聽覺誘發電位臨床應用進展

冀飛

1解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

2聾病防治北京市重點實驗室

3聾病教育部重點實驗室

·刊首專稿·

聽覺誘發電位臨床應用進展

冀飛1，2，3

1解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

2聾病防治北京市重點實驗室

3聾病教育部重點實驗室

聽覺誘發電位是通過記錄聽覺神經通路對聲刺激信號的神經反應活動評估人類聽覺功能的生理方法。本文回顧了自上世紀以來國內外聽覺誘發電位臨床應用的發展歷程，歸納了現階段在客觀聽閾評估、術中聽力監測、中樞聽覺功能評估、聽神經病等特殊疾病診斷等方面的應用現狀，并提出了測試標準化方面存在的問題，以期為聽力學從業者提供一個了解聽覺誘發電位臨床應用進展的窗口。

聽覺誘發電位；聽覺誘發反應；聽力學

冀飛，男，生于1978年10月，博士，副研究員，主要研究領域為臨床聽力學和醫用聲學計量?，F任中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會聽力學組副組長、國家食藥總局第一屆醫療器械分類技術委員會有源植入器械專業組委員、第五屆全國電聲學標準化技術委員會和第五屆全國聲學計量技術委員會委員。任《中華耳科學雜志》、《中國聽力語言康復科學雜志》、《聽力學及言語疾病雜志》等雜志編委。獲國家科技進步二等獎、軍隊醫療成果一等獎、中華醫學科技獎一等獎各1項。迄今以第一/通訊作者發表專業論文59篇，其中SCI收錄11篇。副主編專著1部。發明專利1項，實用新型專利2項，軟件著作權2項。負責起草國家標準5項。

Financial funds：Thiswork was supported by grants from the Youth cultivation project ofm ilitary medical science(16QNP133)；The capital health research and development of special project（2016-1-5014）；Beijing science and technology new star project（XXJH2015B105）；the National Natural Science Foundation of China（81670940）；the National Basic Research Program of China (973 Program)（2012CB967900)；Special Cultivating and Developing Program of Beijing Science and Technology Innovation Base（z151100001615050）。

1 前言

聽覺誘發電位也叫聽覺誘發反應，是通過記錄聽覺神經通路對聲刺激信號的神經反應活動評估人類聽覺功能的常用方法。主要的聽覺誘發電位包括耳蝸微音器電位（CM）、總和電位（SP）、聽神經復合動作電位（CAP）、聽覺腦干反應（ABR）、聽覺中潛伏期反應（AMLR）、穩態聽覺誘發電位（AS?SR），等等。這些電位信號多是通過置于頭顱表面特定位置（如Fz、Cz）和接近耳部位置（如耳垂、乳突）的電極組合記錄到的。聲刺激信號在聽覺系統誘發產生的神經反應，通過身體組織及體液的傳導被體表電極采集到，再經過模數轉換和后期疊加分析，形成可資辨識的反應波形。聽覺誘發電位的確切起源部位難以確定，但通過分析反應波形的潛伏期等時域信息，有可能判定反應起源位置在聽覺神經系統中的大致區域甚至解剖部位。從刺激開始施加到神經反應出現的時間稱為神經反應的潛伏期。聽覺誘發電位的潛伏期不超過1s，對其波形的時域分析通常以ms為單位。對聽覺誘發電位波形進行分析，可間接獲得相應聽覺系統通路或區域的狀態信息，因而對于臨床診斷和評估具有重要作用[1-4]。本文對聽覺誘發電位臨床應用的進展狀況進行簡要綜述。

2 國際聽覺誘發電位臨床應用簡史

早期關于聽覺誘發電位的研究在上世紀二十年代Hans Berger首次使用頭皮電極描記人類EEG之后就已經開始，只是一直停留在動物試驗實驗階段。由于聽覺系統的神經元范圍相對局限，且聽覺系統深在顱骨內部，距離體表記錄電極有一定距離，因此聽覺誘發電位是極微小的信號，通常是μV級，甚至不到1μV。這使得聽覺誘發電位極易受到干擾，不容易直接記錄到[3]。1935年，Fromm等首次記錄到人類的耳蝸微音器電位CM，當時采用的記錄手段是揚聲器[5]。上世紀四十年代計算機問世，特別是平均疊加儀的發展，使得在人頭顱上以表面電極記錄聽覺反應成為可能[1]。1958年，Geisler和Rosenblith合作，利用計算機疊加平均技術首次在人頭皮表面記錄到短聲（Click）誘發的中潛伏期聽覺反應[6]。隨著小型化、價格低廉的計算機技術在七十年代逐漸普及，聽覺誘發電位的臨床應用獲得了巨大推動，經歷了三十余年的黃金發展期，很多經典的研究結果出自這個時期。

