訓練計劃，達到最大耗氧量的80%，或最大年齡預期心率的85%，持續時間≥30分鐘，頻率每周5次，時間為6～12個月。其極限量運動試驗要超過病前水平，同時仍需繼續進行健康教育。

在采訪中，張福春教授特別強調了很多患者尤為關心的心臟康復的安全性問題。他表示：“據統計數據顯示，醫學監督下的心臟康復安全性非常高，若逐漸增加運動量，心血管事件風險降低，并且，多數穩定性冠心病患者在進行中等量的運動時無需醫護人員監護。對于AMI患者，在嚴格掌握禁忌證的情況下，早期進行心肺運動試驗安全可行?！?/p>

關于心臟康復的藥物治療問題，張福春教授表示，心絞痛癥狀的良好控制是啟動運動康復的前提。曲美他嗪與血流動力學藥物聯用可進一步提高心肌缺血閾值，改善心絞痛癥狀。而且，曲美他嗪與運動康復協同，可提高運動耐量。

隨后，張福春教授特別闡述了曲美他嗪在冠心病合并糖尿病、高血壓、心力衰竭及老年冠心病患者等特殊人群心臟康復中的應用問題。他表示，冠心病合并糖尿病、高血壓、心力衰竭及老年冠心病患者，由于通常合并多種心血管危險因素，冠脈病變多較重、較復雜，且常合并微循環功能障礙，心肌缺血不易緩解，并進一步加重心肌能量代謝異常和能量不足，造成惡性循環。比如，冠心病合并糖尿?。阂葝u素抵抗的存在可加重心肌對葡萄糖的利用障礙，血游離脂肪酸增高進一步抑制心肌葡萄糖有氧氧化，同時血管病變常累及多支冠脈，心肌缺血更不易緩解。冠心病合并高血壓：長期高血壓可同時損傷冠脈大血管與微循環，心肌能量代謝異常，氧利用效率下降，同時外周血管阻力增加，心絞痛不易控制。冠心病合并心力衰竭：患者“心肌能量饑餓”尤為突出，心功能下降，并常伴有骨骼肌萎縮，運動耐量下降可達40%。老年冠心?。哼\動耐量普遍下降，有研究顯示運動耐量隨年齡每增加10歲下降約1METs，且常伴隨多種心血管危險因素，心絞痛頻發。

張福春教授認為，心絞痛控制不佳導致患者傾向于靜坐與臥床的生活方式，運動量普遍明顯下降，不利于心臟康復。國內外多項研究顯示，代謝治療在這些特殊患者群體中療效肯定，與運動康復聯合更可發揮獨特價值。

他強調說：“我國心臟康復的目標與美國穩定性缺血性心臟病治療指南是一致的。全面或近乎完全消除心肌缺血癥狀是保持和恢復患者體力活動、功能狀態和生活質量的關鍵；而且，心?；颊咴卺t院監護下的運動與基于家庭的運動方式相結合的心臟康復，可使患者長期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據患者的運動耐量情況，制定個體化的運動計劃，有利于患者的心臟康復?！钡珡埜４航淌谶€表示，“在基于家庭的康復訓練過程中，如何提高患者的依從性仍是一個難題。只有患者依從性提高，才能達到預期的康復目的?！?/p>

專家簡介

張福春，主任醫師，教授，研究生導師?，F任北京大學第三醫院海淀院區（海淀醫院）院長。長期致力于內科及心血管疾病的臨床教學科研工作。1993年開始從事心導管工作，獨立完成冠脈介入治療11000余例，其中包括很多的復雜冠心病的介入病如慢性閉塞、分叉病變、多支病變、迂曲鈣化、橋血管病變等。多年來致力于急性心肌梗死和心力衰竭的臨床及研究工作，近十多年對心臟病人的康復治療有深入探索。主持老年內科工作十多年，對老年心臟病有深刻理解，在處理冠心病，尤其老年冠心病合并其他器官疾病方面富有經驗。獲2004年教育部科技進步二等獎及2005年中華醫學會科技進步三等獎。發表學術文章90余篇。擔任多家學術期刊編委。系中國醫師協會心血管分會、老年醫學分會和心血管康復分會委員，北京醫學會心血管學會常委等。