以健康促進為核心的德國健康金齊格塔爾整合醫療介紹

羅 秀

·世界全科醫學工作瞭望·

以健康促進為核心的德國健康金齊格塔爾整合醫療介紹

羅 秀

為應對人口老齡化與疾病譜變化給傳統衛生服務體系帶來的巨大挑戰，德國進行了一系列的衛生服務改革?！敖】到瘕R格塔爾整合醫療”以健康促進為核心，通過形式多樣的疾病管理項目和服務網絡構建，創新金融方式，整合醫療服務提供方和醫療保險機構，有效地實現了促進人群健康、降低人群慢性病發病率、控制衛生成本的目標。本文在介紹德國健康金齊格塔爾整合醫療項目的基礎上，也分析了該項目為我國實現健康中國目標帶來的有益參考和啟示，即健全慢性病綜合防治機制、重視健康促進、改革衛生服務供給側、建立科學評價體系。

健康促進；衛生服務整合；疾病管理；德國

羅秀.以健康促進為核心的德國健康金齊格塔爾整合醫療介紹[J].中國全科醫學，2017，20(19)：2306-2310.[www.chinagp.net]

LUO X.Gesundes Kinzigtal Integrated Care in Germany:centering on health promotion[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2306-2310.

德國是世界上較早建立社會保障制度的國家，擁有世界領先的醫療技術水平和完善的醫療保障體系，但人口老齡化與疾病譜改變(2010年德國人均期望壽命為80.6歲，65歲及以上人口達20.6%[1]；2015年年齡為20～79歲的人群糖尿病患病率達10.6%[2])給其傳統的衛生服務體系帶來了巨大挑戰。德國醫療保健體系長期存在的衛生保健部門和服務提供者的分離，被視為導致服務效率低下的主要原因[3]。近20年來，德國一直將衛生服務體系整合作為衛生體系改革的首要目標，致力于改善衛生部門之間的分割、加強服務協作[4]，從2004年開始先后制定了一系列的整合計劃，健康金齊格塔爾整合醫療(Healthy Gesundes Kinzigtal Integrated Care，GK項目)是其中為數不多的、面向人群的整合性衛生保健服務項目。作為一個全面覆蓋不同人群的項目，GK項目以健康促進為核心和主要手段，采取形式多樣的健康管理項目，提高民眾健康素養；建立跨部門的服務網絡，構建支持性網絡；以收益共享的機制激勵服務提供者，在改善人群健康狀況和健康行為、降低疾病尤其是慢性病的發病率、控制醫療成本等方面取得了良好的效果。本文以德國GK項目為例，介紹了其醫療整合的成功經驗，以期為我國的慢性病防控帶來啟示和提供有益參考。

1 GK項目

1.1 項目概況 GK項目是由位于德國黑森林地區一家區域性綜合醫療公司Gesundes Kinzigtal GmbH(GK公司)于2005年開發的綜合性醫療保健計劃，由德國醫療保健管理公司OptiMedis AG和當地的醫生網絡組織MQNK共同發起。前者具有醫學社會學和醫療服務管理的背景，擅長衛生管理、疾病預防與投資；MQNK擁有醫學專業成員，熟悉當地人口狀況和衛生保健體系。項目資金來源于金齊格塔爾地區的兩個法定醫療保險基金——德國西部地區較大的醫療保險公司AOK BW和LKK BW，啟動資金約400萬歐元，用于項目管理、質量控制及評價。項目覆蓋該地區50%左右的人口，包括20多個疾病預防和健康促進計劃，涵蓋除牙科以外的醫療保健項目?；颊吆头辗娇勺栽高x擇是否加入項目，并允許在每個季度結束時退出。

1.2 設計原理 項目設計的基本理論源于“Triple Aim”，即衛生保健的目標“更好的健康狀況、更好的服務、降低人均醫療費用”[5]?；凇按龠M醫療保健系統更有效地跨部門合作、增加對設計良好的預防計劃的投資可導致疾病發病率、特別是慢性病的發病率和流行率降低，從而使醫療保健成本相對降低”這一理論，GK公司和保險公司簽訂了一份以人口健康收益為基礎的長期合同，為管理者和醫療服務機構提供適當的財務獎勵，以獲得顯著的收益[6]。