耳蝸電圖是最早被認識的聽覺反應[3]。1961年，Ruben首先通過圓窗記錄到CAP（N1和N2）[7]，并于次年將CAP記錄用于兒童客觀測聽[8]，開啟了ECochG的臨床應用。1967年，法國和日本學者分別提出了非手術記錄EcochG的方法，發明了ET (Extra-tympanic)、TT(Trans-tympanic)電極，大大擴展了ECochG的應用范圍。1974年，Schmidt使用TT電極研究梅尼埃病，首次發現了SP的診斷價值，即MD患者-SP增大[9]，同年Ruben首次把-SP/AP幅度比應用于MD診斷[10]。后來的學者如Eggermont、Gibson等紛紛給出了可用于MD臨床診斷的耳蝸電圖判別指標[5]。1999年，Shallop首先報道了利用多導人工耳蝸記錄電誘發耳蝸動作電位ECAP。目前，ECochG對耳蝸放大機制、內毛細胞和外毛細胞相互關系、耳蝸傳入和傳出通路之間相互關系的研究價值也逐漸被發現，并在臨床上應用于聽神經病等疾病的輔助診斷。

聽性腦干反應(ABR)是臨床上最成熟、應用最廣泛的聽覺誘發電位，其反應閾值和潛伏期變化（I-III、III-V、I-V波間期）有助于聽閾客觀評估和鑒別診斷。七十年代初，Jewett和Williston以及Lev和Sohmer等最早對人的ABR進行了詳細闡述，這是聽覺誘發電位發展史上的一個里程碑。事實上，ABR這個術語直到1979年才由H.Davis正式提出[11]。1974年，Hecox和Galambos報道了ABR在嬰幼兒客觀測聽中的應用[12]。1975年，Starr報道了中樞神經系統疾病患者的ABR[13]。1977年，Selters和Blackman報道了聽覺腦干反應在聽神經瘤診斷中的應用[14]。Don等先后探索使用高通濾波噪聲掩蔽以及Stack ABR技術進行頻率特異性ABR[15]。1982年ABR首次被報道應用于術中監測[16]。1986年，Miyamoto則首次報道了電誘發ABR（即EABR）在人工耳蝸患者中的應用[17]。

聽覺中潛伏期反應（AMLR）對于聽覺中樞處理障礙（APD）具有重要鑒別診斷意義。1958年Geisler等最早報道后，RobertGoldstein等在六、七十年代對AMLR進行了深入研究[18]。由于AMLR有較大變異，因此不常用于閾值估計，但近年來常被用于人工耳蝸效果評估以及用于手術中麻醉深度評估。1962年，Williams等首先在睡眠狀態下記錄到了人的聽覺長潛伏期反應（ALR），也稱皮層聽覺誘發電位（CAEP）[19]。1963年，H Davis首先明確了ALR的主要波形（P1-N1-P2），并證明P1-N1-P2反應閾值很好地契合了行為聽閾[20]。ALR的應用更多集中于CAPD(central auditory processing disor?ders)患者的鑒別診斷以及評估聽覺干預效果[21.22]。Davis還于1964年記錄到了由對刺激聲的注意和刺激聲差異的識別所引起的P300。Sutton等在1965年進行了詳細分析。P300是ALR的晚成分，是一個事件相關電位（event related potential,ERP）的正相波，與認知功能關系密切[23]，現已作為判斷大腦高級功能的客觀指標。1978年，N??t?nen等報道了在一系列重復的、性質相同的“標準刺激”中由具有可辨別差異的“偏差刺激”所誘發的失匹配負波（MMN），也是一種時間相關電位，在評價聽覺中樞聽覺辨別功能和發育情況以及言語識別功能中發揮作用[24]。此外，1981年，RGalambos等在前人研究基礎上首先提出了40Hz事件相關電位的概念，這一電位后來被我國引進后廣泛用于客觀聽閾估計[25]。1984年，澳大利亞和加拿大學者分別報道了穩態聽覺誘發反應（ASSR）的發現[26-27]。在二十一世紀，這種由瞬態電位迭加形成的穩態電位在嬰幼兒客觀聽力評估方面獲得了重要應用。

