貝伐單抗聯合益氣復明湯治療wAMD的臨床觀察

黃艷

貝伐單抗聯合益氣復明湯治療wAMD的臨床觀察

黃艷

目的觀察玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）單克隆抗體貝伐單抗聯合益氣復明湯治療濕性年齡相關性黃斑變性患者（wAMD）的療效和安全性。方法前瞻性研究。經熒光素眼底血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA）檢查確診的wAMD患者76例87眼納入研究，其中觀察組38例44眼行貝伐單抗玻璃體腔注射聯合益氣復明湯治療。對照組38例43眼單純用貝伐單抗玻璃體腔注射治療。于治療后1周、1個月、3個月、6個月復查，檢查兩組患者的視力、眼壓及黃斑中心凹厚度變化和并發癥的發生率，并對兩組患者的康復情況進行比較。結果觀察組接受聯合治療6個月后視力平均值由（0.89±0.16）升至（3.17±1.15），差異有統計學意義（P＜0.05）；眼壓值由（14.26±4.98）mmHg升至（17.98±8.45）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05）；黃斑中心凹厚度值由（358.32±104.65）μm下降至（218.97±11.68）μm，差異有統計學意義（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組治療6個月后視力提高更明顯，黃斑中心凹厚度更趨于正常，并發癥比對照組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；然而兩組眼壓變化差異無統計學意義（P＞0.05）。結論抗VEGF藥物貝伐單抗聯合益氣復明湯治療wAMD，能顯著提高患者視力，降低黃斑中心凹厚度，減少并發癥，療效優于單純抗VEGF治療。

黃斑變性；血管內皮生長因子；貝伐單抗；益氣復明湯

濕性年齡相關性黃斑變性（wet type Age-related Macular Degeneration，wAMD）是老年人主要致盲性眼病之一，以眼底黃斑區脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）形成為特征，反復發生滲出、出血，最后在黃斑區形成大片瘢痕組織，使患者視力遭受嚴重損害或完全喪失[1]。在wAMD的諸多治療方法中，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）療效較為突出，但持久性、藥物副作用等方面仍待改善；加強臨床監測，聯合其他輔助療法是提高其療效和安全性的重要手段[2]。中醫治療wAMD，在阻止病情發展，防止反復，提高視力上有一定的效果[3]。為此我們進行了本研究，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月至2016年5月我院眼科收治的76例87眼wAMD患者納入研究。所有患者術前均行眼科常規檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查等。經熒光素眼底血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA）檢查確診為wAMD。隨機數字表法將所有患者分為觀察組38例44眼和對照組38例43眼。觀察組男22例，女16例，年齡61～77（69.34± 8.19）歲；對照組男20例，女18例，年齡60～79（70.63±7.81）歲；兩組患者在年齡、性別、病程等人口學資料上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物Bevacizumab（商品名Avastin，美國Genentech公司）治療。在取得患者知情同意后行第1次抗VEGF藥物注射，此后第4、10、24周分別行第2、3、4次抗VEGF藥物注射治療。治療前3 d常規抗生素滴眼液點眼，術中玻璃體腔注入Bevacizumab 1.5 mg（0.06 mL），術后妥布霉素眼膏包眼。第2天開始連續妥布霉素眼液滴眼3 d，4次/d。觀察組在上述玻璃體腔注藥的基礎上，服用中藥湯劑益氣復明湯（在呂海江教授所用方劑[4]的基礎上加減：生黃芪20 g、白術12 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、丹參20 g、川芎10 g、當歸12 g、山茱萸15 g、澤瀉10 g、桑葚15 g、菟絲子15 g、紅花6 g、焦山楂20 g），每日1劑，水煎分2次口服。并且為增強療效，將原1個療程的15 d增至20 d，1個療程后休息3 d，每例患者均服藥3個療程。對照組患者則只接受4次抗VEGF藥物注射治療。

1.3 觀察指標

所有患者均隨訪6個月，分別于治療后1周、1個月、3個月、6個月應用德國Heideberg公司生產的海德堡共焦激光角膜顯微鏡HRT3-CM對患者進行FFA和ICGA同步造影，并采用Snellen視力表評估患者視力，采用非接觸眼壓計測量患者眼壓值（NCT），采用TOPCON 3D OCT-1000檢測儀測量黃斑中心凹厚度。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS18.0統計學軟件進行處理。觀察組治療前后視力、眼壓、黃斑中心凹厚度情況比較采用配對樣本t檢驗；觀察組和對照組治療后6個月視力、眼壓、黃斑中心凹厚度差值比較，采用獨立樣本t檢驗；兩組并發癥發生率差異比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后視力比較

觀察組38例44眼治療1周后視力提高不明顯，差異無統計學意義；治療1、3、6個月后視力較治療前差異均有統計學意義。對照組38例患者43眼治療1周、1個月后視力提高不明顯，差異無統計學意義；治療3、6個月后視力較治療前變化差異有統計學意義。觀察組與對照組視力比較，觀察組治療1周、1個月、3個月、6個月后視力均優于對照組，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組wAMD患者治療前后視力比較

2.2 治療前后眼壓比較

觀察組與治療組患者治療1、3、6個月后眼壓均有不同程度升高，與治療前比較差異具有統計學意義，但兩組患者治療前后眼壓均處于正常范圍內（表2）。

表2 兩組wAMD患者治療前后眼壓比較（x±s，mmHg）

2.3 治療前后黃斑中心凹厚度比較

觀察組治療1個月后黃斑中心凹厚度較治療前有明顯好轉，差異有統計學意義，治療6個月后黃斑中心凹厚度恢復至正常范圍。對照組治療后6個月黃斑中心凹水腫有明顯消退，差異有統計學意義。治療6個月后兩組患者黃斑中心凹厚度差異有統計學意義（表3）。

