中藥聯合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC的臨床療效觀察

夏穎，魏偉，王菁

·論著：臨床經驗·

中藥聯合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC的臨床療效觀察

夏穎，魏偉，王菁

目的觀察中藥聯合半劑量維替泊芬光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chororetinopathy，CSC）的效果。方法對27例36眼慢性CSC患者，行半劑量維替泊芬PDT治療，術后根據中醫辨證施治原則配合中藥湯劑治療，隨訪6～12個月，以最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視網膜下液隆起最高點高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF）作為療效指標，觀察該法有效率及復發率。結果治療后3個月、6個月及末次隨訪時BCVA提高，與治療前相比差異有統計學意義。治療后1個月內視網膜下液吸收明顯。末次隨訪時，顯效22眼（61.11%），有效11眼（30.56%），總有效率91.76%。隨訪過程中1眼復發，經再次中藥聯合半量PDT治療后好轉。隨訪期間36眼未見不良反應。結論中藥聯合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC安全有效，有效降低復發率。

慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；光動力療法；中藥；療效

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serouschororetinopathy，CSC）簡稱中漿，其特點為視網膜神經上皮層和色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層之間的局部漿液性脫離。曾認為本病為自限性疾病，多數患者發病后無需治療可自愈，但近年來發現部分患者病程可反復遷延3～4個月以上，其病變范圍可逐漸擴大，甚至出現RPE萎縮，被定義為慢性CSC。慢性CSC亦稱彌漫性色素上皮病變，有學者把這類患者稱為“非自愈性”中漿，若不及時干預，嚴重影響患者視功能。目前對于本病尚無確切有效的治療方法。近年來有報道認為半劑量維替泊芬光動力療法（photodynamic therapy，PDT），簡稱半量PDT，可以有效促進神經上皮下滲液吸收，有助于提高CSC患者的視力[1-2]，而中藥在促進慢性CSC患者滲液吸收、提高視力、縮短病程等方面獲得了較為滿意的療效。故將中藥聯合半量PDT法用于治療慢性CSC患者，現將臨床觀察結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2010年11月至2015年3月于本院門診確診為慢性CSC的患者共27例36眼，其中男20例（74.07%）26眼，女7例（25.93%）10眼；年齡26～59（平均43.52±7.77）歲。

1.2 診斷、納入及排除標準

診斷標準[3]：（1）眼底檢查示患眼黃斑區水腫、滲出，伴或不伴色素改變，黃斑中心凹反射消失；（2）OCT示黃斑區神經上皮漿液性脫離隆起，伴或不伴色素上皮脫離；（3）FFA檢查顯示黃斑區局限性或彌漫性熒光素滲漏。

納入標準：確診為中漿、單純臨床觀察或傳統治療后癥狀未見改善，持續超過4個月未愈的患者。

排除標準：（1）息肉樣脈絡膜血管病變、視盤小凹、脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等可引起黃斑區神經上皮脫離等疾??；（2）糖尿病、高血壓等全身性疾??；（3）眼底激光或抗VEGF治療史的患者；（4）排除妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

術前告知后，使用半劑量維替泊芬（3 mg/m2體表面積），稀釋成50 ml后靜脈注射，10 min內勻速泵入。5 min后，以光照強度600 mW/cm2、光照劑量50 J/cm2的689 nm半導體激光持續照射病變部位83 s。光斑大小超過視網膜熒光素滲漏處及其周圍500 μm。治療后常規避光至少48小時。一周后，予中藥配合治療，參照國家中醫藥管理局醫政司《24個專業105個病種中醫臨床路徑》[4]，結合中醫辨證，慢性CSC患者多表現為視力減退、視直如曲或視瞻有色，眼底黃斑水腫，伴有頭重胸悶，食少納呆，舌質淡嫩，苔白脈濡，治以利水滲濕為主，方用五苓散加減。主方茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術10 g，車前子10 g，白芍10 g，當歸10 g，柴胡10 g。滲出及色素沉著較多者，加昆布6 g，石菖蒲10 g，以軟堅散結；情緒抑郁者，加柴胡6 g，郁金6 g，以疏肝解郁；伴腰膝酸軟者，加枸杞子10 g，菊花6 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，補益肝腎等。以水煎服，每日1劑，早晚分服，14劑為1個療程，根據患者病情發展予以相應療程，最短2個療程，最長8個療程，平均（6.11± 2.19）個療程。

1.4 觀察指標

直接檢眼鏡查眼底、以國際標準視力表查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、OCT（Cirrus 4000，Zeiss）測量視網膜下液隆起最高點高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF），并記錄患者自覺癥狀及術后眼部和全身并發癥及復發情況。治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月隨訪，其后6個月內不定期隨訪，末次隨訪時間為治療后6～12（平均7.72±2.23）個月。

