張風梅運用天麻鉤藤飲治療視網膜靜脈阻塞驗案3則

張萌，張礫元，劉莉，張風梅

·個案報告·

張風梅運用天麻鉤藤飲治療視網膜靜脈阻塞驗案3則

張萌1，張礫元2，劉莉2，張風梅2

視網膜靜脈阻塞；黃斑水腫；天麻鉤藤飲

天麻鉤藤飲專為陰虛陽亢證而設，具有滋陰潛陽、平肝熄風、補益肝腎之功效，臨床上治療眩暈、頭痛、失眠、震顫、眼花等屬于肝陽上亢，肝風上擾者，效果良好。張風梅教授臨證中將本方隨癥加減靈活應用于眼病患者，取得了良好的療效。本文就張教授運用天麻鉤藤飲治療視網膜靜脈阻塞的臨床經驗介紹如下。

病案1楊某，男，69歲。于2014年4月26日因左眼突然視物模糊伴下方視野缺損15天前來就診。自訴有高血壓病史近20年，服用硝苯地平片（心痛定）10 mg/次，3次/日，血壓控制不理想。查：雙眼外觀端好，右眼視力0.8，左眼視力0.02，不能矯正。眼底：雙眼視網膜動脈變細，動靜脈之比約為1：3，右眼視網膜未見明顯出血。左眼顳上支靜脈迂曲擴張，可見火焰狀出血沿視網膜靜脈分布，伴有視網膜灰白色點狀滲出（圖1A）。視野：左眼下方視野缺損。測血壓：160/100mmHg（1mmHg=0.133 Kpa）。全身癥見面熱潮紅，頭暈，頭重腳輕，失眠多夢，煩躁易怒，口干不欲飲。舌質紅，苔黃膩，脈弦細。診斷：左眼視網膜分支靜脈阻塞，黃斑水腫。證屬陰虛陽亢，兼有痰濕證。治以滋陰潛陽，清熱活血，除濕化痰法。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g，生石決明30 g，炒黃芩15 g，生梔子10 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，茯神20 g，夜交藤15 g，生杜仲15 g，炒蒲黃15 g，三七花10 g，生薏苡仁20 g，車前子30 g，浙貝10 g，鱉甲20 g。每日1劑，水煎服。降壓藥同前服用。7天后復診，血壓：150/88 mmHg，頭暈等癥狀減輕，睡眠明顯好轉。繼服15劑，血壓波動在140~150/80~ 90 mmHg，諸癥消除，右眼視力0.8，左眼視力提高至0.1，眼底出血有吸收，但視物變形，黃斑部水腫明顯，OCT示黃斑部囊樣水腫（圖1B），繼用天麻鉤藤飲隨證加減治療3個月，血壓穩定在110~140/60~ 90mmHg，右眼視力0.8，左眼視力0.5，復查OCT示黃斑水腫較3個月前明顯吸收（圖1C），眼底出血、滲出大部分吸收（圖1D）。囑患者調飲食，暢情志，加強鍛煉，增強體質。隨訪1年，右眼視力0.8，左眼視力穩定在0.5，眼底出血、水腫及滲出吸收。

按語：視網膜分支靜脈阻塞的部位多發生在動靜脈交叉處，以顳上分支最為常見[1]。靜脈阻塞后，血液不能循常道運行，溢于脈外，眼底出血。本例患者平素肝陽上亢，肝陰暗耗，虛火上擾，迫血妄行；又因肝木橫克脾土，脾運失常，痰濕內生，痰瘀互結，發為本病，故擬天麻鉤藤飲加減治療。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風，為君藥；山梔子、黃芩清熱瀉火，為臣藥；牛膝引血下行，合桑寄生、杜仲能補益肝腎，茯神、夜交藤養心安神，共為佐使藥。本例患者加鱉甲以增滋陰潛陽作用；因痰濕較重加車前子、薏苡仁、浙貝以健脾利濕、化痰散結；眼底出血加三七花、炒蒲黃以活血化瘀。合而用之，共成滋陰潛陽，平肝熄風，化痰濕散瘀結之功，藥證相投，故取得了較好的臨床療效。

