緊急鉆顱和順序腦膜剪開術用于特重型顱腦損傷合并腦疝患者中的臨床效果

趙友林，邊 佳

（1.四川省涼山州第一人民醫院神經外科，涼山 615000；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫院中西醫結合科，涼山 615000）

緊急鉆顱和順序腦膜剪開術用于特重型顱腦損傷合并腦疝患者中的臨床效果

趙友林1，邊 佳2

（1.四川省涼山州第一人民醫院神經外科，涼山 615000；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫院中西醫結合科，涼山 615000）

目的：研究緊急鉆顱和順序腦膜剪開術在特重型顱腦損傷合并腦疝患者中的臨床治療效果。方法：30例特重型顱腦損傷合并腦疝患者接受緊急鉆顱+順序腦膜剪開術治療（治療組），并將同期27例接受標準大骨瓣減壓術+一次性腦膜剪開術治療的同病癥患者作為對照（對照組），分析兩組確診至減顱內壓完成時間、術中急性腦膨出、瞳孔恢復情況和術后6月預后情況。結果：治療組確診至減顱內壓完成時間、術中急性腦膨出率顯著低于對照組；治療組瞳孔恢復正常率40%，部分縮小率53.33%，無變化率6.67%，而對照組則分別為14.81%，25.93%和59.26%，兩組差異顯著；術后6月GOS評分顯示，治療組良好率53.33%，中殘率20%，重殘率10%，植物生存率3.33%，死亡率13.34%，而對照組則分別為11.11%，14.81%，18.52%，7.41%和48.15%，兩組差異顯著；治療組術后6月并發癥總發生率30%，對照組81.48%，兩組差異顯著。結論：緊急鉆顱和順序腦硬膜剪開術可為特重型顱腦損傷合并腦疝患者贏得充分減壓時間，顯著提高搶救成功率，療效顯著，有效降低術后殘疾率和死亡率，減少并發癥發生。

緊急鉆顱；順序腦膜剪開術；特重型顱腦損傷；腦疝

特重型顱腦損傷多由車禍、摔傷、砸傷等外力所致，患者顱骨、神經、腦膜、血管等產生嚴重機械變形，顱內血腫、腫脹導致顱內壓急劇上升，引發腦疝，嚴重危害患者生命安全，文獻報道，重型顱腦損傷合并腦疝者致死率高至42%-70%，即便手術成功，患者致殘率也極高［1-3］。顱內高壓是造成顱腦損傷不可逆的重要因素，有研究顯示，顱腔內容物流出1ml，即可使顱內壓降低0.4kPa，故特重型顱腦損傷合并腦疝患者急需釋放顱腦血塊，解除高壓危機［4，5］。鉆孔引流術則可有效緩解患者顱內壓持續增高情況，為后續開顱術爭取時間，有效降低致殘和死亡率［6］。本研究針對我科室30例重型顱腦損傷合并腦疝患者，采用緊急鉆顱和順序腦膜剪開術治療，并與同期27例接受常規標準大骨瓣減壓術聯合一次性腦膜剪開術的特重型顱腦損傷合并腦疝患者作為對照，發現緊急鉆顱和順序腦膜剪開術可顯著提高救治成功率。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月～2016年2月在我院接受診治的57例特重型顱腦損傷合并腦疝患者作為研究對象。納入標準：有明確外傷史，入院后顱內CT檢查結果符合特重型顱腦損傷伴顱挫裂、顱內血腫及腦疝標準［7］，確診為特重型顱腦損傷合并腦疝者；有不同程度的瞳孔改變和意識障礙者；格拉斯哥昏迷評分［7］≤5分者；入院時間＜1h者；本研究經我院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書，愿意配合本治療者。排除標準：不合符納入標準者；有心腦血管病史者；有嚴重心、肝、腎等臟器類疾病者；有血液類、精神類、代謝類疾病者；術后失訪者；妊娠及哺乳期婦女。57例患者，其中30例接受緊急鉆顱+順序腦膜剪開術治療者為治療組，27例接受標準大骨瓣減壓術+一次性腦膜剪開術治療者為對照組。治療組男18例，女12例，年齡19～65歲，平均年齡（38.68±6.24）歲，入院至手術時間20min～50min，平均（35.51±10.25）min，顱腦損傷原因為車禍者18例，外力擊打損傷者2例，高空墜落損傷者8例，其他損傷者2例；其中單瞳孔散大者23例，雙瞳孔散大者7例；單側廣泛腦挫裂傷者21例，雙側廣泛腦挫裂傷者9例；單側腦內小血腫和硬膜下血腫者18例，雙側腦內小血腫和硬膜下血腫者7例，雙側硬膜外血腫者5例；對照組男16例，女11例，年齡21～67歲，平均年齡（40.49±7.26）歲，入院至手術時間30min-60min，平均（45.51±1225）min，顱腦損傷原因為車禍者16例，外力擊打損傷者2例，高空墜落損傷者6例，其他損傷者3例；其中單瞳孔散大者21例，雙瞳孔散大者6例；單側廣泛腦挫裂傷者19例，雙側廣泛腦挫裂傷者8例；單側腦內小血腫和硬膜下血腫者17例，雙側腦內小血腫和硬膜下血腫者6例，雙側硬膜外血腫者4例。兩組患者一般資料無顯著性差異（P＞ 0.05）。