1.4 療效評價標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]擬定：顯效：患者自覺癥狀消失，BCVA提高≥4行（國際標準視力表）或恢復至發病前，眼底檢查病變全部消退，OCT示視網膜下液完全消退。有效：患者自覺癥狀改善，BCVA提高≥2行，眼底檢查病變趨向好轉，OCT示視網膜下液部分消退。無效：患者視力不提高，眼底病變及OCT示視網膜下液無好轉（BCVA低于0.1的患者以視力提高0.03為提高1行）。

1.5 統計學分析

所有數據采用SPSS 19.0進行分析，治療前后患者BCVA和HPSF比較采用重復測量數據的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

納入的27例36眼患者，病程持續4～24個月（平均11.56±6.76）未愈，經單純臨床觀察或傳統治療癥狀未改善，視力未提高甚至進一步下降，OCT示仍有明顯的神經上皮漿液性脫離，其中3眼伴色素上皮脫離。FFA示黃斑區局限性或彌漫性熒光素滲漏。

2.2 治療后BCVA變化

治療后患者BCVA逐漸提高，36眼治療前BCVA為0.05～0.7（平均0.33±0.19），治療后末次隨訪時為0.15～1.0（平均0.65±0.25）。治療后末次隨訪時BCVA與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后1周平均BCVA（0.34±0.25）及治療后1個月時平均BCVA（0.39±0.26），與治療前相比，差異無統計學意義（P1周=0.738，P1個月=0.055），3個月后視力開始明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.01），并隨隨訪時間延長繼續有所提高，至末次隨訪時BCVA比治療前平均提高約0.32，差異有統計學意義（P＜0.01）。隨訪過程中1眼3個月時復發，視力下降明顯，經第二次中藥聯合半量PDT治療后恢復，其余眼隨訪過程中視力無明顯下降。平均（5.31±0.29）個月后，BCVA提高≥2行。

2.3 黃斑區厚度的變化

治療后視網膜下液逐漸吸收，末次隨訪時OCT示視網膜下液完全吸收33眼（91.67%），部分吸收3眼（8.33%）。治療前平均HPSF為（257.56±80.23）μm，末次隨訪時平均HPSF為（4.39±15.44）μm，患眼HPSF治療前后改變差異具有統計學意義（P＜0.01）。治療后1個月與治療后3個月（P=0.309），治療后3個月與治療后6個月（P=0.099），治療后6個月與末次隨訪時（P=0.316），視網膜下液變化差異無統計學意義。

2.4 療效及不良反應

治療后的有效率隨時間逐漸提高（表1），末次隨訪時，無效的3眼視力無變化，此3例患者的病程均達24個月以上。隨訪期間1例患者治療后3個月時復發，復發率2.77%。所有患者隨訪過程中未發生眼部和全身并發癥及不良反應。

表1 慢性中漿治療后不同時間的療效（眼）

3 討論

有研究表明，慢性CSC總體發病年齡較大，可大于50歲，常累及雙眼，視力較差，且中漿本身易復發，復發率約50%，這類患者預后不佳，長期遷延不愈或反復發作后，后極部色素上皮結構及功能改變，甚至繼發CNV[6]，最終對視功能產生不可逆損害。慢性CSC已與年齡相關性黃斑變性，糖尿病性視網膜病變，視網膜分支靜脈阻塞成為目前最常見的威脅視力的眼底疾病。本病的治療方法目前主要有激光光凝、經瞳孔溫熱療法、口服藥物等，均具有局限性，療效不甚滿意。采用何種干預措施可以恢復視功能并取得長期穩定的療效是亟待解決的難題。

本研究中的27例患者經單純臨床觀察或傳統治療后，癥狀持續4～24個月仍不能自愈，符合慢性CSC診斷。我們根據以往的臨床經驗，采取中藥聯合半量PDT的治療方案，以自身對照，對比治療前后BCVA及HPSF以探究該療法治療慢性CSC的臨床效果。結果表明，半量PDT治療后1周、1個月時，視網膜下液吸收明顯。有文獻報道[7-9]，半量PDT對促進視網膜下液吸收有顯著效果，其機理可能為：光動力療法基于短期脈絡膜灌注不足和長期脈絡膜血管重塑假說，維替泊芬在脈絡膜釋放循環自由基，使用689 nm光刺激，導致血管內皮損傷閉塞，以減少脈絡膜擁塞、血管滲透性過高和血管外滲漏，進而促進視網膜下液吸收。

