體位復位聯合單側入路經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折合并裂隙樣變的研究

吳 偉,鐘喜紅,曾 文,汪琳休

(核工業四一六醫院骨科,成都 610051)

·經驗交流·

體位復位聯合單側入路經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折合并裂隙樣變的研究

吳 偉,鐘喜紅,曾 文,汪琳休

(核工業四一六醫院骨科,成都 610051)

目的 研究骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)伴裂隙樣變(IVC)應用體位復位聯合單側入路經皮椎體成形術(PVP)治療的效果。方法 選取2013年1月至2015年1月該院收治的OVCFs患者101例，33例伴IVC患者為A組，68例不伴IVC為B組。兩組均應用體位復位聯合PVP治療，觀察和比較兩組的臨床治療效果。結果 A組與B組的手術時間及術后下床活動時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，A組的骨水泥注入量明顯多于B組(P<0.05)；A組術中骨水泥滲漏率為15.15%，與B組的10.29%比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后傷椎高度與Cobb角均較術前明顯改善(P<0.05)，A組椎體前緣高度改善幅度明顯優于B組(P<0.05)；術后兩組VAS評分與ODI評分均較術前明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 體位復位聯合單側入路PVP治療OVCFs伴IVC安全可靠，療效顯著，裂隙樣變并不影響功能及疼痛改善效果。

骨質疏松；椎體壓縮性骨折；裂隙樣變；體位復位；經皮椎體成形術

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)是中老年人群常見骨折類型之一，最長發生部位為胸椎、腰椎。OVCFs往往伴有椎體內裂隙樣變，存在明顯的脊柱后凸畸形，并伴有腰背疼痛以及呼吸功能降低等，嚴重影響患者的生活質量[1]。經皮椎體成形術(PVP)是一種微創外科技術，能夠通過注入骨水泥而重建傷椎穩定性與剛度，恢復傷椎高度，改善患者的生活質量[2]。但對于OVCFs合并椎體內裂隙樣變(IVC)患者，應用PVP治療的安全性與有效性目前尚存在一定的爭議。本研究對33例OVCFs伴IVC患者應用體位復位聯合經單側入路PVP治療，并與不伴裂隙樣變患者進行比較，旨在探討一種安全可靠的OVCFs伴IVC治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月本院收治的OVCFs患者101例，根據影像學檢查表現有無IVC進行分組：33例(39個椎體)伴IVC患者為A組，另68例(83個椎體)不伴IVC為B組。A組中，男15例，女18例，年齡61～85歲，平均(71.29±4.55)歲；致傷原因：16例摔傷，10例扭傷，4例搬重物致傷，3例無明確病因；Genant骨折程度：10例輕度，18例中度，5例重度；骨折至手術時間2～7 d，平均(5.02±1.12)d。B組中，男31例，女37例，年齡60～88歲，平均(70.06±4.47)歲；致傷原因：31例摔傷，23例扭傷，8例搬重物致傷，5例無明確病因；Genant骨折程度：21例輕度，35例中度，12例重度；骨折至手術時間2～7 d，平均(4.66±1.07)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 納入標準：具有確切骨質疏松癥(Op)病史；突發性或持續性腰部或胸背部疼痛；經影像學檢查(CT、MRI、X線片等)檢查確診為單節段OVCFs；壓縮節段為T11-L1；椎體壓縮度小于50%；骨折時間小于1周。排除標準：合并原發腫瘤病史、椎體原發腫瘤及椎體轉移性腫瘤病史者；因椎間盤突出等其他原因所致胸、腰背部疼痛者；存在脊髓神經受壓體征者；病程大于1周、陳舊性或病理性骨折；合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等內科疾??；合并凝血功能障礙及血液系統疾病。本研究經過本院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 兩組患者均采用體位復位聯合單側入路PVP治療。(1)術前準備：術前常規拍攝胸腰椎X線片、MRI以及CT檢查，如無法行MRI檢查則實施ECT核素掃描，準確評估骨折部位、范圍及嚴重程度，預測骨水泥注入量，并設計入路途徑。(2)體位復位：患者在可調式脊柱手術支架上取俯臥位，雙側髂部以及胸部均予以墊軟枕，以保持腹部懸空，予以局部浸潤麻醉。適當放平支架的中央部委，使患者逐步適應支架，然后繼續調低支架中央部委呈現凹陷狀態，而胸頸部及四肢相對抬高，形成脊柱過伸體位，利用傷椎與相鄰椎體的向下重力作用、前后縱韌帶張力而實現傷椎復位，必要時術者可在傷椎棘突部位輔以雙手重疊加壓，以促進傷椎復位，重建脊柱生理弧度。如存在明顯后凸畸形，則在其頂點部位適度加壓以最大限度地復位傷椎。體位復位過程中如患者疼痛明顯，進而予以0.05 mg芬太尼靜脈注射，以輔助鎮痛。(3)經單側入路PVP：經X線C臂機透視明確復位效果滿意后，常規進行消毒鋪巾，應用1%的利多卡因對預穿刺通道進行局部麻醉。經單側椎弓根入路，經X線C臂機透視觀察針尖部位，以穿刺針與矢狀面之間呈30°角，A組正、側位片顯示針尖均位于椎體裂隙部位，B組正位片顯示針尖位于椎體中線部位，側位片顯示針尖位于椎體前部1/3處。將針芯取出，連接注射裝置，經專用注射針筒在X線C臂機透視下向裂隙或者椎體內注入預先處理的處于稀化期的骨水泥，注射過程中密切觀察骨水泥流注情況并不斷調整骨水泥注射針方向，預防骨水泥滲漏之椎管內而導致神經根損傷。待骨水泥凝固后，旋轉穿刺針并將其拔除。(4)術后處理：術后24 h后開始床上主被動鍛煉，術后48 h開始下床活動。術后予以抗感染治療3 d，并予以降鈣素肌肉注射治療2周，出院后囑患者服用碳酸鈣、維生素D等鹽藥物治療。

