不典型肺結節病的CT表現誤診分析

楊開顏，高 帥，蔣 濤，梁 璐，彭 朋

·臨床診療提示·

不典型肺結節病的CT表現誤診分析

楊開顏，高 帥，蔣 濤*，梁 璐，彭 朋

目的 分析肺結節病誤診的不典型CT表現，提高對肺結節病的CT診斷水平。方法 選取2012年1月—2015年8月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院24例CT誤診，后經病理證實，符合臨床診斷標準并進行治療的肺結節病患者為研究對象，回顧性分析24例患者的臨床表現、實驗室檢查資料及CT影像學資料。結果 24例肺結節病患者中，23例(95.8%)表現為不同程度肺部癥狀(咳嗽、咳痰，胸悶、氣促，胸痛)；8例(33.3%)同時伴全身非特異性癥狀(發熱、乏力，體質量下降)；4例(16.7%)伴有肺外表現(皮膚結節性紅斑，雙髖關節痛，神經性耳聾)；1例(4.2%)無明顯臨床癥狀。紅細胞沉降率升高率為47.6%(10/21)；C反應蛋白升高率為52.3%(11/21)；結核菌素試驗(PPD)陽性率為1/9；支氣管肺泡灌洗液(BALF)CD4/CD8比值升高率為8/18。CT表現：淋巴結增大不典型表現12例(50.0%)，其中縱隔伴單側肺門淋巴結增大5例(20.8%)，單純縱隔淋巴結增大5例(20.8%)，淋巴結未見增大2例(8.3%)；淋巴結融合8例(33.3%)。肺內不典型表現：磨玻璃密度影10例(41.7%)，粟粒樣結節影7例(29.2%)，索條網狀陰影6例(25.0%)，類似樹芽征表現5例(20.8%)，結節及團塊影4例(16.7%)；胸膜病變10例(41.7%)，其中增厚、鈣化及胸腔積液2例(8.3%)。CT誤診的疾病包括：肺結核5例(20.8%)、淋巴瘤4例(16.7%)、肺間質纖維化4例(16.7%)、肺部感染3例(12.6%)、縱隔占位2例(8.3%)、肺轉移瘤2例(8.3%)、肺癌2例(8.3%)、間質性肺炎2例(8.3%)。結論 肺結節病的不典型CT表現較多，不具有特征性，充分認識肺結節病的不典型CT表現并結合臨床綜合分析，對疾病的診斷及治療有重要的指導意義。

結節病，肺；體層攝影術,X線計算機；誤診

楊開顏，高帥，蔣濤，等.不典型肺結節病的CT表現誤診分析[J].中國全科醫學，2017，20(20)：2528-2531.[www.chinagp.net]

YANG K Y，GAO S，JIANG T，et al.Misdiagnosis analysis of atypical pulmonary sarcoidosis based on CT manifestations[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2528-2531.

結節病是一種病因未明的多系統疾病，可累及全身各個器官，其本質可能是一種慢性炎性反應，病理以非干酪性上皮樣細胞肉芽腫為特征表現[1-2]。結節病主要發生于40歲以下的中青年人，發病高峰為20～29歲，女性發病率高于男性，約90%可累及肺部，其他臟器受累如皮膚、眼、肝、脾、腮腺、心臟、神經系統、泌尿生殖系統、肌肉及關節等相對少見，可與肺部病變伴發或單獨發生[3]。

結節病的診斷需要臨床、影像及病理相結合綜合判斷，同時還要排除其他原因引起的肉芽腫性疾病[1]。肺是結節病最常累及的臟器，肺結節病的CT典型表現為雙側肺門淋巴結對稱性增大伴或不伴縱隔淋巴結增大，肺內表現為沿淋巴管分布的微結節，雙側對稱，上、中肺野顯著；不典型表現包括單側或孤立淋巴結增大、肺內實變影、腫塊影、磨玻璃密度影、網狀影、纖維化改變等，這些表現可見于多種疾病，不具有特異性[4-5]。對于肺結節病的典型CT表現，診斷一般不難，但由于對不典型表現認識不足，會增加誤診率。本研究回顧性分析了24例CT誤診的肺結節病患者的臨床資料及CT表現，旨在分析引起誤診的CT表現，總結經驗，從而進一步提高對肺結節病的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2015年8月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院24例CT誤診，后經病理證實，符合臨床診斷標準并進行治療的肺結節病患者。其中男5例，女19例，男∶女為1∶3.8；發病年齡32～66歲，平均年齡50.4歲，50歲以上15例(62.5%)；12例患者經支氣管針吸活檢術對縱隔淋巴結病理活檢確診，11例患者經支氣管肺組織病理活檢確診，1例患者經皮下結節病理活檢確診。