1.2 治療方法所有患者手術前都接收甘露醇降顱內壓、呋塞米利尿治療，維持患者血壓、呼吸正常，給予全麻麻醉后進行后續手術。

治療組：接受緊急鉆顱+標準大骨瓣減壓+順序腦膜剪開術治療；①緊急鉆顱術：于血腫最厚處行一個3～4厘米小切口直至顱骨，迅速用顱鉆鉆1小孔，適當用咬骨鉗擴展骨孔，用神經剝離匙小心剝離血塊，并用吸引器盡可能多的清除凝血塊，后于硬膜下行“十”字切口切開硬腦膜，清除血腫，用連有導尿管的吸引器負壓碎吸快速吸出血腫，避免腦組織損傷，對于血腫大于60m l者，可于相同切開線上鉆第二個孔，確保清除凝血塊達有效降低顱內壓、緩解腦疝目的；②標準大骨瓣減壓術：21例患者行單側標準大骨瓣切口，9例行雙側標準大骨瓣切口；于患者腦挫裂傷嚴重側（腦中線移位側）進行10cm×10cm—12cm×12cm去骨瓣處理，對硬腦膜多處行小切口切口，清理凝血塊和血性積液，降低顱內壓緩解腦疝；③順序腦膜剪開術：將患者顳部硬膜切開，切口距離骨窗緣4～6厘米，與骨窗平行，翻轉硬腦膜，將其與顳肌縫合，清理損傷嚴重的腦組織和凝血腫塊，部分嚴重患者需行顳極切除內減壓處理；后經額部硬腦膜切開，切口與額前部骨緣平行，于近外側腦挫裂處轉向后方1～2厘米，清理損傷嚴重的腦組織和凝血腫塊，對于腦挫裂傷嚴重的患者，必要情況切除額極減顱內壓；后以蝶骨嵴為中心，行一弧形切口將外側裂硬膜切開，清理其內血腫塊，清理完畢后，放射狀全部切開硬腦膜，將殘留血腫和損傷嚴重組織全部清理。

對照組：19例患者行標準大骨瓣單側切口，8例行標準大骨瓣雙側切口，與顱腦挫裂傷嚴重側按上述標準大骨瓣減壓術去骨瓣，清除血腫，后一次性完全切口硬腦膜，清理嚴重挫裂傷腦組織和凝血腫塊［6，7］。

1.3 觀察指標比較兩組確診至減顱內壓完成時間、術中急性腦膨出情況、術中瞳孔恢復情況，并比較兩組術后6月GOS傷殘分級、并發癥情況。

1.4 統計學分析實驗數據以平均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，數據分析用 SPSS 19.0軟件處理，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組確診至減顱內壓完成時間、術中急性腦膨出比較治療組確診至減顱內壓完成時間（16.54±2.34）m in，對照組（60.32±5.26）min，兩組存在極顯著差異（P＜ 0.001）；治療組術中急性腦膨出率23.33%，對照組70.37%，兩組之間差異顯著（P＜ 0.01），見表1。

表1 兩組確診至減顱內壓完成時間、術中急性腦膨出比較

2.2 兩組術中瞳孔恢復情況比較治療組瞳孔恢復正常率40%，部分縮小率53.33%，無變化率6.67%，而對照組則分別為14.81%，25.93%和59.26%，兩組存在顯著性差異（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組術中瞳孔恢復情況比較（n&%）

