罕見的伴EWSR1易位的6例肺原發性黏液樣肉瘤的臨床病理分析

金 燕，沈旭霞，沈 磊，孫藝華，陳海泉，王 堅，李 媛

1.復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

罕見的伴EWSR1易位的6例肺原發性黏液樣肉瘤的臨床病理分析

金 燕1，沈旭霞1，沈 磊1，孫藝華2，陳海泉2，王 堅1，李 媛1

1.復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：肺原發性黏液樣肉瘤是一種非常罕見的軟組織腫瘤。最近有學者發現該腫瘤具有特異性的EWSR1基因易位。該研究旨在探討伴EWSR1基因易位的肺原發性黏液樣肉瘤的臨床病理學特征及其鑒別診斷。方法：回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫院病理科診斷的6例伴EWSR1基因易位的肺原發性黏液樣肉瘤，收集臨床及影像學資料及組織病理學形態，采用免疫組織化學法分析免疫學表型，采用熒光原位雜交(f l uorescence in situ hybridization，FISH)檢測EWSR1基因融合狀態，并復習相關文獻。結果：患者均為成年人，其中男性4例，女性2例，發病年齡23～64歲，中位年齡44歲。大體上，腫瘤大小2.0～5.5 cm，腫瘤境界較清楚，切面質韌，灰白灰黃色，膠凍樣。鏡下觀察，所有病例均與支氣管關系緊密，腫瘤細胞主要由梭形細胞或多邊形細胞組成，排列呈條索狀、梁狀或網狀結構，背景為多少不等的黏液樣基質。該腫瘤缺乏特異性標志物，但腫瘤細胞可不同程度表達上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)。FISH檢測結果顯示EWSR1基因重排陽性。隨訪4～29個月，其中5例無瘤生存，1例出現胸膜及骨轉移。結論：伴有EWSR1基因重排的肺原發性黏液樣肉瘤是一種極為罕見的低度惡性的肉瘤。組織學上有一定的特征性改變，熟悉其瘤譜及基因學特征有助于診斷和鑒別診斷。

EWSR1基因；肺原發性黏液樣肉瘤，熒光原位雜交

發生于肺的肉瘤常為轉移性肉瘤，原發性肺的肉瘤非常罕見，常見的肺原發性肉瘤包括肺血管肉瘤、上皮樣血管內皮瘤及炎性肌纖維母細胞肉瘤。肺原發性黏液樣肉瘤是一種非常罕見的軟組織腫瘤，該腫瘤常發生在支氣管內呈多結節樣生長，鏡下瘤細胞主要由梭形細胞或多邊形細胞組成，排列呈條索狀、梁狀或網狀結構，背景常出現多少不等的黏液樣基質［1-2］。最近有學者指出原發性黏液樣肉瘤具有尤文肉瘤斷裂點區域1(ewing sarcoma beakpoint region 1，EWSR1)基因易位［2］，并且首次將該腫瘤納入2015年新版世界衛生組織(World Health Organization，WHO)肺腫瘤組織學分類［3］，命名為伴EWSR1易位的肺原發性黏液樣肉瘤(primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1 fusion，簡稱PPMS)。PPMS盡管具有特征性的組織學結構及EWSR1基因易位，但該腫瘤的組織學起源及生物學行為仍不清楚。本研究總結了復旦大學附屬腫瘤醫院病理科2010年1月—2016年9月間診斷的伴有EWSR1易位的肺原發性黏液樣肉瘤，結合文獻復習分析和探討了伴有EWSR1易位的肺原發性黏液樣肉瘤的臨床病理特征、組織學起源、生物學行為、鑒別診斷及治療與預后。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集6例復旦大學附屬腫瘤醫院病理科2010年1月—2016年9月間診斷的伴EWSR1易位的肺原發性黏液性肉瘤，1例為本院病例，5例為會診病例。所有病例均經作者復核確認。影像學資料翻拍患者所攜帶的CT或由本院影像診斷中心提供，隨訪信息通過預留電話直接咨詢獲取。6例患者中，男性4例，女性2例?；颊吣挲g23～64歲(中位年齡44歲)。1例表現為支氣管腔內生長，其余病例緊鄰支氣管生長。臨床上，6例患者臨床癥狀均有咳嗽，但無咳痰，偶有咯血及發熱等全身癥狀。CT檢查結果顯示，3例位于右下肺葉，2例位于右上肺葉，1例位于左下肺葉。CT影像表現為肺內軟組織結節影伴或不伴支氣管狹窄阻塞(圖1)。所有患者均行手術治療，其中1例進行了術后化療。隨訪4～29個月，無死亡病例，其中1例于術后10個月出現胸膜轉移，術后14個月出現骨轉移(病例1)。