1.2 診斷標準[1]主要診斷標準：(1)活檢中發現非干酪性肉芽腫；(2)活檢中未見抗酸桿菌。次要診斷標準：(1)結節病紅斑；(2)高鈣血癥；(3)貧血；(4)全血細胞減少；(5)心律失常；(6)胸部X線片顯示肺門淋巴結增大；(7)葡萄膜炎；(8)脊柱關節炎；(9)肝酶升高；(10)免疫球蛋白升高；(11)支氣管肺泡灌洗液(BALF)中發現CD8細胞減少，CD4/CD8比值升高，中性粒細胞和嗜酸粒細胞計數降低。

1.3 研究方法 回顧性分析24例患者的臨床表現、實驗室檢查資料及CT影像學資料。24例患者均進行高分辨CT掃描。常規掃描范圍自肺尖至腎上極，患者取仰臥位，于吸氣末掃描，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。選取患者第1次就診時的CT檢查作為分析對象，依據肺結節病的典型及不典型CT表現[4-6]，由1名低年資影像醫師和1名高年資影像醫師(具有10年以上胸部CT閱片經驗)共同閱片、分析，逐項記錄每例CT的淋巴結及肺內受累情況。依據2009年修訂的國際肺癌研究協會(IASLC)淋巴結分區圖進行淋巴結分區[7]，淋巴結短徑>10 mm為淋巴結增大。

2 結果

2.1 臨床表現 24例肺結節病患者中，23例(95.8%)表現為不同程度肺部癥狀，咳嗽、咳痰17例(70.8%)，胸悶、氣促13例(54.2%)，胸痛6例(25.0%)；8例(33.3%)同時伴全身非特異性癥狀，發熱、乏力8例(33.3%)，體質量下降5例(20.8%)；4例(16.7%)伴有肺外表現，皮膚結節性紅斑2例(8.3%)，雙髖關節痛1例(4.2%)，神經性耳聾1例(4.2%)；1例(4.2%)無明顯臨床癥狀。

2.2 實驗室檢查 紅細胞沉降率升高率為47.6%(10/21)；C反應蛋白升高率為52.3%(11/21)；結核菌素試驗(PPD)陽性率為1/9；BALF中CD4/CD8比值升高率為8/18；23例進行血鈣檢查均未見異常。

2.3 CT表現 淋巴結增大不典型表現12例(50.0%)，其中縱隔伴單側肺門淋巴結增大5例(20.8%)，單純縱隔淋巴結增大5例(20.8%)，淋巴結未見增大2例(8.3%)；淋巴結融合8例(33.3%，見圖1)。肺內不典型表現：磨玻璃密度影10例(41.7%，見圖2)，粟粒樣結節影7例(29.2%，見圖3)，索條網狀陰影6例(25.0%)，類似樹芽征表現5例(20.8%，見圖4)，結節及團塊影4例(16.7%)；胸膜病變10例(41.7%)，其中增厚、鈣化及胸腔積液2例(8.3%)。CT誤診的疾病包括：肺結核5例(20.8%)、淋巴瘤4例(16.7%)、肺間質纖維化4例(16.7%)、肺部感染3例(12.6%)、縱隔占位2例(8.3%)、肺轉移瘤2例(8.3%)、肺癌2例(8.3%)、間質性肺炎2例(8.3%)(見表1)。