盡管隨著影像學技術的發展，聽覺誘發電位在耳科相關疾病診斷方面的作用逐漸淡化，但由于新世紀之后小兒聽力學、新生兒聽力篩查、聽覺植入等快速發展，聽覺誘發電位在客觀聽閾評估、術中聽力監測、中樞聽覺功能評估、特殊疾病診斷等方面仍然在發揮著至關重要的作用。

3 我國聽覺誘發電位應用簡要回顧

我國最早開展聽覺誘發電位是在1978年[28]。中科院上海生理研究所的梁之安教授在聽覺誘發電位乃至聽覺科學的各個領域做了諸多基礎性的工作[29]，為聽覺誘發電位在我國臨床應用的推廣和標準化做出了貢獻。國內多家醫院的聽力學從業者對聽覺誘發電位進行了一系列探索性研究，目前我國臨床上廣泛應用的ECochG、ABR等測試參數及參考值仍多來自早期臨床研究的結果。國內進行的相關研究包括但不僅限于下文提到的各項臨床報道。

1978年至1981年，北京市耳鼻咽喉科研究所對我國聽力正常青年人耳蝸電圖進行了AP閾值、N1潛伏期、N1振幅、AP時程等進行了研究。同時期的胡岢、李興啟、魏保齡、江敏、徐麗蓉等分別給出了各自實驗室使用耳機測試ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期、引出率以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期的正常值，戚以勝等則給出了揚聲器條件下測得的上述各值[2]。傅寶田等在國內率先使用40Hz誘發電位輔助客觀聽閾評估[30]。1982年，李興啟等觀察了人的耳蝸電圖中CAP的變化特點及其臨床診斷價值[31]。1988年，倪道鳳報告了正常聽力耳的聽覺中潛伏期反應，分析了其波形、波V、Na、Pa的潛伏期和振幅。并且研究了耳蝸電圖記錄電極位置、刺激重復速率和迭加次數對-SP/AP比值的影響，建議刺激的重復速率以不大于10次/s為宜[32]。同年，陳洪文、李興啟等[33]自行設計接口，將計算機與誘發電位儀連接，通過自行編制的軟件實現了繪制AP調諧曲線、自動計算AP潛伏期和閾值等數據后處理功能。這些功能即便在今天來看，仍具有非常重要的前瞻性和臨床意義。李興啟等[34]提出測量-SP的面積和SP-AP復合波的寬度，可使重振現象的陽性診斷率可提高至90%以上。鐘乃川等[35]率先探討了高刺激速率ABR對椎基動脈短暫缺血性眩暈的診斷價值。吳子明、梁思超等研究了此種方法的正常參考值[36-37]。陳秀伍、郭連生[38-39]等對正常人和感音性聾患者中進行了一系列關于CM的臨床研究。周娜等[40]最早報道了短潛伏期負反應，為后來大前庭水管綜合征的客觀診斷打下了基礎。在頻率特異性ABR的研究中，商瑩瑩、倪道鳳、梁思超等先后進行了測試參數摸索，倪道鳳等還把國際性指南推薦的參數引入國內[41-42]。陶征、宋戎等在聾兒短聲ABRⅤ波潛伏期-強度函數的大小與聽力圖構型關系以及嬰幼兒Chirp聲ABR等方面進行了探索性研究[43-44]。曹克利等最早在國內開展了人工耳蝸植入術前EABR測試[45-46]。聽神經病是近年來聽力學領域的研究熱點。早在1992年，顧瑞就報道了16例雙側感音神經性聽力減退患者ABR結果與言語識別率和純音聽閾之間的矛盾結果，事實上這就是聽神經病的表現，這一工作比Starr等提出“聽神經病”這一概念早了4年[47]。于黎明、冀飛等對聽神經病患者的耳蝸電圖特征進行了分析[48-49]。郭明麗等對聽神經病患者的MMN進行了研究[50]。

最近15年，我國聽力學經歷了快速發展時期，聽覺誘發電位檢查在臨床上開展越來越普及，聽覺誘發電位的臨床檢查方法的多樣性、設備的先進性等方面已經與國際相關領域接軌。在本文后續幾節中，簡要介紹目前國內外聽覺誘發電位臨床應用方面的熱點。

