透明質酸注射導致失明機制研究及防治策略

劉曉燕

透明質酸注射導致失明機制研究及防治策略

劉曉燕

針對應用注射填充方法進行面部美容所產生的嚴重并發癥——失明，進行了分析評述。評價并推薦了當前臨床的救治原則和方法；以“溶酶注射”和血管擴張為主要救治手段，分析了當前臨床醫師對失明原因與機制的理解，并對注射劑引起失明的基礎研究的緊迫性進行了呼吁。

透明質酸；失明；原因；治療

1 發生情況

隨著微創美容的進展，透明質酸注射已成為常規的美容項目之一。但是，由于注射方法本身的微針注射特性和材料自身的流體特點，一旦操作不慎，極易注入血管，引起血管栓塞。常見的表現是皮膚血運障礙及皮膚壞死。一旦阻塞眼動脈，將導致視網膜中央動脈栓塞，引起失明，后果極為嚴重。面部注射填充物造成失明最早的病例報道見于1963年[1]。隨著透明質酸應用的逐年增多，其引起失明病例報道也大幅增加[2-7]。Sahin和Isik[8]對2012年以前關于面部填充注射后發生失明的文獻進行了總結，其中29篇文獻報道了32例失明患者。韓國視網膜協會統計了2012年12月至2013年5月發生注射填充術后失明的病例共計44例[9-17]。北京同仁眼科中心在2011年9月至2013年12月共收治了13例注射填充術后失明的患者[18]。根據隨訪結果，失明并發癥雖然罕見，但很少有患者能夠恢復原視力。在接受透明質酸注射的龐大患者群體中，文獻報道出現嚴重并發癥的病例約占0.01%，但一旦發生，則往往帶來災難性的后果。而且，在醫學文獻上發表的病例報告一般是由經驗豐富的美容外科醫師注射的，而實際上注射美容市場魚龍混雜，有很多無資歷或缺乏經驗的注射者違規進行醫療操作，因此，實際的失明發病率可能會更高。

2 發生機制

透明質酸注射為了達到微創的目的，通常采用極細的針頭，極細針頭即使刺入微細血管，管壁包裹針體回抽血多已無效。同時，操作時需進行局部少量、多點注射，增加了刺入血管的概率。而且，為了調整外形，往往還需要用手指壓迫塑形，也增加了填充物在交通支或毛細血管網內逆行入動脈的可能。

目前，關于血管栓塞的機制有兩種假說，一是血管外部壓力過大，二是注射物血管內栓塞。筆者認為后者的可能性更大，因為面部存在廣泛的血管分支交通，只有填充劑進入血管占位才有可能產生相應的臨床表現。具體到失明的原因，有兩個解剖因素最為重要。一是面部血管有廣泛的交通（圖1），面動脈與許多面部血管相互交通，如眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈、內眥動脈、眶下動脈等，透明質酸注射劑可以通過以上交通血管進入眼動脈；二是視網膜供血血管細小且單一。視網膜由視網膜中央動脈供血，是眼動脈的終末分支，極為細小，缺少側枝循環，所以一旦阻塞很難疏通，且缺少周圍代償血管。因此，透明質酸一旦進入眼動脈，很容易造成視網膜中央動脈栓塞，繼發視力部分或全部喪失，加之視網膜對缺血耐受性極差，一般缺血6～8 h后即造成不可逆性損害，最終導致失明的嚴重后果。

3 臨床表現

3.1 劇痛 透明質酸栓塞最常見的特征性表現是劇烈的疼痛[19-21]，多為突發性、爆裂性劇痛，這提示局部壓力過高，是刺入血管的征象。對于引起失明的動脈栓塞也有相同的特征性表現。

3.2 視力喪失 疼痛后患者自訴出現視力異常，可以表現為部分象限視力喪失[15,21]、漸進性視力完全喪失[22]。還可能伴發眼部癥狀，如眼球運動受限[12,21]、結膜充血等[22]。

3.3 伴發癥狀 由于面部血管的廣泛交通性，因此，動脈栓塞常不是單獨栓塞眼動脈，有可能栓塞其他部位血管，導致額部、眶周、鼻背、鼻尖、上唇等處的皮膚顏色改變、血流改變甚至皮膚壞死[20-21]。

圖1 面部血管示意

4 防治策略

目前對于失明病例尚無成熟的治療方法[2-7]。Chen等[18]指出，發生栓塞后需要在60～90 m in迅速恢復血供才能及時挽救視網膜，因此，對于透明質酸注射引起的失明重在預防，同時一旦發生，應及早停止操作，采取溶酶注射及綜合治療，能起到一定的作用。

4.1 緊急情況處理 一旦出現疼痛或視力改變應立即停止注射，并立即采取措施。球后注射透明質酸酶是目前建議最多的一種緊急處理措施，能夠降解血管內及周圍組織內的透明質酸，臨床上已有醫師應用此方法取得成功的案例[23]。

4.2 藥物輔助治療 視力喪失后應立即聯系眼科醫師，請其協助診治?？梢造o脈注射甘露醇，降低眼內壓；給予神經營養藥物，延緩視神經退變時間；應用活血藥物增加局部血流灌注。有文獻指出，透明質酸注入血管后，會出現透明質酸栓子與血栓的混合栓塞，采用透明質酸酶聯合尿激酶治療效果較好[24]。但此方法尚處于實驗階段，無臨床應用報道。

4.3 介入治療 由于視力喪失是透明質酸栓子堵塞血管所致，且該材料可以被相應的酶溶解，因此，有學者提出，采用介入技術將導管置入眼動脈，準確注射透明質酸酶，將有可能提高治療效果。此介入技術需由神經外科介入醫師完成，目前尚未見成功的病例報道，但該方法可能是未來治療透明質酸注射失明最有希望的治療手段，值得廣大整形美容醫師聯合神經外科介入醫師共同探討。

4.4 加壓驅趕治療 通過加壓面部相關動脈逼迫栓塞物經毛細血管網進入靜脈，此法尚在動物試驗階段。

4.5 預防要點 目前臨床施行的預防方法，如避免壓力過大，緩慢、小劑量注射已成共識；使用鈍套管或小針頭，這種方法尚有爭議；其他如注射腎上腺素誘導血管收縮；避免在受過創傷（如近期鈍挫傷、眼瞼整容術）的區域注射；掌握每次注入的解剖層次和組織局部血管密度。

5 小結

對于透明質酸注射導致的失明，恢復視網膜循環的時間極為短暫，因此，要及早發現并要在第一時間進行透明質酸酶眼球后注射，并輔以綜合治療，有條件可進行介入治療等，是目前臨床的救治要素[24]。血管擴張也是不可忽視的重要救治原則。迄今為止，目前所有關于注射美容制劑導致失明的機制探討都停滯在既往經驗層面，部分病例影像學檢查的陽性化也使得醫師對如此嚴重并發癥的立題研究局限化，臨床還不能獲得完全有效和有動物實驗研究支持的理論與救治方案，爭分奪秒進行相應的基礎研究迫在眉睫。

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2017-02-17）

10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.001.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.001

沈陽軍區總醫院 整形外科，遼寧 沈陽 110016

本文引用格式：劉曉燕.透明質酸注射導致失明的機制及防治策略[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):129-131.