表1 24例患者的CT誤診結果及CT主要表現

圖1 男，33歲，縱隔內多發增大淋巴結并互相融合，伴右側胸腔積液，誤診為淋巴瘤

Figure 1 Male，33y，mediastinal and bilateral hilar lymph node enlargement and fusion，right pleural effusion，misdiagnosis as lymphoma

圖2 男，49歲，雙肺下葉小葉間隔增厚伴淺淡磨玻璃影，誤診為雙肺間質病變

Figure 2 Male，49y，thickened interlobular septum and ground-glass opacities in bilateral lower lung，misdiagnosis as pulmonary interstitial diseases

圖3 男，35歲，右肺下葉小結節影，邊緣不清，誤診為肺癌

Figure 3 Male，35y，small nodule in right lower lung，edge blur，misdiagnosis as pulmonary carcinoma

圖4 女，51歲，右肺上葉類似樹芽征表現，誤診為肺結核

Figure 4 Female，51y，tree-in-bud in right upper lung，misdiagnosis as tuberculosis

3 討論

結節病是一種多系統疾病，其診斷需要結合臨床、影像及病理進行綜合判斷[1]。其中肺結節病的CT典型表現為雙側肺門淋巴結對稱性增大，伴或不伴縱隔淋巴結增大，肺內表現為沿淋巴管分布的微結節，雙側對稱，上、中肺野顯著；不典型表現有淋巴結非對稱性增大或融合、肺內實變影、磨玻璃影、線狀影、纖維囊狀影及氣管、胸膜受累等[4]。由于肺結節病的臨床表現不具特異性，若CT報告存在誤診，可能會誤導臨床診斷，進而影響臨床治療方案的制定，因此胸部CT在結節病的診斷中起重要作用。

有學者對10年的肺結節病誤診病例進行分析發現，淋巴瘤、肺結核及肺癌是最易誤診的3類病變[8]。本研究中，誤診為肺結核與淋巴瘤的病例所占比例較高，分別為20.8%與16.7%，與文獻報道一致；但肺癌比例(8.3%)相對較低，而肺間質纖維化所占比例(16.7%)較高，這可能與樣本的數量有關，造成結果有所偏差。

淋巴瘤是最常見的縱隔腫瘤，常位于前縱隔、中縱隔及后縱隔，增大的淋巴結或腫塊常顯示為均勻的軟組織密度影，鈣化及壞死少見?；羝娼鸩〕＠奂皵祩€連續的淋巴結組，單個淋巴結組受累更常見于非霍奇金淋巴瘤。而肺結節病腫大的淋巴結通常位于中縱隔，隆突下淋巴結經?；蛟缙谑芮?，有時可伴點狀或弧形鈣化灶。在結節病及淋巴瘤這兩類病變中，增大的淋巴結均可表現為邊界清晰或互相融合，但“跨界”生長者，即前、中或后縱隔同時受累的多為淋巴瘤[9]。因此，認真觀察淋巴結在CT中的表現及分布有助于鑒別診斷。

結節病的肺內表現通常為彌漫分布的微結節影。彌漫分布的粟粒性小結節(直徑<5 mm)最常見于分枝桿菌感染及轉移瘤，其次是肺結節病及肺塵埃沉著病，盡管不同的疾病小結節的分布具有一定的特征性，但有時也存在混合分布，并且由于結節太小或診斷者認識不足，也會造成誤診[9]。樹芽征是小氣管病變的直接CT表現，常見于感染性細支氣管炎(最常見病原菌為分枝桿菌)，也可見于一些免疫性疾病、結締組織病及外周肺血管疾病(小葉中心動脈腫瘤栓塞)，但概率較低[10]。樹芽征病理為小葉中心型細支氣管腔內的液體或細胞嵌塞。本研究3例樹芽征經支氣管肺組織活檢證實為肺結節病，支氣管黏膜存在肉芽腫結構，小氣管周圍可見淋巴細胞及上皮樣細胞構成的肉芽腫結構。肺結節病的上皮樣細胞肉芽腫既可沿支氣管血管束分布，也可沿支氣管黏膜下分布[11]，因此推測肺結節病的樹芽征表現是由小氣管伴行的血管、淋巴管周圍的肉芽腫或支氣管黏膜下的肉芽腫形成。粟粒性小結節及樹芽征這兩種CT表現最常見于結核，并且結核的發病率遠高于肺結節病，因此，誤診率也會增加。不同的疾病病變的分布會有一定的特征，CT同時也可能會合并其他征象；所以在掌握各類疾病CT表現的基礎上仔細觀察，綜合考慮至關重要。