4 聽覺誘發電位臨床應用熱點

4.1客觀聽閾評估—多種測試方法的聯合應用

聽閾的測試是整個聽力學的核心內容之一。當受試者（如低齡嬰幼兒、偽聾者等）不能很好地配合純音測聽時，需要用聽覺電生理反應閾值去估計患者的主觀聽閾。用于進行客觀聽閾評估的常用聽覺電生理手段包括ABR、40Hz聽覺事件相關電位（40Hz AERP）、聽覺穩態反應（ASSR）等。ABR波形分化程度與刺激聲的瞬態特性關系非常密切。短聲具有良好的瞬態特性，可在短時間內誘發大量聽覺神經元產生同步化神經反應，因此Click-ABR波形分化明顯。但短聲無頻率特異性，導致Click-ABR不能準確反映耳蝸各回功能進而反映完整言語頻段的聽力。Tone Burst/tone pip ABR可實現頻率特異性和波形分化之間較好的平衡。但由于其波形分化受到上升/下降時間、平臺、門控等參數的影響，需要進行各參數的優化與統一。40Hz AERP作為Click-ABR的補充在我國臨床應用較為廣泛，但易受到睡眠和鎮靜劑的影響，其閾值在患者清醒狀態下與睡眠時相差較大。AS?SR可獲得具有頻率特異性的反應閾值，且可客觀判斷結果，但在不同年齡、不同聽力損失程度、不同損傷部位人群中、不同頻率上，ASSR閾值與純音聽閾的相關性均不一致。綜上所述，目前國內臨床常用的幾種電生理客觀聽閾評估手段具有各自的優點和局限性，在具體病例中，應聯合應用多種電生理測試方法[51]。

臨床工作中如要以ABR/ASSR等客觀反應閾推測純音聽閾，須注意純音聽閾與電生理反應閾值并不等同。目前各實驗室采用的刺激聲強度單位通常是各自建立的正常聽力級（dB nHL）。臨床上需要從測量得到的以dB nHL表示的電生理閾值，經過校正計算后預測并估計出純音聽閾，也就是英國新生兒聽力篩查工作組發表的《新生兒聽力篩查項目轉診嬰兒早期聽力評估和干預指南V2.5》所提倡的估計聽力級(dB estimated hearing level，dB eHL)。以dB eHL表示的ABR閾值，方可作為純音聽力圖中以dB HL表示的純音聽閾的替代量[52]。商瑩瑩等研究了500～4000Hz短音ABR反應閾與純音聽閾的關系，發現短音誘發的氣導ABR反應閾分別較對應頻率氣導純音聽閾高12～20 dB,骨導短音ABR這個差值在16～32dB[41]。梁思超等得到的氣導tone pip ABR閾值與純音聽閾差值為15～25 dB[53]。為給聽力障礙等級的劃分和評定提供參考的依據，在統一優化刺激信號參數的同時，主、客觀測聽結果之間的修正值最好也統一。此項工作最好是通過全國多中心的研究，系統觀察其t-ABR的波形分化與反應閾，最終達成共識，形成指南性文件。這也是未來國內聽力學工作的重點之一。

4.2術中監測—耳顯微外科發展的要求

耳顯微外科和聽覺植入技術的發展，對手術結果的預判要求越發精細，使用聽覺誘發電位對聽力進行術中監測（intra-operativemonitoring,IOM）應用越來越多。

（1）聽神經瘤術中聽力監測

聽神經瘤主要源于第八顱神經的前庭神經分支。隨著影像學的進步和術中內鏡技術的應用，聽神經瘤的外科切除治療從早期的切除腫瘤、保全生命進入了安全切除腫瘤的同時保全面神經和聽功能的時代。CAP和ABR波形受麻醉影響很小，且與聽力相關性高，因此適于作為聽神經瘤術中應用監測技術。當術中若在蝸神經受牽拉或內耳供養血管受壓迫時，波幅下降、波間潛伏期延長，通常，潛伏期延長超過1ms和/或波形幅度下降超過50%用作警示指標。出現上述情況時停止操作，待ABR和CAP恢復接近正常后再繼續操作。國內韓東一等報告了很理想的監測結果[54]。