2.3 兩組術后6月GOS評定預后情況比較術后6月GOS評分結果顯示，治療組良好率53.33%，中殘率20%，重殘率10%，植物生存率3.33%，死亡率13.34%，而對照組則分別為11.11%，14.81%，18.52%，7.41%和48.15%，兩組差異顯著（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組術后6月GOS評定預后情況比較

2.4 兩組術后6月并發癥情況比較治療組術后再出血率13.33%，顱內感染率3.33%，切口疝率6.67%，癲癇率6.67%，并發癥總發生率30%，而對照組則分別為29.63%，14.81%，18.52%，18.52%和81.48%，兩組并發癥總發生率存在極顯著差異（P＜ 0.01），見表4。

表4 兩組術后6月并發癥情況比較

3 討論

特重型顱腦損傷患者因外力沖擊于枕部導致單側或雙側額顳部嚴重挫裂傷，短時間內會造成難以遏制的顱內壓急劇增高，顱內代償機制的異常會引發嚴重的腦缺血、顱內水腫，引發腦疝，對腦部造成不可逆損傷［3］。Kinoshita等［8］研究結果顯示，若腦部組織持續缺血3～4小時，腦部循環可受到嚴重損傷，腦細胞和神經元幾乎完全損傷或凋亡，即便后期恢復血液供應，也不能改變腦損傷現狀。而顱腔內容物流出1m l，即可使顱內壓降低0.4kPa，故在顱內失代償期，減少顱內血腫塊和釋放顱內積液，可有效遏制繼發性顱腦損傷，促進腦疝復位和有望恢復受損神經［9］。故本研究針對本院特重型顱腦損傷患者，入院后及時行緊急鉆孔術清除顱內凝血塊，并進行順序腦膜剪開術逐一清除顱內血腫，為充分減壓贏得時間，取得顯著療效。

本研究中，采用緊急鉆孔術后，患者確診至減顱內壓完成時間顯著低于行標準大骨瓣減壓術與一次性腦膜剪開術患者，說明緊急鉆孔術為后期顱內充分減壓贏得寶貴時間。特重型顱腦損傷患者并發腦疝時，其單側或雙側瞳孔會散大，有研究表明［6］，雙側瞳孔散大時間超過90分，患者意識恢復不可逆，超過3小時，則呼吸恢復不可逆，故患者發生腦疝后，手術治療刻不容緩，必須爭分奪秒，若稍有延誤，患者停止呼吸，則手術也無法回天逆轉，故確診至減顱內壓完成時間直接關系患者救治成功率和后期生存質量［10］。緊急鉆孔術操作簡便、迅速，可在盡短時間內對顱內積液和凝血塊進行引流和吸出，有效解除顱內高壓，緩解腦疝危機，為后期充分減壓術贏得寶貴時間，故緊急鉆孔術是特重型顱腦損傷合并腦疝患者有效、迅捷的治療方法［11］。標準大骨瓣減壓術是兩組患者都用的術式，具有骨窗大，視野清晰的特點，手術過程可清晰直視病灶部位，便于顱內凝血塊、積液、失活腦組織的徹底清除，且術中對硬腦膜進行縫合，可顯著擴大顱內容積，進行減緩顱內壓，利于術后腦疝復位和緩解腦水腫、腫脹等情況［12］。本研究結果中，治療組術中急性腦膨出率23.33%，對照組70.37%，兩組之間差異顯著，說明緊急鉆孔術聯合順序腦膜剪開術可顯著降低術中急性腦膨出情況的發生。急性腦膨出是顱腦手術常見棘手問題，與減壓術后腦腫脹和遲發性顱內血腫形成有關，行標準大骨瓣減壓術+一次性腦膜剪開術的患者，術前沒有進行顱內鉆孔減壓，術中開顱后，顱內壓驟減可使原來麻痹擴張的血管突然灌注而極度擴張，或使原已破損的血管因突然失去堵塞壓力而急速出血，加劇周圍小血管破裂，造成遲發型血腫而導致腦膨出［13-15］，故對照組患者急性腦膨出率顯著高于治療組。治療組患者在術前行緊急鉆孔，提前引流部分顱內血性積液和凝血塊，緩解顱內高壓，且術中行順序腦膜剪開術，一方面可充分清除凝血塊和受損組織，降低難以控制的顱內高壓，另一方面可逐次打開硬腦膜血腫部位，逐步縫合硬腦膜，使顱內壓下降不至于過快從而減少過度灌注和顱內遲發血腫所致的急性腦膨出現象。故在有效降低顱內壓和恢復受壓迫神經后，患者術后瞳孔恢復情況、GOS評價的傷殘情況以及術后并發癥情況，行緊急鉆孔聯合順序腦膜剪開術治療的患者顯著高于常規治療術式患者，與劉建林等［6］，林友城等［7］研究結果一致。故根據筆者體會，特重型顱腦損傷合并腦疝患者救治過程中，應注意以下要點：一、術前保持患者血壓、呼吸道通暢，提前做好急救準備，建立有效急救體系和綠色通道，可為手術治療爭取寶貴時間；二、在進行標準大骨瓣減壓術前，先行緊急鉆顱術引流顱內積液和吸出凝血塊，進行局部減壓，鉆孔過程先剃除患者血腫部位頭發，血腫吸出后，再剃除其余他頭發，此外，昏迷患者無需進行局部麻醉；三、對于凝血塊大于60m l的患者，可在同切開線處鉆2個小孔，保證顱內血腫充分而迅速清除；四、硬腦膜下凝血塊吸出時可用軟管負壓碎吸血腫，避免金屬吸頭二次損傷腦部組織；五、順序硬腦膜剪開術過程需逐次徹底清除血腫，預防急性腦膨出情況發生，術后注意密切觀察患者情況，強化護理，預防并發癥，及早實施康復治療。