圖1 胸部CT掃描結果顯示右肺下葉軟組織結節影，伴支氣管狹窄阻塞(白色箭頭)Fig. 1 Chest CT scan showed a soft tissue nodule with bronchial obstruction at the right lower lobe of the lung (white arrow)

1.2 方法

1.2.1 常規H-E染色、免疫組織化學染色

標本經10%中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，并采用H-E和免疫組織化學法進行染色。免疫組織化學法采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用一抗分別為波形蛋白(Vimentin)、細胞角蛋白(AEl/ AE3)、上皮膜抗原(EMA)、結蛋白(Desmin)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、突觸素(Syn)、CD34、CD68(KP-1)、CD99、S-100和Ki-67，均購自丹麥Dako公司。

1.2.2 熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測

采用EWSR1基因易位檢測使用特異性的EWSR雙色易位分離探針(購自美國Vysis公司)試劑盒，檢測6例石蠟包埋組織中的EWSR1基因易位情況；具體操作步驟按試劑盒說明書進行。判讀標準：細胞核有易位信號小于等于10%為陰性，細胞核有易位信號大于10%為陽性。

2 結 果

2.1 病理學檢查

大體上，腫瘤大小為2.0～5.5 cm的境界清楚的腫塊，表面包膜不明顯，切面質中-韌，顏色灰白、灰黃、膠凍樣。所有腫瘤均與支氣管關系密切，1例位于支氣管內，其余病例均緊鄰支氣管，腫塊或可浸潤到周圍的肺實質內。4例呈多結節樣生長，鏡下可見纖維性假包膜將腫瘤分隔成多結節狀結構。瘤細胞主要由梭形細胞或多邊形細胞組成，偶可見圓形或卵圓形腫瘤細胞，排列呈條索狀、梁狀或網狀結構。所有病例均可見不同比例的網狀結構的存在，甚至在以實體生長方式為主的病例中也可見明顯的網狀結構，這種網狀結構的背景中可見顯著的嗜堿性黏液樣間質(表2，圖2)。瘤細胞異型性程度不等，5例從無到輕度不典型性，1例從中度到局灶明顯(病例1)。核分裂象為(0～7)個/10 HPF，1例可見核分裂象大于5個/10HPF(表2)。腫瘤內出血或壞死不常見。大部分病例(5/6)可見片狀至少輕度慢性炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞及漿細胞，少量的嗜酸性粒細胞和泡沫樣組織細胞，少數病例(1/6)腫瘤周圍可見伴有生發中心的淋巴組織增生。1例見支氣管旁淋巴結轉移。

2.2 免疫組織化學檢測及FISH檢測結果

PPMS缺乏特異性的分子標志物，但腫瘤細胞表達Vimentin，可不同程度表達EMA (圖2)。腫瘤細胞不表達AE1/AE3、S-100、CD99、Desmin、SMA、CD34和Syn，大部分病例核細胞增值指數Ki-67偏低(表3)。

FISH檢測結果顯示，所有病例均表現為EWSR1基因重排陽性，陽性細胞占10%～50% (圖2)。

表1 PPMS臨床病理學資料Tab. 1 Clinicopathological features of PPMS

表2 PPMS的病理學特征Tab. 2 Pathological features of PPMS

圖2 PPMS的主要病理學特征Fig. 2 The main pathological features of PPMS

表3 EWSR1基因重排及免疫組織化學檢測結果Tab. 3 Results of EWSR1 gene rearrangement and immunohistochemistry

