集束化護理干預在ICU建立人工氣道重癥產婦中的應用

黃海英 鄔敏志 李景姍

集束化護理干預在ICU建立人工氣道重癥產婦中的應用

黃海英 鄔敏志 李景姍

目的：探討集束化護理干預在ICU建立人工氣道重癥產婦中的應用效果。方法：回顧性分析我院ICU病房于2013年3月～2017年3月收治的87例重癥產婦，隨機將重癥產婦分為對照組42例和集束化組45例，對照組重癥產婦采用常規護理，集束化組重癥產婦在此基礎上實施集束化護理，比較兩組患者的意外脫管發生率、呼吸機相關性肺炎(VAP)、機械通氣時間、ICU住院時間及病死率情況。結果：集束化組重癥產婦的意外脫管發生率、VAP發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。集束化組重癥產婦的機械通氣時間、ICU住院時間顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，對照組和集束化組重癥產婦的死亡率基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：集束化護理能有效降低意外脫管發生率、VAP發生率，減少產婦治療時間，節約治療費用，值得臨床作進一步推廣。

集束化護理；重癥產婦；人工氣道；肺部感染；應用價值

重癥加強護理病房的主要管理對象為危重癥患者，其中重癥產婦是較為特殊的一類，由于其處于分娩期或產褥期階段，內分泌的變化及懷孕等因素影響，其身體較一般危重癥患者更為虛弱，故在監護階段需投入更多的關注和重視，以確保其身體健康和生命安全。集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，主要用于處理某種難治的臨床疾患，可有效協助醫師或護士為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理結局[1]。目前已有文獻報道，在危重癥患者監護過程中，通過給予患者良好的氣道護理有利于確保其身體健康和生命安全，其中集束化護理已廣泛應用于多種重癥病患的護理中，可有效降縮短機械通氣時間和ICU住院時間，減少由于機械引起的肺部感染，進而改善患者的身體狀況，有利于使患者順利完成院內的相關治療，從而提高患者的臨床療效[2]。本文回顧性分析了我院ICU對收治的建立人工氣道87例重癥產婦進行集束化護理干預效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院ICU病房于2013年3月～2017年3月收治的87例建立人工氣道重癥產婦。隨機將重癥產婦分為對照組42例和集束化組45例。對照組中年齡22～36歲，平均(28.43±5.14)歲；氣管插管20例，氣管切開15例，呼吸衰竭者7例。集束化組中年齡22～35歲，平均(26.43±6.14)歲；氣管插管22例，氣管切開17例，呼吸衰竭者6例。兩組患者在年齡、重癥疾病類型等資料上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準[3]：經臨床癥狀、病史、CT或超聲檢查、血尿常規等證實為重癥產婦；無肺部感染性疾??；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：有精神病病史；年齡在18歲以下；中途退出或拒絕參與本次研究。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 所有醫務人員均嚴格依據ICU病房管理條例進行相關護理操作，妥善固定重癥產婦的導管以保持氣道通暢，并及時吸痰，定期進行健康教育和心理護理。

1.3.2 集束化組護理方法[4]在對照組的基礎上，對重癥產婦增加以下護理：(1)根據重癥產婦患者的血流動力穩定性和身體素質情況，適當增加體位干預，為無顱內低壓、骨盆或頸椎不穩定等癥狀的重癥產婦適當抬高床頭約30°。(2)使用復方氯己定為患者進行口腔護理，一人固定導管和管路，一人進行口腔護理操作，每天至少2次。(3)定期檢查，適時采用密封式為患者吸痰。(4)加質子泵抑制劑，以預防應激性潰瘍。(5)加強對呼吸機及氣管導管的處理，每周定期檢查，并通過膠布和寸帶對管道進行雙重固定，并根據患者胸廓活動、呼吸頻率和氣管外露的長度，判斷管道的松緊程度是否適宜，確保重癥產婦患者呼吸暢通。(6)應用濕熱交換器(HME)為重癥產婦患者氣道進行濕熱交換，每天及時更換呼吸機內的蒸餾水和冷凝水集水杯。(7)定期檢查插管氣囊，將其壓力維持在25～30 cmH2O之間。(8)間斷性進行拔管評估，以減少呼吸機使用時間。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組重癥產婦患者的意外脫管發生率、VAP發生率、呼吸機通氣時間、ICU住院時間、死亡率情況。

2 結 果

2.1 兩組產婦機械通氣時間、ICU住院時間比較(表1)

表1 兩組產婦機械通氣時間、ICU住院時間比較

注：1)為t’值，2)為u值

2.2 兩組患者并發癥比較(表2)