（2）人工耳蝸植入術中監測

1999年，Shallop首先報道了利用多導人工耳蝸記錄電誘發耳蝸動作電位ECAP[55]。目前，FDA認可的三種人工耳蝸產品均可進行ECAP測試，在電極植入后進行ECAP測試已經成為人工耳蝸植入術中的常規監測方法。國內報道的術中ECAP引出率較高，通常在85%以上[56]，Mondini畸形患者也可達60%左右[57]。通常，術中記錄到良好的ECAP波形，說明電極已被激活且反應良好。但術中未引出ECAP的電極中，并不能說明沒有神經反應，仍有20%左右可以提供正常的聽覺[58]。Mandalà等[59]還嘗試了術中圓窗記錄耳蝸電圖。此外，由于電刺激ABR（Electrically Auditory Brainstem Responses，EABR）技術可反映整個聽覺神經通路對于電刺激的反應情況，因此術中EABR被認為可預估植入效果。程靖寧等、McMahon等都證明了EABR對聽神經病患者耳蝸植入效果的預估作用[46-60]。

（3）中耳手術術中聽力監測

中耳手術，尤其是涉及提高聽力的中耳手術，具有一定的風險與再手術率。人工假體的位置、修復后鼓膜是否穩固在位等因素均會影響術后患者聽力恢復程度及遠期療效。有報道在手術室使用揚聲器給聲進行中耳術中頻率特異性ABR監測，根據術中ABR閾值及術前純音聽閾的相關性，指導手術中人工假體的位置放置，降低再手術率[61]。

4.3聽覺認知功能評價

聽覺中樞處理障礙的病患，如自閉癥、聽神經病、部分老年性聾等，都需要對其精神、心理進行客觀評估。言語識別率是聽覺功能的最高標準，這是人類進行言語交流的必備功能。然而主觀的言語識別率測試受年齡、文化程度等主觀因素影響較大，必須探索能反映聽覺中樞功能的客觀電位。這也是目前研究前沿之一。

（1）皮層聽覺誘發電位（Cortical auditory evoked potentials或auditory long latency response）

CAEP的主要成分P1-N1-P2，產生于特定的初級聽覺皮層顳橫回。海馬回、平顳皮層和側顳皮層可能也對P1成分有貢獻。N1在聽覺皮層水平有多個發生源，包括高位的顳葉；這些發生器被認為對產生聲音注意有貢獻。P2的發生源在初級聽皮層和它的聯合區域第二皮層，以及中腦網狀激活系統。CAEP受喚醒水平和注意力所影響，因此，在記錄過程中，被測試個體需要保持清醒和警覺狀態。它的主要臨床應用是客觀評估成人的聽敏度。由于CAEP在嬰幼兒中可以可靠地引出，因此CAEP是一個良好的評估聽覺康復效果的工具[62-64]。

（2）失匹配負波（Mismatch Negativity，MMN)-認知功能障礙的指標

失匹配負波（MMN）源自聽皮層的外顳平面和側后顳回，往往疊加在皮層誘發電位N1波的下降段，距刺激聲出現約150ms。MMN由與“標準刺激”或“常刺激”性質相同且具有辨別差異的“偏差刺激”或“靶刺激”所誘發。用偏差刺激誘發的波減去標準刺激誘發的波即為MMN，潛伏期在100~ 250ms之間。MMN產生于皮層，是人類可記錄到的最早存在的事件相關電位ERP成分，主要反映不依賴于任務的自動加工過程。MMN可作為聽覺感知和中樞聽覺辨別能力的電生理指標，檢查難以用傳統方法測試人群（如嬰幼兒）的中樞聽覺辨別能力，盡早發現妨礙正常言語感知的聽皮層發育障礙所導致的言語發育遲緩，從而及早進行干預。MMN與言語認知關系密切[66]，可用于評價嬰幼兒耳蝸植入者聽覺通路的功能狀態，從而進行聽力康復效果的評價和預估。但由于MMN的幅度并不如其潛伏期穩定，應用時需謹慎。目前，MMN如何具體在臨床進行中樞聽覺辨別和聽處理評價尚需深入研究。