1.3 基本要素 作為一個衛生服務體系整合項目，GK項目的實現基于以下先決條件：(1)醫患共同達成的個人護理計劃；(2)加強患者自我管理和決策共享(SDM)；(3)Wagner慢性病管理模式、患者指導和隨訪計劃；(4)在適當的時間實現正確合理的醫療保??；(5)全系統電子病歷。

2 GK項目的策略

缺乏對健康促進與疾病預防的激勵措施，被認為是影響德國衛生體系的另一個重要原因[7]。因此GK項目從成立開始就把健康促進與疾病預防作為核心內容，以改善患者健康狀況、提高生活質量為目標。主要策略包括：

2.1 形式多樣的健康促進項目 GK項目以“對人群健康狀況影響較大但干預效果良好的常見病”為主要對象，陸續開發了20多個健康管理項目(見表1)，具有代表性的有：(1)積極促進老年人健康：對年齡在60歲以上的患者提供半天的健康教育，重點內容包括營養、體力活動、社會參與以及健康相關的決策支持，旨在加強患者的自我管理能力，養成良好健康行為。課程結束后提供信函和重復課程支持。(2)慢性心力衰竭患者干預項目：依據基于循證醫學的臨床指南，提供兩種不同方案對患者進行管理，一是由專業公司通過遠程監控對患者進行電話監督；二是由專業團隊(主要由醫生助理或實習護士組成)通過常規方式，如家庭訪視、電話對患者進行監督。(3)健康體質項目：針對高血糖、高體脂及脂質代謝紊亂患者，將營養、體育鍛煉等生活方式干預和定期血糖監測相結合。(4)針對有骨質疏松危險的人群干預：定期提供骨密度篩查以發現高風險人群。根據評分對高風險人群進行不同干預，如膳食補充、一般性預防、維生素D及藥物治療等。還包含理療師和健身教練開發的健身計劃，項目注冊成員可以免費參加這些課程。(5)無煙金齊格塔爾：由醫生主導的戒煙計劃，注冊成員可以選擇不同方案進行治療，如藥物治療、針灸、催眠及行為療法。鼓勵企業創造無煙環境，提供具體的激勵措施鼓勵員工戒煙[6-7]。除了自我開發的疾病管理項目，GK項目也鼓勵患者參與糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、乳腺癌等慢性病的全國疾病管理計劃。

2.2 提升公眾的健康素養和自我管理能力 健康素養和自我管理能力是實現良好健康狀況必不可少的條件。公眾需要成為自身健康的“共同生產者”，提高自我管理能力，主動參與決策。GK項目從不同層面進行了設計：(1)在制度層面：設置監察員和患者咨詢委員會，讓成員參與新方案的確定和開發，確保管理公司在做出重要決定之前充分考慮其觀點。(2)在干預層面：強調醫患共同決策，醫生提供全面的健康檢查、提供建議和方案；患者參與健康目標和干預方案制定，參加健康教育和自我管理計劃。

為提高人群健康素養，GK公司成立了“健康金齊格塔爾學院”，定期開設健康講座，為成員提供疾病預防知識和自我管理方案。成員可以在全科診所和保健中心，通過雜志和電視獲得各種健康活動、課程信息以及持續的健康改善計劃。項目采取多種手段鼓勵成員參加體力活動，養成良好的生活方式，例如通過“健康移動”項目給成員發放健身俱樂部優惠券、提供會員折扣；與學校合作舉辦健康促進活動；開設針對住院患者的水中健身課程；為缺乏健康管理資源的中小企業提供員工健康管理項目；設立健康節日，提供不同活動體驗。

表1 GK健康管理項目及其開發時間

注：GK=健康金齊格塔爾整合醫療，DMP=全國疾病管理計劃

3 GK項目的支持與評價

3.1 構建跨部門的服務網絡 構建支持性環境是健康促進的重要策略。除加強與醫院、診所、制藥廠、養老院、社區護理機構等衛生服務機構的合作，GK公司還與其他部門合作構建了一個跨部門、綜合性服務網絡。成員來自社會不同組織，如社區體育俱樂部、殘疾人協會、舞蹈協會、登山俱樂部、婦女團體以及地方自助團體等；通過網絡內組織，為成員提供疾病預防和健康促進服務；與社區委員會合作建立社區聯絡中心，鼓勵社區居民參與。項目不斷健全網絡，激勵人們積極參與社會活動。