表2 兩組患者并發癥比較 例(%)

2.3 兩組患者死亡率比較(表3)

表3 兩組患者死亡率比較(例)

3 討 論

重癥產婦是ICU病房中較為常見的患者之一，由于其身體的特殊性，在監護過程中醫護人員需給予更多的關注和重視以確保其身心健康[5]。而人工氣道的建立是ICU病房中常用的搶救方法之一，對維持重癥產婦呼吸順暢和爭取時間挽救其生命起著至關重要的作用，但在建立過程中由于人工氣道重癥產婦的呼吸道屏障功能喪失、呼吸機管道妨礙會厭關閉等因素影響，可使得細菌隨空腔分泌物進入呼吸道，致使細菌下移，增加VAP發生的風險，且在維持呼吸期間容易發生意外拔管，損傷呼吸道黏膜組織，進一步增加VAP發生的風險[6-7]。

集束化護理是通過集眾所長、相互補短，將每個經過臨床證實的元素合理組合，在已逐漸被廣泛應用于ICU病房護理中，可有效減少人工氣道患者并發癥的發生，有利于使患者順利完成各種治療，從而達提高患者臨床療效的作用。本研究結果表明，集束化組患者的VAP發生率顯著低于對照組，且由于護理得當和實時監控，集束化組的意外拔管發生率為零，而對照組的意外拔管發生率則為14.29%。有研究顯示，常規的人工氣道護理采用的是間斷氣管內滴濕化液的方法保持人工氣管的濕潤，可能容易導致患者喘憋進而刺激其咳嗽，而濕化不充分不均勻則容易使痰變得黏稠，阻塞氣管，增加感染的風險，同時頻繁的間斷滴藥操作也增加了人工氣管道與外界病菌的接觸，增加VAP發生率[8]。集束化護理應用HME代替呼吸道功能，使呼吸道的濕潤狀態接近于患者的生理狀態，同時增加了體位干預，使患者身體處于較舒適狀態，減少胃內食物反流或誤吸引起意外拔管和肺部感染，降低VAP發生率[9-10]。此外，由于口咽部是呼吸道與消化道共同的開口處，細菌容易隨口咽部分泌物進入人工氣道，進而被吸入肺部，故對重癥患者進行及時的口腔護理也尤為重要[11-12]。我院根據測得的患者口腔的pH選擇合適的溶液進行口腔護理，同時定期對氣囊上滯留的分泌物進行清潔，所有操作過程嚴格無菌操作，有助于降低VAP發生率的同時促進患者恢復，大大減少機械通氣時間和ICU住院時間，為進一步的治療爭取寶貴時間，減輕患者的經濟負擔[13-15]。本研究結果表明，集束化組重癥產婦的機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組，由于研究例數的限制，兩組之間的死亡率差別不明顯，無統計學意義。

綜上所述，集束化護理能顯著降低重癥產婦人工呼吸道患者的VAP發生率和意外拔管發生率，為預防并發癥的發生和爭取寶貴的搶救時間提供保障，值得臨床作進一步推廣。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of cluster nursing intervention in severe puerperae establishing artificial airway in ICU

HUANG Hai-ying,WU Min-zhi,LI Jing-shan

(Bo'ai Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528403)

Objective:To discuss the effect of application of cluster nursing intervention in severe puerperae establishing artificial airway in ICU. Methods: Retrospective analysis was conducted to 87 cases of severe puerperae admitted to ICU of our hospital from March 2013 to March 2017, and they were divided into control group (42 cases) and cluster nursing group (45 cases) at random. Routine nursing was given to the control group, and cluster nursing was given to the cluster nursing group on the basis of routine nursing, and the patients from two groups were compared in accidental tube knockout occurrence rate, ventilator-associated pneumonia (VAP), mechanical ventilation time, ICU stay and case fatality rate. Results: The cluster nursing group had significantly lower accidental tube knockout occurrence rate and VAP occurrence rate than the control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05). The cluster nursing group had significantly lower mechanical ventilation time and ICU stay than the control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05). The control group and the cluster nursing group had basically same death rate, and the difference was of no statistical significance (P>0.05). Conclusion: Cluster nursing could effectively reduce the accidental tube knockout occurrence rate, VAP occurrence rate, and maternal treatment time, and save the treatment cost, therefore, it was worthy of popularization.

Cluster nursing;Severe puerperae;Artificial airway;Pulmonary infection;Application value

528403 中山市 中山市博愛醫院重癥醫學科

黃海英：女，本科，主管護師

中山市醫學科研項目(2015A020016)

2017-04-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.013