（3）復合信號誘發的腦干反應—speech ABR或complex ABR

使用較復雜的聲信號如言語聲誘發的聽覺腦干反應稱為言語ABR（speech ABR）或復雜ABR（complex ABR,簡稱cABR）。speech ABR/cABR可包含兩種主要成分，即瞬態起始反應OR（onse?treponse，也就是常規短聲ABR的波I～波VII）和持續性的頻率跟隨反應FFB（frequency following re?sponse）。這兩種成分起源不同，OR可能來源于蝸神經核或下丘核團；FFR可能來源于蝸神經、下丘及內側膝狀體核團[67]。這兩種成分可以提供更豐富的聽覺系統對言語音節中所含音段和超音段信息的接收能力。speech ABR/cABR屬于皮層下反應，保留了聲音的時域和頻域信息，同時提供了大腦處理行為相關的復雜聲音如言語和音樂的信息。關于speech ABR/cABR的臨床應用研究仍處于較為早期的階段，可能的應用包括：（1）通過更精細的反應波形時域分析評估與語音和詞匯處理相關的語言障礙以及聽覺系統的退行性變；（2）評估與噪聲條件下言語識別密切相關的聲調處理能力；（3）皮層穩定性和可塑性[68-69]。

4.4聽覺誘發電位在特殊疾病診斷的應用—聽神經病

聽神經病是具有獨特臨床表現的疾病，其主要表現為時域聽覺處理能力的下降，外毛細胞功能不受影響[70]。目前聽神經病的診斷中，唯一公認的必要條件是“腦干聽覺誘發電位ABR的缺失或極度異?！?，這一指標反映了聽神經通路活動同步性的喪失或異常。另一個必要條件是“外毛細胞功能完好”即耳聲發射（OAE）或者耳蝸微音器電位（CM）二者至少存在一種。目前臨床上尚沒有可區分內毛細胞以及突觸前、突觸后病變的方法。CM、SP、CAP、ABR、ASSR和CAEP提供的電生理學信息很可能有助于區分不同亞型的聽神經病，為臨床干預提供依據[71]。

史偉等[72]認為CM輸入/輸出曲線呈現明顯非線性時可證明OHC(outter hair cells)完好，但不能確定IHC(inner hair cells)是否病變。Starr[73]和Santar?elli都發現，使用短聲刺激對AN患兒進行CM測試時，有異常增大的CM振幅出現。圓窗耳蝸電圖（Round Window ECochG，RW ECochG，即使用穿鼓膜電極記錄的耳蝸電圖）比頭皮記錄的方法提供了更詳細的記錄耳蝸和第Ⅷ神經電位的方法。RW ECochG中SP與CAP的特征，以及異常神經電位APP[74]或樹突電位DP[75]的出現與否，都可間接對聽神經病的病變部位給予一定提示。AN患兒如果能夠引出MMN，則表示聲學特征在皮層水平能夠被編碼，有助于實現言語識別。P300認知事件相關電位負責激活中膝狀體、初級聽皮層及其帶狀區、聽聯合、以及運動皮層。這些中樞聽覺誘發電位對于聽神經病患者的意義在于，有可能提供一種客觀的手段用于評估AN患者的聽閾及言語識別能力，尤其是對于無法配合心理物理測試的患兒以及進行了助聽器和人工耳蝸干預的患兒?，F階段的初步研究結果支持CAEP（包括MMN）的引出與否與AN患兒言語識別結果具有相關性的結論。聽神經病患者的純音聽閾和ASSR反應閾沒有相關性[76]，因此也不能用于判斷AN的聽力損失的嚴重程度。此外，為了預估植入人工耳蝸后的言語識別能力，電誘發的CAEP、AMLR等中樞誘發電位也在臨床有所應用[77]。目前仍需深入研究電生理測試的敏感性和特異性，以期能夠對低齡AN患兒的聽覺和言語感知能力進行客觀評估和聽力干預效果預期。

5 聽覺誘發電位刺激信號的標準化

聽覺誘發電位多使用時程短于200ms的聲信號作為刺激信號。最初，各單位采用各自生成的瞬態信號如短聲、短純音等記錄聽覺誘發反應。為了在全世界范圍內橫向比較各個實驗室的結果，逐漸形成了標準化的提案。最終形成了國際標準IEC 60645-3，規定了短聲和短純音信號的具體定義[78]。我國最新的國家標準GB/T 7341.3《電聲學測聽設備第3部分：短時程測試信號》等同采用了此標準2007年最新版本，預計2017頒布實施。

