頭頂穴位注射致視網膜中央動脈阻塞1例

丁辛，楊光

·個案報告·

頭頂穴位注射致視網膜中央動脈阻塞1例

丁辛1，楊光2

穴位注射；視網膜動脈阻塞；美容

近年來，頭面部注射在皮膚科、耳鼻喉科及美容行業等均廣泛開展，然而，此種方式有導致視網膜中央動脈阻塞的風險，現報道1例如下。

患者，女，33歲，主因“頭頂注射后左眼視力突降1個半月”入院。1個半月前患者因治療頭皮炎癥于某地方診所行頭頂部皮下藥物注射治療，藥物為潔霉素、撲爾敏及某不明白色混懸液（疑為曲安奈德混懸液）的混合藥液。在注射的過程中左眼視力突然降至無光感，伴頭暈、嘔吐。急送當地醫院就診，予“654-2球后注射、罌粟堿、地塞米松等靜脈輸液”，效果不明顯，轉至某眼科醫院。經檢查診斷為“左眼視網膜中央動脈阻塞”；予燈盞花、小牛血等藥物靜脈點滴治療。經兩次住院治療后左眼視力由無光感提升到0.08（顳側視野），終結治療。發病1.5個月后，患者以左眼神經萎縮收入我院（天津中醫藥大學附屬醫院）。查體：右眼：視力1.0，眼壓20 mmHg；眼前節及眼底均未見異常；左眼：視力0.1，眼壓18 mmHg；瞳孔直徑約5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射消失；眼前節無異常；眼底：視盤邊界清晰，色淡，動脈細，反光強，靜脈大致正常，后極部視網膜色白、輕度水腫，黃斑區輕微櫻桃紅斑，中心凹光反射未見（圖1）。熒光素眼底血管造影提示：右眼未見異常熒光。左眼臂-視網膜動脈充盈時間正常，A-V期可見鼻上周邊局部動脈閉塞，上方及下方點狀高熒光，黃斑區低熒光，周圍小片無灌注區，晚期未見高熒光滲漏；早期可見顳上支睫狀視網膜動脈（圖2）。處理：⑴內服中藥，治以理氣活血，通絡明目之法，血府逐瘀湯加減，1劑/日；⑵針刺治療，取穴：風池、天柱、太陽、攢竹、睛明/上睛明、承泣/球后（交替）、合谷、百會、神聰、頭維等穴，每日2次，每次留針40分鐘；⑶耳穴貼敷，眼、目1、目2、肝、腎、交感等。入院10天后患者由于擔憂病情，情緒波動、肝郁癥狀明顯，對癥使用逍遙散加減，1劑/日；靜脈給予小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用紅花黃色素注射液及甲鈷胺注射液，肌注鼠神經生長因子等。住院治療1個月后出院，繼續在門診行眼部針灸治療1/日。1個月后左眼視力0.2，眼底檢查：基本同前。

圖1 患者左眼底像，示左眼視網膜中央動脈阻塞后1.5個月，視神經萎縮，部分血管閉塞；圖2患者左眼FFA，可見顳上支的睫狀視網膜動脈。

討論

1 病因

視網膜動脈阻塞多見于患有全身性基礎疾病的老年人，但是由頭面部注射致藥物栓塞或血管痙攣，也可致中青年人群發生本病。在藥物層面上，造成視網膜中央動脈阻塞的藥物多屬于大分子量的混懸液。藥物吸收慢，由組織滲漏局部，吸收入血管的可能性很小，可能藥物直接注入血管造成栓塞，或是藥物進入顳淺動脈或頸內動脈至眼動脈[1]。導致視網膜中央動脈阻塞的藥物以激素類居多，如可得松，醋酸潑尼松，曲安縮松，強的松龍，曲安奈得等；也有報道干擾素、聚肌胞等導致的，此類阻塞經分析推測可能為聚肌胞與利多卡因發生反應形成栓子后進入體循環所致。在操作層面上，混懸液推注產生的局部壓脹感強，易造成患者緊張而至終末血管痙攣。

視網膜中央動脈在進入視神經及球內之前，由于在穿過視神經鞘膜及鞏膜篩板處管徑變窄，為栓塞之好發部位，體積較小的栓子可發生于該動脈的某一分支[2]。頭面部血管豐富，吻合支復雜，且頭面部靜脈均無靜脈瓣，藥液一旦進入，走向難以預測。本例中，患者曾在當地某地方診所行頭皮炎癥的治療，治療后頭皮出現一個注射藥液形成的皮丘；而此次治療后并未產生皮丘，故推測此次藥劑進入了血管。其發病途徑可能為：一是注射液直接進入眼動脈；二是進入心肺循環最終沉積于視網膜中央動脈。

臨床報道中，也可見患者接受多次治療仍不能除外精神緊張因素的案例，如因頜關節炎多次行顳頜關節腔封閉治療，顳頜關節功能紊亂多次行顳頜關節腔封閉治療，過敏性鼻炎多次行雙下鼻甲注射等；當注射的藥物中含有腎上腺素時，其發生阻塞的機會亦增大[3]。某些患者行注射后出現嘔吐、頭痛、神智不清等顱內壓增高表現，推測可能為突發的腦部多發性的小栓塞所致。如供應眼肌的血管發生阻塞，還可出現眼肌麻痹，上瞼下垂等現象。頭面部注射在多個不同具體部位都有造成視網膜中央動脈阻塞的報道，例如鼻腔內注射、下頜關節腔注射、骶管注射，額部皮下注射，顳頜關節局部封閉，下唇部注射，下鼻甲注射，包括此例的頭皮下注射，注射的部位和藥液不盡相同，但其機理大致相似。需要注意的是，骶管注射及俯臥位脊柱手術除以上論述的機理外，還受體位因素影響。