3.2 收益共享的激勵方式 財務模型是GK項目的另一個創新之處。項目的參與者，包括衛生服務提供者和疾病基金組織所獲得的財務獎勵與其績效密切相關。項目的利潤來自于相對于平均醫療成本所實現的節約收益，由管理公司和疾病基金組織依據協商的合同分配。醫療服務提供者的報酬依然由法定健康保險公司支付，GK公司向其提供額外的績效獎勵(一些通常被認為不重要、但對提高醫療質量很重要的服務，包括預防和健康促進)。所有醫療服務提供者還可根據表現分享公司的部分利潤。這是一種創新的、為獲得更高效率而設計的衛生服務提供者和保險公司間的利益組合?？傮w來說，這些額外收入占提供者其他收入的10%～15%[4]。

系統沒有對公眾是否加入項目提供直接的財務激勵，而是在疾病管理模式中給注冊成員提供優惠，如：提供免費的合同外的健康檢查和工作時間以外的咨詢服務、提供健身課程等。

3.3 評價 為保證項目的持續運轉，GK項目的管理方一直聘請專業機構對項目進行獨立評價。項目運行10年來：(1)對投保人進行的隨機抽樣調查(健康狀況、滿意度、健康行為改變及健康相關生活質量)結果表明，人群總體滿意度非常高，92.1%的人表示他們會推薦其他人加入GK項目，19.7%的人表示從加入GK項目以來擁有了更健康的生活。(2)將干預人群與來自相鄰區域約50萬投保人的隨機樣本進行比較發現，藥品使用更加合理。包括抗焦慮處方藥、抗生素等使用減少；一些預防性藥物，如抗血小板藥和他汀類藥物使用增加。項目開展10年以來，與傾向得分匹配的對照組相比的期望壽命增加了1.4年；總成本控制良好，2013年全年節約550萬歐元，預計未來還將進一步增加[8]。

4 GK項目的啟示

目前我國也面臨人口快速老齡化、慢性病負擔加重及醫療費用快速上漲的挑戰，衛生服務體系改革刻不容緩。GK項目的成功實踐為我國的慢性病防控提供了啟示。

4.1 健全慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策 2012年我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%[9]。要實現慢性病的有效防控、解決慢性病的社會決定因素和風險因素，必須促進多部門合作，堅持“將健康融入所有政策”。其他部分國家相繼制定了慢性病防控的國家計劃，積累了一定的經驗，如日本的“健康日本”、韓國的“健康計劃2020”[10]。隨著《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》(國辦發〔2017〕12號)和《“健康中國2030”規劃綱要》的發布，慢性病防治已上升為我國的國家戰略。從2010年開始啟動的“中國慢性病綜合防控示范區建設”，以“政府主導、全社會參與、多部門行動”為方針，積極探索慢性病防控經驗，為促進我國的慢性病防控起到了積極示范作用[11]。

4.2 以健康促進為核心，提高公眾健康素養 吸煙、過量飲酒、身體活動不足、高鹽及高脂等不健康行為是慢性病發生、發展的主要行為危險因素[9]?；谌丝诮】凳找娴幕炯僭O，將預防和健康促進計劃作為干預核心；通過多種手段提高公眾的健康素養，實現良好的健康與經濟收益，是GK項目成功實踐的重要原因。這提示我國應重視和發揮健康促進的作用，針對重點人群，開展慢性病的防控工作?！督】当本┤恕窠】荡龠M十年行動規劃(2009—2018年)》就是在政府主導下開展的全民健康促進的成功案例。項目通過：(1)轉變健康促進工作模式，由衛生單一部門轉為多部門共同參與健康促進格局；(2)政府理念從衛生宣傳、健康教育，轉向健康促進；(3)制定促進健康的公共政策，注重政策引導和促進人群健康行為的形成。2016年11月國家衛生計生委宣傳司發布“健康北京人——全民健康促進十年行動——第九屆全球健康促進大會案例”，顯示市民健康行為及健康素養均有所提高[12]，為推動健康促進在我國的廣泛開展提供了有益的參考。