1.3 觀察指標 (1)術中及術后情況：統計兩組手術時間、骨水泥注入量及術后下床活動時間。(2)椎體高度及Cobb角：于術前、術后1周與48周，測定患者的椎體前緣、中央、后緣高度及后凸Cobb角，計算術前與術后48周椎體高度與Cobb角改善程度。(3)疼痛程度：于術前與術后48周，參照視覺疼痛模擬量表(VAS)[3]評價疼痛度，總分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(4)功能障礙：于術前與術后48周，參照Oswestry功能障礙指數(ODI)[4]進行功能評價，量表共10個問題，總分50分，得分越高則功能障礙越嚴重。(5)并發癥：統計兩組術中骨水泥滲漏發生率及滲漏類型，觀察術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 術中及術后情況 兩組患者均順利完成手術。A組與B組的手術時間與術后下床活動時間與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但A組的骨水泥注入量明顯多于B組(P<0.05)，見表1。

2.2 手術前后椎體高度及Cobb角比較 術后1周，兩組患者的椎體前緣、中央及后緣高度均較術前明顯提高，傷椎后凸Cobb角明顯降低(P<0.05)，術后48周均有不同程度的丟失，但仍較術前明顯改善(P<0.05)。術后48周A組椎體前緣高度恢復值明顯高于B組(P<0.05)，但兩組椎體中央、后緣高度及Cobb角恢復值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表1 兩組術中及術后情況比較

*：P<0.05，與B組比較。

表2 手術前后椎體高度及Cobb角比較

#：P<0.05，與術前比較。

表3 兩組椎體高度與Cobb角恢復值比較

*：P<0.05,與B組比較。

2.3 手術前后VAS及ODI評分比較 術前兩組的VAS及ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后48周，患者的VAS評分與ODI評分均較術前明顯降低(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后VAS及ODI評分比較分)

