某三甲醫院2016年I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用情況的調查分析

馮凱+姚卓賢+夏宗玲

摘 要 目的：為Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理預防使用提供參考。方法：隨機抽取某三甲醫院2016年1月—12月I類切口手術患者病例720份，對Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物情況進行回顧性分析。結果：在720例Ⅰ類切口手術患者中，預防使用抗菌藥物207例，占28.75%。預防使用抗菌藥物以頭孢菌素為主，占92.27%，頭孢唑林和頭孢替安的使用頻次位于前2名。其中，預防用藥不合理共51例，占24.64%。結論：該院I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率符合衛生部規定，但仍存在不合理現象，應通過更新藥品目錄、舉辦專題講座、藥師主動進科室宣教等模式，更加規范Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理使用。

關鍵詞 Ⅰ類切口手術 圍術期 抗菌藥物 預防使用

中圖分類號： R978.1； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）09-0053-04

Investigation and analysis of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in 2016 in a tertiary hospital

FENG Kai*， YAO Zhuoxian， XIA Zongling**（Department of Pharmacy， The First Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213000， China）

ABSTRACT Objective： To provide reasonable reference for perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation. Methods： The data from 720 patients in type I incision operation were randomly selected and their perioperative prophylactic application of antibacterials was retrospectively analyzed. Results： There were 207 cases of prophylactic application of antibacterials， accounting for 28.75% of the 720 cases. Cephalosporins was the main class of prophylactic application of antibacterials， accounting for 92.27%， in which the frequency of the use of cefazolin and cefotiam was ranked the top 2. There were 51 cases of unreasonable prophylactic medication， accounting for 24.64%. Conclusion： The using rate of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in this hospital is in line with the requirements of the Ministry of Health， but there still exist unreasonable phenomena. It is necessary to take such measures as updating the drug catalog， holding a special lecture， taking education into the clinical department by pharmacists so as to standardize the perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation.

KEy WORDS type I incision optration； perioperative； antibacterials； prophylactic application

為有效控制細菌耐藥的現象，規范抗菌藥物的臨床應用，2011年衛生部發布《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（簡稱《活動方案》），對醫院Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物給予規范指導，2015年衛生部重新修訂了《抗菌藥物指導原則》（簡稱《指導原則》），進一步強化了醫院抗菌藥物的規范管理。為貫徹落實衛生部的相關規定，某三甲醫院積極出臺措施，加強臨床管控和藥學干預。本研究調查了該院2016年Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用情況并進行合理性分析，為I類切口手術圍術期抗菌藥物的合理預防使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院HIS系統，以“I類切口”為檢索條件，隨機抽取某三甲醫院2016年1月—12月共計720份出院患者病例，其中排除因術前感染而治療性使用抗菌藥物的病例。所有病例中，男性261例，女性459例，年齡3～92歲，中位年齡48.3歲。

1.2 方法

匯總所有患者的基本情況（包括病歷號、科室、性別、年齡、住院時間、出院診斷、身體機能）、手術相關信息（包括手術名稱、手術持續時間）、抗菌藥物使用情況（包括藥物名稱、用藥時機、用量用法、持續時間）等信息。參照《指導原則》及《活動方案》等相關規定進行評價。評價標準見表1。

2 結果

2.1 預防使用抗菌藥物的種類

隨機抽取的720份病例，主要包括甲狀腺、乳腺、腹股溝斜疝、眼科、骨科手術等。其中預防使用抗菌藥物的有207例，占28.75%。預防用藥品種主要包含5大類10個品種，其中使用最多的為頭孢菌素，占92.27%，使用最多頻次的分別為頭孢唑林和頭孢替安（表2）。

2.2 預防使用抗菌藥物的時機及療程

207份預防使用抗菌藥物的病例中，2份萬古霉素病例預防用藥時機均為術前1～2 h，療程均<24 h。術前0.5～1 h預防使用抗菌藥物的有182份，占87.92%，術前未預防用藥術中或術后用藥的有23份，占11.11%。預防使用抗菌藥物療程<24 h的有181份，占87.44%，預防使用抗菌藥物療程24～48 h的有10份，占4.83%，預防使用抗菌藥物療程>48 h的有16份，占7.73%（表3）。

2.3 預防使用抗菌藥物的合理性評價

對抽取的207份預防用藥病例按照表1的評價標準進行分析，發現不合理預防用藥頻次93項，預防用藥不合理數共計51份（有些不合理現象疊加效應），占預防用藥病例總數的24.64%（表4）。

3 討論

3.1 I類切口抗菌藥物使用率及用藥指征

《活動方案》要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，本次調查720例患者中有207例預防使用抗菌藥物，占28.75%，低于方案規定，但仍存在不需預防用藥的甲狀腺、乳腺手術等預防使用抗菌藥物，眼科手術靜脈使用抗菌藥物預防給藥的不合理現象。近年來藥劑科加強干預，成立了由臨床藥師負責的I類切口點評小組，藥師查找文獻建立規范的點評細則，如《指導原則》中對高齡界定未及明確，以往文獻中作者各說紛紜，藥師查找《2015年高齡老年人血壓管理中國專家共識》[1]明確80歲以上作為高齡評判標準。隨著點評的深入和積極的臨床反饋，I類切口手術圍術期預防用藥逐漸規范。