4.3 從供給側入手，改革衛生服務 當前我國衛生服務體系仍然表現為：以醫院為中心、注重服務數量；注重提供治療服務，而不是從源頭上保障健康；居民傾向于在醫院、而不是在基層接受醫療服務[13]。隨著疾病譜改變，這種模式已遠遠不能滿足居民的健康需求。GK項目鼓勵提供行為干預、疾病篩查、健康管理等服務，注重疾病的一級和二級預防；把對人群的健康干預納入評價體系，對醫生提供的預防和健康促進活動予以獎勵，從制度上引導衛生服務轉向。提示我國應轉變衛生服務理念，以人為本，強化基層衛生服務；轉變醫院職能，引導醫療服務提供者關注人群健康，以整體觀認識疾病，重視健康社會決定因素，開展健康教育，提供臨床預防服務。慢性病防控需要服務連續、患者治療管理連續、不同層級的服務標準連續、衛生信息系統互聯互通[14]。逐步構建整合性的衛生服務體系，發揮不同層級衛生機構的作用，開展健康促進、疾病預防、治療為一體的綜合性、連續性服務。

將醫療服務提供方與保險公司進行整合，是GK項目獲得成功的另一個重要因素。通過制度設計，將保險公司、服務提供方的收益與人群健康狀況相結合，通過利潤共享機制，加大了衛生服務提供者的責任，對保障衛生服務質量、控制費用具有重要意義[15]。因此，應積極推動我國的支付方式改革，健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商與風險分擔機制。實行按人頭付費、總額預付、按疾病診斷相關分組付費(DRGs)等多種支付方式；通過支付方式改革，激勵醫療服務提供者轉變服務方式，重視疾病的早期預防；強化醫療服務提供者的責任，有效降低醫療費用。

4.4 建立科學的評價機制 健康狀況的改善是一個長期、動態的過程，需要運用專業的評價體系，選擇恰當的評價指標。GK項目設立了10年的運行合同，除開展經濟收益的評價外，還對期望壽命、生活質量、行為改變等進行評估，以了解干預的影響，早期識別風險因素，基于證據和預測模型設計改進服務。這種科學的評價體系為項目持續運轉提供了保障。來自其他一些國家的經驗也顯示，循證路徑是疾病管理的有益手段。在德國、英國、荷蘭等國家的衛生改革中，國家衛生研究機構均發揮著重要作用。應以此為參考，借助國家健康大數據平臺的構建，深化健康大數據在臨床、公共衛生、政策制定中的應用，依靠循證方法，統一和完善疾病診斷標準，建立科學的評價體系。

另外，還可以借鑒GK項目的成功經驗，在服務網絡中引入社會資源，如與社區、健身機構、社會團體合作，開展多種形式的健康活動，促進健康。

綜上所述，德國的GK項目以健康促進為主要手段，通過創新的金融模式，加強不同部門的服務整合，獲得了良好的健康收益，為建設健康中國提供了有益參考。要立足全人群和全生命周期兩個著力點，通過“將健康融入所有政策”，以健康促進為核心，改革衛生服務體系，提高公民健康素養，實現“全民健康”。

作者貢獻：羅秀負責文獻收集、論文撰寫，并對文章負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

Gesundes Kinzigtal Integrated Care in Germany:Centering on Health Promotion

LUOXiu

DepartmentofPreventiveMedicine,NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China

Facing the great challenges of rapidly aging society and changes in disease spectrum,Germany has launched a series of health service reforms.Through centering on health promotion,developing multiple disease management programmes and service networks,innovating financial incentives,integrating health service providers and health insurance institutions,the Gesundes Kinzigtal Integrated Care(GK) has demonstrated how to achieve the aim of improved population health,reduced incidence of chronic diseases and controlled healthcare costs.The GK model is a good example for China to gain the aim of "Healthy China" in the following ways:improving the integrated prevention and control mechanism of NCDs,valuing health promotion,reforming the healthcare delivery system,and establishing a scientific health status evaluation system.

Health promotion;Integrated healthcare services;Disease management;Germany

國家留學基金委項目(留金法〔2015〕5103)；四川省基層衛生事業發展中心重點課題(WFZ15-Z-07)；南充市社科研究“十三五”規劃2016年度重點項目(NC16A005)；四川省教育廳科研項目(10zb135)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.003

2017-03-10；

2017-06-05)

637007四川省南充市，川北醫學院預防醫學系