表3 兩組wAMD患者治療前后黃斑中心凹厚度比較（x±s，μm）

2.4 兩組并發癥比較

對照組出現5例共5眼眼壓一過性升高，分別為24.21 mmHg，23.35 mmHg、25.19 mmHg、23.88 mmHg和26.12 mmHg，局部使用抗青光眼制劑后眼壓均恢復到正常范圍。觀察組僅出現1例（25.82 mmHg）。兩組患者均未出現白內障、眼內感染、玻璃體積血和視網膜脫離等其他并發癥。兩組并發癥發生率比較，χ2=4.19，P=0.042，差異有統計學意義。

3 討論

隨著我國人口趨于老齡化，wAMD成為主要的致盲類型[5]。該病以CNV形成為其主要診斷要點和治療難點，致盲率較干性AMD高，其確切病因尚未明確，可能是遺傳、慢性光損害、免疫異常等多種原因[6]。有效、持久地控制CNV的發生發展是治療wAMD的關鍵，應用抗VEGF藥物治療wAMD可以減少CNV滲漏、降低血管通透性、減輕黃斑水腫、促進脫離的視網膜色素上皮復位，改善視力[7]，但其治療效果與治療前視力、病灶大小及病情進展速度有關，對于基線視力較差、病灶范圍擴大、病情進展迅速以致視網膜神經細胞已受到不可逆性損害的患者，視力難以得到有效改善[8]。且由于抗VEGF藥物不能從根本上阻止VEGF的不斷產生，單獨應用時需長期、多次重復注射，會增加白內障、眼內炎癥等并發癥的風險。

本研究中，觀察組患者在接受抗VEGF藥物注射治療的同時，服用中藥益氣復明湯，治療6個月后與對照組比較，視力明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；黃斑中心凹厚度值與對照組相比恢復情況更好，差異有統計學意義（P<0.05），且并發癥發生率更?。≒<0.05），表明中西醫結合治療wAMD有獨到的優勢。中醫學認為，脾虛、肝腎不足是wAMD的病機，眼為肝竅，受血而能視，五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目，腎虛則臟腑之精氣皆失所司，不能歸明于目，腎藏精，腎精虛則令人目睹不明[9]。臨床上多采用補益肝腎、益氣化瘀、利濕消滯的方法來治療。本研究所用益氣復明湯為呂海江教授經驗方，但考慮到病程較長者體內會有瘀血，故本研究方劑在該方基礎上增加了活血化瘀的藥物。方中黃芪、白術、茯苓、薏苡仁益氣健脾利濕，山茱萸、澤瀉、桑葚、菟絲子補益肝腎明目，丹參、川芎、紅花、當歸活血通絡，化瘀消滯，諸藥合用健脾、補益肝腎，使黃斑水腫消退，抑制滲出，促進出血吸收，提高視功能。

本研究中對照組視力也有明顯恢復，但療效不及觀察組，且有5例患者出現眼壓一過性升高。由于wAMD病因復雜，常為多因素引起，除VEGF外，其它細胞因子、補體系統和炎癥反應、局部眼內環境因素等均在wAMD發生發展過程中有重要作用[10]。中西醫聯合治療可以對CNV發生發展的不同環節，從不同靶點、多途徑抑制和消除CNV、有效阻止其復發或再生[11]。中醫藥是輔助抗VEGF治療的重要手段，中醫藥無論在防止或減緩玻璃膜疣病變的向前發展、促進滲出物及出血的吸收，還是爭取提高視功能方面都能起到重要作用。因此，以中醫學為理論基礎，現代醫學檢測為手段，對wAMD進行包括中醫病因病機、病變過程、辨證治療、預防等多方面研究，是我們今后研究的方向。

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Clinical observation on efficacy of bevacizumab combined with qi-tonifying decoction in treatment of exudative age-related macular degeneration

HUANG Yan.
Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan,Zhongshan 528400,China

OBJECTIVE To investigate the efficacy and safety of intravitreal injection of bevacizumab,an anti-vascular endothelial growth factor(VEGF)drug,combined with qi-tonifying decoction on exudative age-related macular degeneration(eAMD).METHODS A total of 76 patients(87 eyes)with eAMD diagnosed by fundus fluorescein angiography(FFA)and indocyanine green angiography(ICGA)were included and divided into observation group and control group in this prospective study.Patients in observation group were treated by bevacizumab combined with qi-tonifying decoction,and those in control group received bevacizumab intravitreal injection only.Data of visual acuity,intraocular pressure and central foveal thickness in macular before and after treatment(1 week,1 month,3 months and 6 months respectively)of the two groups were observed and compared together with complications incidence rate as well as recovery situation.RESULTS Six months after treatment in observation group,the visual acuity increased to 3.17±1.15 from 0.89±0.16;the intraocular pressure increased to 17.98±8.45 mmHg from 14.26±4.98 mmHg;the central foveal thickness decreased to 218.97±11.68 μm from 358.32±104.65 μm.These variations were all of statistical differences(P＜0.05).Comparisons between groups six months after treatment showed that visual acuity improved more dramatically,central foveal thickness thickened up to normal level and complications were less in observation group(P＜0.05).However,comparison involving intraocular improvements indicated no significant difference(P＞0.05).CONCLUSIONS Intravitreal injection of bevacizumab combined with qi-tonifying decoction on exudative eAMD was more effective and safer than single bevacizumab therapy．Specifically,it improved the visual acuity,decreased central fovea of macular thickness and reduced complications more significantly.

age-related macular degeneration;vascular endothelial growth factor;Bevacizumab;qi-tonifying decoction

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0030-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.008

廣東省中山市中醫院，中山528400

黃艷，E-mail：zlj111zlj@126.com