病案2劉某，女，54歲。于2014年10月6日右眼視力急劇下降1天來診，患者自訴發病前有情志不暢及勞累史。查：雙眼外觀端好，右眼視力數指/ 10 cm，不能矯正，左眼視力0.8+。眼底檢查：散瞳見右眼玻璃體內可見積血，眼底顳上方視網膜模糊可見部分片狀出血灶（圖2A），左眼視盤界清色可，動靜脈之比約為2：3，黃斑反光可。B超檢查示右眼玻璃體混濁。血壓：150/96 mmHg。全身癥見頭昏眩暈，精神疲倦，食少納差，睡眠淺易驚醒，心悸氣短，腰膝酸軟，煩熱多汗，口燥咽干，兩脅作痛，舌紅、少苔，脈細數。診斷：右眼視網膜分支靜脈阻塞。證屬肝腎陰虛兼肝氣郁滯，以補益肝腎，養陰清熱，疏肝理氣法治之，方用天麻鉤藤飲加減，天麻10g，鉤藤10g，石決明30g，黃芩30g，梔子炭10g，懷牛膝15g，石斛12g，麥冬15 g，茯神30 g，赤芍10 g，生地10 g，丹皮10 g，百合30 g，柴胡10 g，郁金10 g，生山藥30 g，生龍齒30 g，甘草10 g，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志，清淡飲食，規律作息。7天后復診，心悸，煩熱多汗，口燥咽干等癥狀緩解，血壓140/80 mmHg，右眼視力數指/15 cm，左眼視力0.8+。隨證加減治療3個月后患者右眼視力恢復至0.6，右眼玻璃體出血大部分吸收，眼底大片出血灶也逐漸吸收消退（圖2B），血壓穩定在110~140/60~90 mmHg之間?；颊哐烆^昏、心悸汗出、脅痛等癥狀消失，食欲增強，睡眠可。后將煎劑改為顆粒劑沖服2個月，鞏固療效，并囑暢情志，勿勞累，飲食忌辛辣。1年后隨訪，右眼視力恢復至0.8，左眼視力0.8+。眼底出血大部分吸收及玻璃體積血完全吸收。

按語：患者有勞累、情志不舒史，勞則傷腎，腎虛及肝，肝腎兩臟陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內擾，迫血妄行而致眼底出血、玻璃體積血，出血遮隔神光則視力突然下降，肝火上擾心神則睡眠不安；情志不舒則肝氣郁結，肝失疏泄，氣滯血瘀，瘀阻目絡則眼底出血，兩脅作痛等。本例證屬肝腎陰虛兼有氣滯，治療以天麻鉤藤飲平肝潛陽，加麥冬、石斛、生地、生山藥以滋補肝腎之陰；丹皮、赤芍以清熱涼血；郁金、香附以疏肝理氣；生龍齒、生百合助茯神養心安神。諸藥合用，共奏補益肝腎、疏肝理氣、養心安神之功，取得了較好的臨床療效。

病案3宋某，女，63歲。于2015年3月6日因左眼視力突然下降7天來診。自訴高血壓史13年，間斷服用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達）2.5 mg/次，1次/日。癥見眼珠干澀，頭痛眩暈，眼皮跳動，口燥咽干，形體消瘦，顴紅潮熱。舌紅少津、邊有瘀點，脈弦細數。查：右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.1，不能矯正。眼底：左眼下半分支靜脈迂曲擴張，靜脈周圍視網膜放射狀、火焰狀出血，波及黃斑部，伴有視網膜水腫及灰白色點片狀滲出（圖3A）。血壓165/105 mmHg。診斷：左眼視網膜下半支靜脈阻塞，黃斑水腫。證屬陰虛風動兼有瘀熱，以養陰清熱熄風，止血化瘀法治之。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g，生石決明30 g，炒黃芩20 g，生梔子10 g，懷牛膝15 g，生龍牡各30 g，麥冬15 g，茯神20 g，首烏藤10 g，丹參15 g，鱉甲20 g，三七花10 g，炒蒲黃10 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服。降壓藥用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達），2.5 mg/次，每日1次口服。7天后復診，血壓155/90 mmHg，頭痛眩暈癥狀緩解，口燥咽干，顴紅潮熱，眼皮跳動癥狀好轉，但發現視物彎曲，查OCT提示黃斑水腫（圖3B）。繼用天麻鉤藤飲隨證加減治療3個月，血壓穩定在110~140/60~90 mmHg，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.3，不能矯正，左眼視盤顳下、鼻下視網膜出血也逐漸消退吸收（圖3C），黃斑部仍有水腫。眼珠干澀，頭痛眩暈，眼皮跳動，口燥咽干，形體消瘦，顴紅潮熱等諸證緩解。囑患者繼續服藥3個月，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.6，不能矯正，視物變形消失，復查OCT示黃斑水腫消退（圖3D）。10個月后隨訪，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.8。