綜上所述，緊急鉆顱和順序腦硬膜剪開術可為特重型顱腦損傷合并腦疝患者贏得充分減壓時間，顯著提高搶救成功率，療效顯著，有效降低術后殘疾率和死亡率，減少并發癥發生，是臨床有效緊急救治方法。

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Clinical effects of emergent drilling on the skull bone and sequential dural incision app lied in patients w ith most severe brain injury com p licated w ith cerebral hernia

Zhao You-lin1, Bian Jia2
(1. Department of Neurosurgery; The First People's Hospital of Sichuan Province, Liangshan 615000, China; 2. Department of Integrated TCM & Western Medicine, The First People's Hospital of Yi Autonomous Prefecture of Sichuan Province, Liangshan 615000, China)

Objective To study the clinical effects of emergent drilling on the skull bone and sequential dural incision applied in patients with most severe brain injury complicated with cerebral hernia. M ethods Thirty patients with most severe brain injury complicated with cerebral hernia who underwent emergent drilling on the skull bone and sequential dural incision were included in treatment group, and another 27 such patients who underwent standard decompressive craniectomy and one-time dural incision were included in control group at the same time. The time from confirmed diagnosis to the end of decreasing intracranial pressure, intraoperative acute encephalocele, pupil recovery and prognosis in postoperative 6 months were analyzed. Results The time from confirmed diagnosis to the end of decreasing intracranial pressure and the incidence of intraoperative acute encephalocele in the treatment group were significantly lower than control group; The rate of pupil becoming normal, partial reduction rate and rate of none changes in the treatment group were 40%, 53.33% and 6.67%, respectively while in control group were 14.81%, 25.93% and 59.26%, respectively; Postoperative 6-month GOS scores showed that the excellent and good rate, rates of moderate disability, severe disability, plant survival and mortality rate in treatment group were 53.33%, 20%, 10%, 3.33% and 13.34%, respectively while in control group were 11.11%, 14.81%, 18.52%, 7.41% and 48.15%, respectively; in postoperative 6 months, the total incidence of complications in treatment group was 30% while in control group was 81.48%. Conclusion Emergent drilling on the skull bone and sequential dural incision can win full time for decompression of patients with most severe brain injury complicated with cerebral hernia, significantly improve the success rate, and the curative effect is significant. It also can reduce postoperative disability rate, mortality rate and the occurrence of complications.

emergent drilling on the skull bone; sequential dural incision; most severe brain injury; cerebral hernia

R651.15

A

1673-016X（2017）04-0170-04

2017-04-03

趙友林，E-mail：zhaoyoulin1980@sina.com