有研究報道，中漿患者經傳統PDT治療后，脫離的神經上皮復位，視力可明顯改善，而本研究中，我們觀察到雖然1個月時視網膜下液明顯吸收，但視力改善卻不明顯，3個月后視網膜下液吸收已無明顯變化，而視力隨隨訪時間逐漸提高。分析早期視力不提高可能與較長時間的漿液性視網膜脫離有關，后期視力逐漸恢復可能與配合中藥治療有密切關系。CSC患者在中醫屬視瞻昏渺范疇，因氣血失調，精氣不能上榮于目所致，而慢性病例患者發病年齡本身較大，病情多遷延日久，肝腎精血俱虛，無以養目，視力較差。部分患者黃斑部反復遷延發作后眼底病灶部纖維組織增生、色素沉著，中醫辨證而言，慢性CSC患者或因脾失健運，致水濕內停，上犯于目，黃斑受損，發為水腫，神經上皮脫離；或因脾氣虛弱，氣機升降失調，而致脈絡阻滯，痰濕凝聚，形成滲出，遷延日久，形成增生的纖維結構及色素沉著，氣血無以養目，而致視力下降。納入的患者中藥治療時間平均（6.11±2.19）個療程，平均（5.31±0.29）個月后，BCVA提高≥2行?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，眼底神經上皮層與色素上皮層間的漿液性脫離當主要責之于脾?！端貑枴び駲C真臟論》在論及脾之虛實時說：“其不及，則令人九竅不通?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗分校骸案沃猩\于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也”。中醫組方著眼于肝、脾、腎三臟，予補益肝腎，祛痰利濕，健脾化濁，末次隨訪時眼底檢查見黃斑區水腫及滲出大部分消失，部分病例遷延發作后增生的纖維結構及色素沉著得到改善，視功能提高。

末次隨訪時3眼的視力沒有提高，其中2眼視網膜下液全部吸收，1眼視網膜下液部分吸收，其治療前病程均達24個月，因此認為其視力不提高可能與較長時間的漿液性視網膜脫離有關。持續性的視網膜下漿液性脫離，可使視細胞外節與視網膜色素上皮細胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不能恢復正常。隨著病情發展，這種生理嵌合越不完善，視功能恢復越差，有時即使視力恢復，患者視敏度等仍不能完全恢復，可能持續存在視物變形。因此對于慢性CSC患者而言，持續性的漿液性視網膜脫離可能是造成視覺功能預后不良的危險因素。有研究表明，急性中漿患者PDT治療后視力及黃斑神經上皮層恢復程度均優于慢性遷延中漿[10]，所以，盡早采取積極治療以恢復脫離的神經上皮，并恢復脫離部位視網膜的功能，有助于慢性CSC患者獲得較好的視覺預后，即使視功能不能恢復，也可阻止病情進一步發展。

本次研究中，隨訪3個月時復發1眼，追問其病史時發現復發時情緒不佳，曾多次與人爭執。有研究表明，中漿患者存在更多的情緒困擾，抑郁和敵視等[11]。中醫辨證而言，肝主疏泄，肝氣通于目，情志不暢，肝失調達，肝氣不舒，郁久化熱，或濕熱上犯清竅，或氣機不暢而水氣停留。1986年Yannuzzi[12]發現中漿和“A型”人格之間關系密切，這類人格模式表現為喜歡競爭，緊迫感，好斗的天性和不友善的氣質。隨后，抗精神藥物的使用和心理壓力被認為是中漿的獨立危險因素，因此，從肝論治，以疏肝解郁，也是治療辨證思路之一。

本研究結果顯示，中藥聯合半量PDT可有效減少慢性CSC患者視網膜下液，有效提高視功能，幫助患者獲得長期且安全的遠期療效，降低復發率。研究未分治療組和對照組，而僅采用自身前后對照是其不足之處。

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Clinical observation on treatment of chronic central serous chorioretinopathy with Chinese medicine combined with half-dose photodynamic therapy

XIA Ying，WEI Wei，WANG Jing.
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China

OBJECTIVE To observe the effect of Chinese medicine combined with photodynamic therapy（PDT）of half-dose verteporfin on chronic central serous chorioretinopathy（CSC）.METHODS Twenty-seven patients（36 eyes）with chronic CSC were treated with PDT of half-dose verteporfin in addition to Chinese medicine according to the principle of syndrome differentiation.The patients were fol-lowed up for 6 to 12 months.The best corrected visual acuity（BCVA）and the height of the highest point of subretinal fluid（HPSF）were used to evaluate the efficacy and relapse rate of treatments.RESULTS The BCVA improved 3 months，6 months after therapy as well as at the last follow-up which meant comparisons were of statistical differences.Within the first month after treatment，subretinal fluid absorption was significant.At the end of follow-up，22 eyes（61.11%）were significantly effective，11 eyes（30.56%）were effective，the total effective rate was 91.76%. During the follow-up，one eye relapsed but improved after the followed treatment.There were no adverse reactions in 36 eyes during follow-up.CONCLUSIONS The method of Chinese medicine combined with photodynamic therapy of half-dose verteporfin was safe and effective in management of chronic CSC，and effectively reduced the recurrence rate.

chronic central serous chorioretinopathy；photodynamic therapy；Chinese medicine；curative effect

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0065-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.019

南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029

魏偉，E-mail：WEIX58@163.com