本研究中有2例誤診為肺癌：1例誤診為中心型肺癌，CT表現為單側出現肺門周圍腫塊影伴支氣管狹窄，可能由于過度關注右肺門腫塊影，忽略淋巴結增大征象及雙側肺內多發小結節影，并且對肺內小結節的分布特征觀察不夠仔細，最終導致誤診；另1例誤診為周圍型肺癌，CT表現為右肺下葉小結節影，邊緣不光滑，伴縱隔及肺門淋巴結增大，這種影像表現更符合小細胞肺癌而非結節??；盡管淋巴結增大為典型肺結節病表現，但肺內表現卻不典型，診斷肺結節病有所困難。

本研究中有6例誤診為肺間質性改變，包括間質性肺炎2例及肺間質纖維化4例，CT表現從形態到分布，與非特異性間質性肺炎相類似[12]，這種現象同時也表明，單純的肺間質性改變而不伴肺門和/或縱隔淋巴結增大，肺結節病的診斷也不能除外。慢性病程及治療干預后的肺結節病，更常表現為肺間質纖維化。而且肺間質性疾病種類較多，各個亞型在CT表現中多可見磨玻璃密度影及網狀、索條狀影，鑒別診斷通常也較困難[13]。此時，仔細詢問患者病史，結合臨床考慮尤為重要。

胸膜肺結節病即肺結節病胸膜受累，臨床表現為胸腔積液、胸膜增厚。胸腔積液是胸膜肺結節病最常見的癥狀，多單側發病，以右側多見，有時是肺結節病的首發表現，常會被誤診為結核性胸膜炎，確診需胸膜穿刺[14]。單純胸膜病變診斷結節病確實較難，但在排除其他疾病的情況下，結節病也應列入鑒別診斷中。

結節病的肺外表現除結節病紅斑外，其他表現也不具特異性；但如果能將肺內的CT征象與肺外其他臟器的病變結合考慮，有些誤診是可以避免的。本研究中4例肺結節病患者伴肺外表現，但由于對肺結節病肺外表現認識不足造成了誤診。1例表現為神經性耳聾，患者為青年男性，以咳嗽、胸悶、氣促1個月行CT檢查，縱隔及肺門多發淋巴結融合，密度較均勻，增強后呈中等程度強化且強化較均勻，并伴有胸腔積液，肺內可見散在的小結節，但數量較少；該例患者的性別及CT表現均不符合典型肺結節病表現，更像是惡性病變；CT診斷為淋巴瘤，最后淋巴結病理活檢為肺結節病。由于忽略了患者神經性耳聾的病史，因神經性耳聾的發生考慮是結節病累及神經系統所致，沒有將二者聯系起來，故將肺結節病這一鑒別診斷排除在外。另1例表現為雙髖關節痛，63歲女性，間斷胸悶、氣促半年加重10余天，CT表現為雙肺彌漫的粟粒樣結節影，與粟粒性結核非常相似，但其發病年齡及臨床表現均與結核不符，并且伴有雙側髖關節疼痛，最后經支氣管鏡肺活檢確診為肺結節病。還有1例皮膚表現為結節性紅斑，是結節病皮膚受累的典型表現[1，3]，具有特征性，也是由于認識的局限性造成了誤診。

結節病相關的生物學指標有很多[15]，通常認為比較有診斷意義的包括血管緊張素轉化酶升高，BALF中CD4/CD8比值升高，以及PPD。但患者首次進行CT檢查時沒有這些數據可供參考，并且生物學指標不具有特異性，亦可見于其他肉芽腫性疾病，對影像診斷的價值不大。