隨之而來的問題是如何計量這些短時程的信號強度。如上文所述，目前各實驗室進行聽覺誘發電位測試采用的刺激聲強度單位通常是各自建立的正常聽力級（dB nHL）。各單位分別測試一群正常聽力的年輕人（至少10人，純音聽力計測試結果250Hz-8000Hz氣導聽閾≤15 dBHL）能聽到刺激聲信號的最小刺激聲強度（dBSPL或dB peSPL）取平均值定義為正常聽力零級（0 dB nHL）。2007年國際標準化組織發布了ISO 389-6，規定了短時程信號的零級，這也意味著短時程信號在規定的換能器、強度、刺激速率等條件下，可以用dBHL表示。但這同時可能帶來另一個問題，也就是聽覺腦干反應測試的閾值以短時程刺激信號的dBHL來表示，但實際上這里的閾值只是一個反應閾。這個反應閾的數值與純音測聽聽閾（同樣用dBHL表示）之間并不完全相等。特別是對于頻率特性較差的短聲click，其ABR閾值只能反映2000Hz-4000Hz頻率范圍內的純音聽閾[79]，可能不能準確反映患者各頻率的聽力損失情況。具有頻率特異性的tone burst、tone pip等信號同樣容易因此造成結果解釋的混淆。必須從測量得到的電生理閾值（以dBnHL或者標準化的dBHL表示），經過校正計算后預測并估計出純音聽閾，才能與純音聽閾的結果（以dBHL表示）進行比較。這就是上文所述的dBeHL。

新世紀以來，從業者一直在探索各種新的刺激信號，以期實現更快、更準確、更具有頻率特異性地測試聽覺誘發電位。其中包括CElberling倡導的Chirp聲[80]。Chirp聲是一種調頻調制聲，它的頻率變化是根據耳蝸基底膜的延遲曲線特性由低頻向高頻增加，以代償行波延遲。Chirp聲可在較短時間內誘發頻率特異性更好的ABR、AS?SR波形。在本文撰寫前，2017年國際電聲委員會電聲學分會年會剛剛在意大利米蘭結束。會上對IEC 60645-3進行了修訂，增加了針對Chirp信號的相關條款。

6 結語

綜上所述，聽覺誘發電位自誕生并應用于人類以來，在耳科學、聽力學的臨床實踐中一直扮演著重要角色。在不同歷史時期，國內外從業者對于聽覺誘發電位的實踐、探索與改進從未停止。本文僅作簡單闡述，難免遺珠。受到相關學科發展的影響，聽覺誘發電位在新世紀更注重臨床評估的精細化和特異性，更趨向中樞及認知水平的評估應用，更致力于挖掘經典測試手段的臨床新意義。聽覺誘發電位的臨床應用尚存很多問題需要解決。相關從業者應盡量從臨床實際出發提出問題和解決相關領域的問題，避免臨床研究方向被設備和手段牽引的本末倒置的情況，同時樹立標準意識，更好地服務于臨床實踐。

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Review of clinicalapp lication of auditory evoked potentials

JIFei

1DepartmentofOtolaryngology-Head and Neck Surgery,and InstituteofOtolaryngology
2ChinesePeople’s Liberation Army GeneralHospital,Beijing Key Laboratory ofHearing ImpairmentPrevention and Treatment
3 Key Laboratory ofHearing ImpairmentScience(Chinese PLAMedical School),Ministry ofEducation.

JIFei Email:argfei301@163.com

Auditory evoked potentials(AEP)are a physiologicalmethod used to evaluate human auditory function by recording the nervous reaction activities along the auditory pathway.In order to provide aw indow for audiology practitioners to understand AEPapplications,this article reviews the history of progress in this field,both in China and internationally,since the last century.Present status of AEPapplications is summarized in objective hearing evaluation, intraoperativemonitoring,centralhearing auditory function evaluation,and diagnosisof specific diseases such asauditory neuropathy.Current issues in teststandardization are also discussed.

Auditory evoked potentials；Auditory evoked responses；Audiology

R764

A

1672-2922（2017）02-138-9

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.02.001

軍事醫學創新工程和青年培育項目（16QNP133）；國家自然基金面上項目（81670940）;北京市科技新星計劃項目（XXJH2015B105）；國家973計劃重大科學研究計劃干細胞項目（2012CB967900);北京科技創新基地培育與發展專項（z151100001615050）。

冀飛，博士，副研究員，研究方向臨床聽力學

冀飛，Email:argfei301@163.com