頭面部局部（穴位）注射一旦致視網膜中央動脈阻塞發生，對患者會造成嚴重的后果，故而值得我們重新審視、改進這一傳統治療方法（國外近年來已鮮見此治療方法）。一則，應盡量避免應用高濃度或顆粒較大的藥物，避開血供豐富的部位注射[4]。二則，臨床應用應更加慎重，因進針時未見回血也有致視網膜中央動脈阻塞的情況[5]。進針后回抽有血，不可再次進針，以防藥液由破損處進入血管。

2 治療

傳統急救手段有：擴張血管、吸氧、抗凝、降低眼壓。按摩眼球是不受場地和醫療水平限制的急救方式，可使視網膜血管擴張，改善視網膜血流灌注，第一時間盡可能挽救患者視力。非傳統治療主要包括超選擇眼動脈溶栓介入治療、激光擊栓術治療、筋膜下膠原海綿灌注治療、星狀神經節阻滯治療等[6]。但是新的急救手段尚不成熟，如在介入臨床操作過程中，導管運行將不可避免觸及血管壁，極有可能導致動脈粥樣硬化的血管壁上粥樣斑塊脫落[7]。臨床尚有嘗試長春西汀治療起效的報道，但還未完善[8]。

中醫治療類似病例多有報導?！秲冉洝吩唬骸拔迮K六腑之精氣皆上注于目而為之精”“諸脈者皆屬于目”。中醫認為目珠依賴全身氣血津液營養方可發揮正常辨五色、視萬物的生理功能，而經脈血絡正是聯系眼與五臟六腑、運行氣血之通路。如因異物（如某些藥物）入絡，或緊張恐懼等情緒刺激，氣逆于上、目絡拘急等，均可導致目絡閉塞，氣滯血阻，目竅不得氣血濡養而失其視物功能，輕則目暗不明，重則暴盲而失明。故本案所述一類眼病，不論其初始為藥物阻塞視網膜動脈或情緒所致血管痙攣，均屬中醫目絡阻塞范疇，皆可按“絡阻暴盲”[9]論治。病之初始，治當活血通絡、兼解藥物之毒。部分抗生素類藥物副作用表現為類似陰虛陽亢，而激素類的后期作用表現類似于陽氣損傷等。故立法用藥當根據患者具體表現靈活處方。而初起過后，視神經萎縮形成，不論其初始病因為何，均已目絡瘀阻，目系失養，故治療當以活血化瘀、通絡開竅為主。

歷代中醫眼科醫家對本病有獨到認識和豐富的治療經驗，如河北名家龐贊襄認為該病的病因病機初起多為肝郁，后期以陰虛見重，治療當破瘀行血，輔以疏肝解郁或滋養肝腎，自擬疏肝破瘀通脈湯和育陰潛陽通脈湯[10]，療效顯著。針刺療法具有切實的開竅通絡、明目等功能，是治療本病的主要方法。臨床上主要以眼局部取穴為主，配合頭部、項部等穴。如太陽、攢竹、睛明、四白、絲竹空等眼周諸穴，可直接疏通眼目經脈、催動氣血局部運行。項部風池、天柱分屬于膽經、膀胱經，均為眼科各類內外障眼疾之常用穴，《靈樞·大惑論》云：“（目系）上屬于腦，后出于項中”，故對治療目系（視神經）疾患十分重要；現代研究發現風池有改善頸內動脈、眼動脈血流等作用。百會、神聰、頭維、神庭等穴可提升氣血，散風通絡明目；合谷為陽明經要穴，可催動氣血運行于頭面。

另外，頭面部注射致視網膜中央動脈阻塞的中青年患者，由于無重大基礎疾病，驟變致使患者普遍出現心理波動甚至心理問題，故而與許多眼病相比，醫護的開導與疏解顯得尤為重要?；颊呖赡艹霈F的心理狀態有：恐懼焦慮；多疑敏感；行為退化或角色過渡；否認與僥幸。否認行為是患者應對外界危境的自我保護方式，大量研究證明，一定程度的否認，對緩解心理應激是可取的[11]。

本案患者來診時已1個半月，治療不再考慮解毒。其視網膜仍有水腫、櫻桃紅班，說明其血絡阻塞、缺血較嚴重，故藥物治療以活血化瘀之血府逐瘀湯為主，靜脈予以紅花制劑，針刺每日2次，意在加強化瘀通絡之力，盡快疏通經絡，使氣血上達目系。后因患者情緒波動，暫予疏肝理氣之逍遙散。配合使用的西藥以神經營養劑為主。

本例在發病較久、西醫放棄治療后進行綜合治療，患者視力仍可有一定提高，提示對此類患者不能輕言放棄，我們認為應堅持治療3~6個月，最大限度地為患者爭取視功能的恢復。

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[4]劉娟，游志鵬.額部皮下注射曲安奈德引起視網膜中央動脈阻塞1例[J].國際眼科雜志，2009，9（11）：2252.

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R774.1

B

1002-4379（2017）01-0027-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.007

1天津中醫藥大學，天津300193 2天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193

楊光，E-mail：tjyx20162016@126.com