3.2 I類切口手術圍術期抗菌藥物的品種選擇

《指導原則》中指出，清潔手術切口感染的病原菌多為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，常見的預防用抗菌藥物為第一、二代頭孢菌素。頭孢唑林、頭孢呋辛因對污染菌針對性強、有充分有效的循證醫學證據以及價格適當而受推薦。調查中發現，該院頭孢呋辛不在醫院藥品采購范圍之內，造成臨床抗菌藥物的選擇處于尷尬境地，導致Ⅰ類切口手術預防性用藥二代頭孢以頭孢替安為標準，預防控制感染情況尚可。臨床藥師積極提議，建議下一次藥事會更新抗菌藥物應用目錄，增加頭孢呋辛的供應。調查還發現部分預防用藥使用頭孢硫脒、哌拉西林舒巴坦鈉等不合理現象，頭孢硫脒雖為一代頭孢但是價格昂貴，同時缺乏有效循證醫學證據，哌拉西林舒巴坦鈉等青霉素類藥物因抗菌譜、細菌耐藥率，包括安全性等方面缺陷，同樣不適合預防用藥首選[2]。

3.3 I類切口手術圍術期抗菌藥物的用藥時機

圍手術期預防使用抗菌藥物減少手術部位感染風險與用藥時機密不可分[3]。調查顯示，除萬古霉素病例選擇在術前1～2 h給藥外，其余88.48%的病例預防用藥時機為術前0.5～1 h，表明《指導原則》更新以來，該院大部分醫師對術前給藥時機已充分掌握，但是仍有少許醫師仍然選擇術中或術后用藥，錯過了抗菌藥物發揮作用的最佳時機，增加了患者手術的感染風險。

3.4 I類切口手術圍術期抗菌藥物的用法用量

選擇藥物的合適劑量決定圍手術期預防感染的效果。2009年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中建議頭孢唑林劑量為1～2 g，調查中發現2份病例中醫生用藥時對頭孢唑林劑量把握不準，0.5 g單支的頭孢唑林5支、6支預防感染，劑量過大易增加抗菌藥物使用強度，導致過度用藥引發細菌耐藥性。當然，肥胖會影響抗菌藥物在體內的吸收、分布、代謝等，Falagas等[4]指出，在成年患者中，抗菌藥物的劑量應根據體質量來進行調整。因此，應參照說明書并結合文獻正確選擇抗菌藥物的用法用量。

3.5 I類切口手術圍術期抗菌藥物的用藥療程

圍手術期抗菌藥物的使用應覆蓋整個手術過程及手術后4 h。I類切口手術的預防用藥時間不得超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h，如術后發生高熱、血象、C反應蛋白等異常再綜合判斷抗菌藥物是否應治療使用。調查發現207例患者中，仍有非心臟手術的12例患者術后24 h無指征持續使用抗菌藥物，平均使用時間為3.25 d。有報道表明，規范化的短程用藥方案預防手術部位感染的效果與長期用藥方案的差異無統計學意義[5]，而且長時間使用抗菌藥物，增加了細菌耐藥，增加了病人的經濟負擔。

4 結語

綜上所述，該院2016年I類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率符合衛生部規定，但仍存在一些問題，預防使用抗菌藥物的品種選擇、用藥時機、劑量和療程等都需要臨床醫師乃至醫院管理者進一步規范。筆者建議：首先，醫院藥事會應盡早增補頭孢呋辛作為I類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物的選擇；其次，醫院可制定一系列政策，如舉辦專題講座、院周會通報現狀、對規范使用科室及屢次違反用藥原則的個人賞罰分明等，進一步規范Ⅰ類切口預防用藥；最后，臨床藥師應發揮更大的作用，除做好點評及帶教組員工作外，更應走進醫療團隊，通過制作簡訊、科室宣教等模式讓I類切口手術圍術期抗菌藥物規范使用觀念深入醫生心中，為保障患者安全用藥，提高醫院合理用藥總體水平努力。

參考文獻

[1] 中國老年醫學學會高血壓分會. 高齡老年人血壓管理中國專家共識[J]. 中國心血管雜志2015， 20（6）： 401-409.

[2] 衛生部合理用藥專家委員會. 中國醫師藥師臨床用藥指南[M]. 重慶： 重慶出版集團， 重慶出版社， 2009： 4-6.

[3] 李慧蘭， 朱苗苗， 張佩， 等. 某“三甲”醫院Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物調查分析[J]. 中國藥房， 2016， 27（8）： 1030-1032.

[4] Falagas ME， Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in adults[J]. Lancet， 2010， 375（9710）： 248-251.

[5] 張小盼， 于秋影， 王文靜， 等. 480例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查與分析[J]. 中國醫院用藥評價與分析， 2017， 17（2）： 242-244.