2.4 術中及術后并發癥 術中A組有5例(15.15%)發生骨水泥滲漏，B組7例(10.29%)，組間比較骨水泥滲漏率差異無統計學意義(P>0.05)。A組1例滲漏至靜脈叢，3例椎體周圍，2例椎間盤內；B組6例靜脈叢內，1例椎體周圍。兩組術中均未見神經損傷，A組術中1例發生無癥狀性肺栓塞，B組2例骨水泥注入過程中血壓降低，均經對癥處理后緩解。

2.5 術后隨訪 隨訪12～36個月，患者的疼痛癥狀得以明顯緩解或基本消失，CT復查顯示骨水泥填充情況療效，且隨訪期間均無傷椎再骨折、相鄰椎體骨折或遠位椎體骨折。

3 討 論

OVCFs屬于慢性積累性損傷，以老年人群和絕經后婦女較為多見，在輕微外力作用下即可誘發或加重。OVCFs后部分患者可出現IVC，可發生于骨折急性期至后期任意階段。OVCFs后IVC的發生機制目前尚不完全明確，部分患者認為與骨折后估值皮以及股松質骨斷裂、骨折縫隙內存在氣體或液體等有關。但大部分學者認為與骨折后椎體延遲性缺血壞死或骨折不愈合而導致，部分并可伴有椎體塌陷現象[5]。OVCFs主要位于T11-L1節段，而該節段為胸腰椎生理結構過渡區域，承重及活動度均較大，骨折后椎體不穩及骨皮質不愈合均可導致骨質缺血、壞死甚至吸收，繼而產生IVC[6]。因此，重建脊柱生理結構、增強傷椎固定性并促進骨折愈合是治療OVCFs伴IVC的主要治療原則。

由于OVCFs患者多年齡較大，基礎疾病較多，且多不伴神經癥狀，故既往對于OVCFs多推薦保守治療，包括臥床休息、骨折復位、應用支架外固定及腰背肌功能鍛煉等。但保守治療臥床時間較長，約需3個月，患者容易發生尿路感染、褥瘡、墜積性肺炎以及下肢深靜脈血栓(DVT)等并發癥，甚至可能導致OVCFs加重，加之保守治療的療程較長，部分患者往往難以堅持[1]。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，PVP、PKP以其創傷小、效果顯著、術后恢復快及心肺功能干擾小等優勢，獲得了越來越多醫生與患者的認可。理論角度而言，PKP治療OVCFs較PVP能夠更好地重建椎體高度并矯正患者的后凸畸形。但近年來有研究發現，在PVP術中配合體位復位及骨折局部墊枕仍可獲得良好的骨折復位，且對于合并IVC患者而言更有利于骨水泥填充，從而獲得良好效果，且手術費用較PKP更低[7]。李楠等[8]研究表明，對OVCFs伴IVC患者應用PKP及PVP治療的骨水泥注入量基本相當，骨水泥滲漏率差異不顯著(5.3%vs. 4.4%)，且兩組在疼痛改善率方面差異亦無統計學意義(P>0.05)。表明對OVCFs伴IVC患者，應用PKP治療是安全可行的，因IVC的存在有利于術中安全注入骨水泥，并可降低骨水泥滲漏風險，從而獲得與PKP相當的療效。目前，已有諸多研究證實，PVP椎體壓縮性骨折患者的疼痛緩解效果顯著，有效率可達90%以上[9]。雖雙側入路PVP能夠更好地實現椎體內骨水泥填充，但勢必增加手術創傷及手術時間。臨床研究表明，經單側入路PVP治療OVCFs仍能夠獲得良好的骨水泥填充效果，且不增加手術創傷[10]。