3 討 論

肺原發性黏液樣肉瘤是罕見的發生在肺實質內的軟組織腫瘤。1999年Nicholson等［1］首次報道了2例，目前國內外報道僅5篇(18例)［1-2，4-6］，國內僅1例個案報道［7］。綜合文獻復習和本組病例顯示，PPMS多發生在中年人，年齡24～68歲(中位年齡46歲)，女患者14例，略多于男性。臨床上，大部分以咳嗽為主訴就診，少數患者還可出現咯血、發熱、體重減輕、近期肺內結節明顯增大的癥狀。CT影像表現為肺內軟組織結節影伴或不伴支氣管狹窄阻塞。大部分病例病情進展緩慢，少數術后發生遠處轉移(腦、腎或骨轉移)。

大體上，腫瘤大小為1.5～13.0 cm(中位3.5 cm)，呈境界清楚的結節狀腫塊。切面呈灰白、灰黃色、膠凍樣。組織學上，腫瘤均與支氣管相關，可位于支氣管內。低倍鏡下腫瘤呈分葉狀，瘤細胞為多角形、梭形或卵圓形，位于黏液樣基質中呈網狀或條索狀排列，形態類似于骨外黏液軟骨肉瘤。細胞的異型性從輕度至明顯異型程度不等。核分裂象為(0～32)個/10 HPF，大多數不超5個/10 HPF。特征性的形態學改變是可見程度不等的間質黏液樣變性。大部分病例可見慢性炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞及漿細胞。免疫組織化學染色結果顯示，幾乎所有病例均表達Vimentin，部分病例局灶性弱表達EMA，而其他的標志物如AE1/AE3、S-100、Desmin、SMA、Syn、CD34和CD68等均陰性表達，且大部分病例Ki-67增值指數偏低。所有病例應用逆轉錄聚合酶鏈式反應(reverse transcription-polymerase chain reaction，RTPCR)或FISH檢測證實有EWSR1-CREB1基因融合［2，5］。既往文獻中關于PPMS組織學起源研究較少，有學者通過超微結構觀察到腫瘤細胞內可見有豐富的粗面內質網，細胞表面形成扇形的指狀突起［1］。另有學者觀察到腫瘤細胞內有中間絲及致密斑的存在，認為PPMS來自原始的間葉細胞具有纖維母細胞或肌纖維母細胞分化方向［6］。

形態學上，需與骨外黏液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC)、血管瘤樣纖維組織細胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH)、肌上皮腫瘤(myoepithelial neoplasm)和炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)鑒別。EMC常發生于肢體近端和肢帶深部軟組織，少有發生在上呼吸道、縱隔、胸膜。近期有報道原發于肺內EMC［8］。EMC細胞質疏松、強嗜伊紅或含有大小不等的空泡，形似軟骨母細胞。常伴有出血或纖維化。PPMS和EMC基質的黏液在低PH環境下可呈阿辛藍染色陽性，而PPMS，黏液樣間質經透明質酸酶預處理后這種敏感性將被破壞，阿辛藍染色呈陰性。免疫組織化學檢測結果示，20%～50%EMC表達S-100。在分子遺傳學上，EMC不具備EWSR1-CREB1易位，而具有特征性的NR4A3-EWSR1基因易位(占75%)，及NR4A3-TAF15基因易位(占15%)。發生在肺內的AFH由溫和的卵圓形至梭形的腫瘤細胞組成，呈多結節樣結構，但大部分病例可見血管瘤樣結構及瘤周明顯的淋巴漿細胞袖套樣結構。大部分AFH伴有EWSR1-ATF1基因易位，但也有發現在支氣管內發生的伴有EWSR1-CREB1基因易位的個案報告［9］，免疫組織化學檢測Desmin陽性結果有助于鑒別PPMS。肺原發性肌上皮腫瘤形態學上主要由肌上皮細胞構成，免疫組織化學檢測常表達S-100，細胞角蛋白陽性，大多數情況下Desmin、EMA也可呈陽性表達，并且通過電鏡分析可見肌絲。分子遺傳學分析顯示肌上皮瘤可有EWSR1與ZNF444、PBX1和POU5F1基因易位，但至今未見與CREB1基因融合。肺內IMT的腫瘤細胞由梭形細胞組成，呈束狀或漩渦狀排列，間質內伴有大量的炎癥細胞浸潤，免疫組織化學檢測表達SMA和(或)Desmin，分子遺傳學顯示具有ALK基因易位。