盡管結節病診斷的主要標準是組織學病理活檢發現非干酪性肉芽腫及抗酸桿菌陰性，CT表現、實驗室檢查及其他表現位列次要診斷標準[1]，但由于超過90%的結節病會累及肺部，高分辨CT對肺部病變診斷有絕對優勢，并且結果常先于實驗室檢查，在結節病診斷中的作用不可忽視。肺結節病的影像表現復雜多變，有學者將其形象地概括為“the great mimic”[4]，可與多種病變混淆，但在實踐中充分認識肺結節病的不典型影像表現對臨床進一步的確診及治療有一定的指導意義。

作者貢獻：楊開顏進行研究設計與實施，數據統計、分析，撰寫論文，成文并對文章負責；高帥、梁璐負責資料收集，統計、分析數據；彭朋負責圖像處理；蔣濤負責進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

Misdiagnosis Analysis of Atypical Pulmonary Sarcoidosis Based on CT Manifestations

YANGKai-yan，GAOShuai，JIANGTao*，LIANGLu，PENGPeng

DepartmentofRadiology，BeijingChaoyangHospital，AffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China

*Correspondingauthor：JIANGTao，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：jiangtao@bjcyh.com

Objective To analyze the atypical CT manifestations of misdiagnosed pulmonary sarcoidosis,and improve the diagnosis level of CT on pulmonary sarcoidosis.Methods From January 2012 to August 2015,24 cases of pulmonary sarcoidosis misdiagnosed by CT,then confirmed by pathology,met the clinical diagnostic criteria and accepted treatment were selected as subjects in Beijing Chaoyang Hospital,Affiliated to Capital Medical University.The clinic manifestations,the laboratory data and CT characteristics of the 24 cases were retrospectively analyzed.Results In 24 pulmonary sarcoidosis cases,23(95.8%) presented different respiratory symptoms(cough，expectoration,chest tightness,dyspnea and pectoralgia);8(33.3%)complicated with the systemic nonspecific symptoms(fever,weakness,loss of the weight)simultaneously；4(16.7%)complicated with the extra-pulmonary manifestations(cutaneous erythema nodosum，pain of bilateral hip,nervous deafness)；1(4.2%)was asymptomatic.The erythrocyte sedimentation rate elevated in 47.6%(10/21)of cases，and C reaction protein elevated in 52.3%(11/21)of cases，the positive rate of tuberculin test(PPD)was 1/9 ， ratio of CD4/CD8in bronchoalveolar lavage fluid(BALF)increased in 8/18.CT findings:in 12 cases(50.0%) of atypical manifestations of lymph node enlargement,mediastinal and unilateral hilar lymph node enlargement in 5 cases(20.8%)，mediastinal lymph node enlargement alone in 5 cases(20.8%)，no lymph node enlargement in 2 cases(8.3%);lymph node fusion in 8 cases(33.3%).The atypical pulmonary manifestations:ground glass density in 10 cases(41.7%)，miliary nodules in 7 cases(29.2%)，linear reticular opacities in 6 cases(25.0%)，tree-in-bud opacities in 5 cases(20.8%)，nodule and mass opacities in 4 cases(16.7%).Pleural lesions in 10 cases(41.7%)，including pleural thickening,calcification and pleural fluid in 2 cases(8.3%).The misdiagnosed diseases on CT included 5 cases(20.8%) of tuberculosis,4 cases(16.7%) of lymphoma,4 cases(16.7%) of pulmonary interstitial fibrosis,3 cases(12.5%) of pulmonary infection,2 cases(8.3%) of mediastinal mass,2 cases(8.3%) of pulmonary metastases,2 cases(8.3%) of lung cancer,and 2 cases(8.3%) of interstitial pneumonia.Conclusion The atypical manifestations of pulmonary sarcoidosis at CT are diversified and nonspecific.It is of great significance for the diagnosis and treatment of pulmonary sarcoidosis to fully understand the atypical CT manifestations of the disease and combine with the clinical comprehensive analysis.

Sarcoidosis，pulmonary；Tomography，X-ray computed；Diagnostic errors

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y02

2016-11-17；

2017-04-27)

100020北京市，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科

*通信作者：蔣濤，教授，博士生導師；E-mail：jiangtao@bjcyh.com