按語：本例患者肝陰虧虛，虛風內動，風動血亦動，溢于脈外導致眼底出血，發為本病。全身癥狀及舌、脈，一派陰虛風動之像，治以天麻鉤藤飲平肝熄風。加麥冬、鱉甲滋肝陰，生龍牡以平肝潛陽熄風，丹參、三七花、炒蒲黃以化瘀止血。眾藥合用，共奏滋陰潛陽熄風，止血化瘀之功，收到了較好的臨床療效。

討論

天麻鉤藤飲方，出自近代名醫胡光慈（1910-1975）的《雜病證治新義》：“本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、石決明平肝祛風降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎以平肝之逆，并輔硃茯神、夜交藤鎮靜安神，緩解其失眠。故為用于肝厥頭痛、暈眩、失眠之良劑?！盵2]

圖1 左眼BRVO、黃斑水腫患者眼底彩照及OCT像（例1）。1A治療前左眼底彩照，可見顳上分支靜脈旁火焰狀出血伴滲出（2014.04.26）。1B治療前左眼OCT，可見黃斑囊樣水腫（2014.5.18）。1C治療后左眼OCT，示黃斑水腫消退（2014.08.18）。1D治療后3個月左眼底彩照，可見顳上分支靜脈旁出血及滲出減少（2014.08.18）。圖2右眼BRVO患者眼底彩照（例2）。2A治療前右眼底彩照，顳上方視網膜模糊可見部分片狀出血灶，黃斑區硬性滲出（2014.10.06）。2B治療后右眼底彩照，顳上靜脈出血明顯消退，滲出部分吸收（2015.01.13）。圖3左眼視網膜下半支靜脈阻塞，黃斑水腫患者眼底彩照及OCT像（例3）。3A治療前左眼底彩照，可見左眼下半分支靜脈迂曲擴張，靜脈周圍視網膜放射狀、火焰狀出血（2015.03.06）。3B治療前左眼OCT，示黃斑水腫（2015.03.13）。3C治療后左眼底彩照，左眼視盤下半視網膜出血吸收（2015.06.13）。3D治療后左眼OCT，可見黃斑水腫消退（2015.09.13）。CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；BRVO：視網膜分支靜脈阻塞。

視網膜靜脈阻塞是以視網膜靜脈迂曲擴張，受累視網膜出血、滲出、水腫為主要特征的眼病。好發于中老年，常伴高血壓、高血脂、動脈硬化等，多為單眼發病。張風梅教授通過長期的臨床觀察認為，高血壓是導致視網膜中央靜脈阻塞的主要原因之一，這個觀點也被其它同類研究證實。如有學者研究視網膜血管異常與高血壓的關系，結果顯示這種視網膜微循環的病變與患者的血壓水平是正相關關系[3]。血壓升高后視網膜的微循環會受到不同程度的損害[4]，而高血壓患者在血壓控制較好的情況下其視網膜血管發生異常改變的機率很低[5]。本文3例患者中有2例有較長的高血壓病史，且血壓控制并不理想，案2雖然沒有高血壓病史，但發病時血壓已高，只是患者沒有發現。因此，有效的控制血壓是治療和預防視網膜靜脈阻塞的關鍵措施之一。高血壓屬于中醫“眩暈病”范疇，多由肝腎陰虛、肝陽上亢所致，故視網膜靜脈阻塞合并有高血壓，辨證為陰虛陽亢、肝風上擾者應用天麻鉤藤飲加減治療，對提高該類患者的視力、改善預后、穩定血壓，促進視網膜出血、滲出、水腫的吸收，有較好的臨床效果。

[1]姜映濱，李林，司馬晶，等.視網膜分支靜脈阻塞61例臨床分析[J].臨床眼科雜志，2005，13（2）：106-108.

[2]胡光慈.雜病證治新義[M].四川：四川省新華書店重慶發行所，1958：9．

[3]廖樹芬.高血壓病眼底診斷學[M].西安：陜西科學技術出版社，1990：51.

[4]邊波，萬征，李永樂.高血壓患者視網膜病變調查及臨床價值評價[J].中國慢性病預防與控制，2011，19（2）：107-171.

[5]李慧，孟慶躍，涂詩意，等.山東農村居民高血壓患病與控制情況[J].中國衛生事業管理，2009，26（3）：185-187.

R774.1

B

1002-4379（2017）01-0042-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

1河南中醫藥大學，鄭州450002 2河南省中醫院（河南中醫藥大學第二附屬醫院），鄭州450002

張風梅，E-mail：fmzhang168@163.com