體位復位是臨床治療輕、中度胸腰椎壓縮性骨折的常用手段，主要可分為過伸牽引復位與縱向牽引復位兩類。有研究表明，縱向牽引復位容易受到椎體解剖結構的影響，且在恢復椎體高度方面的效果不及過伸牽引復位[11]。梁成民等[12]對65例胸腰段OVCFs患者(74個椎體)實施過伸體位復位聯合PKP治療，結果顯示，復位后及術后，患者的椎體相對高度均較術前明顯提高，且Cobb角明顯縮小。由此可見，體位復位對于OVCFs的微創手術治療具有輔助作用，有利于更好地重建傷椎高度與生理曲度。馮博等[13]研究亦發現，對OVCFs患者應用手法復位聯合PKP治療能夠有效矯正患者的脊柱后凸畸形，重建傷椎高度，且對于術后疼痛改善無負面影響，不增加術中骨水泥滲漏發生風險，進一步證實了術中復位手段的重要性。但體位復位實際上是一種間接拉伸復位手段，骨折1周后椎間盤及前縱韌帶所具有的蠕變性明顯減弱，會導致復位效果削弱，故多建議在骨折后1周內實施體位復位手術[2,14]?；谏鲜稣J識，本研究在嚴格掌握PVP適應證與禁忌證的基礎上，在骨折后1周內采用過伸體位復位聯合單側入路PVP治療，獲得滿意效果。研究結果顯示，A組與B組手術時間與術后下床時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，認為伴或不伴IVC并不增加手術時間，亦不影響術后康復時間。A組的骨水泥填充量高于B組，主要是由于裂隙或囊腔的存在及術中過伸體位復位導致囊腔擴大等而增加了骨水泥需求量。術前兩組的椎體高度及Cobb角差異顯著，主要是由于伴IVC患者的椎體較不伴IVC患者更不穩定，但兩組在VAS、ODI評分方面并無明顯差異，且術后1周、48周，兩組VAS、ODI評分均較術前顯著降低，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且在椎體中央、后緣高度及Cobb角改善幅度方面，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且A組的前緣高度改善幅度優于B組，證實是否合并IVC對于OVCFs的PVP治療效果并無明顯影響，也從側面證實了體位復位聯合PVP治療OVCFs伴IVC是安全可行的。術中A組骨水泥滲漏率僅為15.15%，雖略高于B組的10.29%，但差異無統計學意義(P>0.05)，與高萬旭等[15]觀點一致。此外，A組滲漏部位主要為椎體周圍，B組主要為血管滲漏，證明IVC的存在僅影響骨水泥滲漏類型，而對滲漏率并無明顯影響，術前通過影像學觀察裂隙情況對于預測術中骨水泥滲漏方向及部位，并合理調整骨水泥注入方式，能夠更好地降低骨水泥滲漏率。

應用單側入路PVP治療OVCFs伴IVC時，應注意以下幾點：(1)因IVC區域內屬于空腔，為確保椎體穩定性，骨水泥填充必須足量。穿刺時患者取伸展位有利于促進椎體復位，盡量使裂隙復原，便于填充骨水泥。應用單側入路可減少手術創傷并縮短手術時間，獲得與雙側入路相當的骨水泥彌漫效果及臨床效果。(2)IVC區域內壓力相對降低，故更容易發生骨水泥彌散，術中不宜采用高壓注射。同時IVC屬于骨折合并囊性變，故椎體不穩較單純OVCFs更為明顯，且椎體相對松軟，故不宜使用外科錘錘入進針，以免導致囊壁穿破，可采取旋入式進針法，在進入囊腔時可出現明顯的落空感，穿刺難度并不大，但穿刺過程中必須確保動作輕柔。(3)穿刺以及骨水泥注射需以C型臂X線機監視下實施，且注意避免注射過快及過量[10-15]。

綜上所述，體位復位聯合單側入路PVP治療OVCFs安全可行，療效顯著，能夠減少手術創傷并節約醫療費用，骨水泥彌散效果好，術后疼痛及功能障礙改善效果好，合并IVC并不影響手術的安全性和有效性，在嚴格掌握適應證、禁忌證與手術技術的前提下，體位復位單側入路PVP可作為OVCFs伴IVC的首選術式。

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吳偉(1981-)，本科，副主任醫師，主要從事為脊柱外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.038

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1671-8348(2017)16-2279-04

2017-01-17

2017-03-22)