EWSR1是一個典型的“隨意基因”，傾向在5’端與不同基因融合。該基因編碼轉錄因子TET蛋白家族成員之一的EWSR1蛋白，它的重排可發生在多種腫瘤，除PPMS外，還可發生在尤文氏家族腫瘤(Ewing family tumors，EFTs)［10］、AFH［9］、軟組織透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma，CCS)［11］、EMC［12］、胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤(clear cell sarcoma-like tumor of the gastrointestinal tract，CCSLGT)［13］、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤等［14］。除PPMS外，具有EWSR1-CREB1基因易位的腫瘤還包括CCSLGT、CCS和AFH［2］，因此，EWSR1-CREB1基因易位不是某一類腫瘤特異性的基因學改變，而是需要以組織形態學為基礎，才能做出準確的診斷。CCSLGT好發于兒童或年輕人的胃腸道，由細胞質透明細胞或嗜酸性的圓形或卵圓形細胞組成，間質內混有表達CD68的破骨細胞樣巨細胞。腫瘤細胞恒定表達S-100及sox10。CCS好發于青中年四肢近肌腱和筋膜處，尤其是腳踝部。纖維間隔將多角形或梭形的腫瘤細胞分隔成巢狀或束狀，細胞質嗜酸性或透明，核明顯空泡化，核仁明顯。腫瘤細胞表達S-100、HMB-45。如上鑒別診斷中所述，在形態學上，AFH和PPMS非常相似，且基因遺傳學上也有重疊，因此兩者需行免疫組織化學檢測加以鑒別。

目前大多認為PPMS是一種低度惡性的間葉源性腫瘤。大部分病例無瘤生存，少數亦可發生遠處轉移及死亡。部分病例可出現核異型、核增值指數增高，病理性核分裂象增多等組織學改變，但有學者認為這種高級別組織學改變對疾病的預后無任何提示作用［2］。本研究中發現，發生轉移病例中可見較明顯的細胞異型性，核分裂象大于5/10 HPF，且Ki-67增值指數明顯高于其他病例，為60%，提示形態學對疾病的預后有一定的提示作用。目前為止，PPMS仍以手術切除作為首選治療方法，常規化療或放療效果不佳，是一種極為罕見低度惡性的肉瘤，建議定期隨訪，密切觀察病情變化。由于病例數有限，PPMS的預后仍有待于大量研究資料證明。

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Clinicopathologic analysis of primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1 translocation

JIN Yan1, SHEN Xuxia1, SHEN Lei1, SUN Yihua2, CHEN Haiquan2, WANG Jian1, LI Yuan1
(1. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai, 200032 China; 2. Department of Thoracic Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

LI Yuan E-mail: whliyuan@hotmail.com

Background and purpose: Primary pulmonary myxoid sarcoma (PPMS) is a very rare lung tumor that has recently been shown to harbor EWSR1-CREB1 translocation. This study aimed to investigate the clinicopathological characteristics and differential diagnosis of PPMS. Methods: The clinical and pathological features of 6 cases of PPMS with EWSR1 gene rearrangement were reviewed. Immunohistochemistry and f l uorescence in situ hybridization (FISH) study were performed. Results: Six patients were enrolled in this study, including 4 male patients and 2 female patients with an age range of 23 to 64 years (median age, 44 years). All tumors involved pulmonary parenchyma, with a predominant endobronchial component in 1 and adjacent to bronchus in 5 patients. Microscopically, the tumor was lobulated and composed of cords of polygonal, spindle cells within myxoid stroma. Tumors were immunoreactive for only Vimentin and weakly focal for epithelial membrane antigen (EMA). All tumors were shown to harbor EWSR1 gene rearrangement by FISH. Follow-up of all patients showed that 1 patient developed a pleura and bone metastasis but was still alive and 5 were disease-free after 4-29 months. Conclusion: PPMS is an extremely rare sarcoma with low-grade malignant potential. This is characterized by distinct histological features and EWSR1 gene rearrangement. It is important that understanding tumor spectrum and genetic feature can contribute to diagnosis and differential diagnosis of PPMS.

EWSR1 gene；Primary pulmonary myxoid sarcoma; Fluorescence in situ hybridization

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.05.003

R734.2

A

1007-3639(2017)05-0334-06

2016-11-30

2017-02-15）

國家自然科學基金面上項目(81472173)。

李 媛 E-mail:whliyuan@hotmail.com