中青年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知障礙特點及相關因素分析

張永林,張媛媛*,任壽安,張振霞

(1山西醫科大學第一醫院神經內科,太原030001;2山西醫科大學第一醫院呼吸科;*通訊作者,E-mail:694880413@qq.com)

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中青年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知障礙特點及相關因素分析

張永林1,張媛媛1*,任壽安2,張振霞2

(1山西醫科大學第一醫院神經內科,太原030001;2山西醫科大學第一醫院呼吸科;*通訊作者,E-mail:694880413@qq.com)

目的 了解中青年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者認知及記憶損害特點,分析影響認知及記憶的相關因素。 方法 選取就診于山西醫科大學第一醫院呼吸科睡眠室行多導睡眠監測的中青年患者130例,年齡50歲以下,根據呼吸暫停低通氣指數(AHI)分為:OSAHS組65例(AHI≥5次/h),正常對照組65例(AHI<5次/h),記錄各組一般情況(年齡、性別、文化程度、體質指數)及多導睡眠監測參數,入選病例行MoCA量表、臨床記憶量表及Epworth嗜睡量表評分(ESS),比較兩組一般情況、各評分之間的差異,并分析記憶商與各因素的相關關系。 結果 OSAHS組語言功能、聯想學習、無意義圖形再認、人像特點聯系回憶、量表總分、記憶商、最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)均低于對照組,OSAHS組BMI、ESS、AHI、氧減指數(ODI)均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01);兩組年齡、性別、文化程度、視空間及執行功能、命名、注意、抽象、延遲回憶、定向、MoCA量表總分、指向記憶、圖像自由回憶之間差異無統計學意義(P>0.05);多導睡眠參數與記憶商之間偏相關分析得出AHI與記憶商負相關,MSaO2與記憶商正相關;以記憶商為因變量,將BMI、ESS、AHI、ODI、LSaO2、MSaO2納入多元逐步回歸分析,結果顯示AHI、MSaO2及BMI為影響記憶商的主要因素。 結論 中青年OSAHS患者語言及記憶功能受損,AHI、MSaO2及BMI為中青年OSAHS患者記憶力下降的危險因素。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 中青年; 認知障礙

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是由于上呼吸道組織結構異常導致的反復口鼻氣流消失或減弱的一組臨床綜合征,是臨床較為常見的睡眠呼吸障礙性疾病,其發生率高、危害性大,具有潛在致死性。但人們普遍對其認識及重視不足[1]。研究表明OSAHS患病率具有明顯的年齡特征,中青年OSAHS發病率較高。國外30-60歲人群中男性OSAHS患者約4.49%,女性2.14%[2];35-59歲患者中,年齡<55歲出現呼氣暫停的患者占61.2%[3]。國內OSAHS患者中30-60歲占75.65%[4]。OSAHS可導致全身多個器官功能損害[3-7],中樞神經系統并發癥較為突出,認知功能下降、白天嗜睡已經成為OSAHS患者就診的主要癥狀。眾多研究已證實了不同嚴重程度OSAHS患者存在認知損害,但具體造成哪方面的認知損害具有爭議性[8-11],且忽視了年齡對認知的影響。中青年OSAHS患者發病率高,全身并發癥較少,其是否存在認知損害,認知損害的特點及影響其認知、記憶功能的因素如何將是本課題研究的重點。為引起對中青年OSAHS的患者重視、早期預防OSAHS導致的癡呆及其他系統并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016-05～2016-10就診于山西醫科大學第一醫院呼吸科睡眠監測室的中青年患者130例(年齡50歲以下),根據呼吸暫停低通氣指數(AHI)分為:OSAHS組(AHI≥5)65例,男58例,女7例,平均年齡(41.51±5.68)歲;非OSAHS組(對照組,AHI<5次)65例,男59例,女6例,平均年齡(42.25±5.78)歲。

納入標準:①根據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂)OSAHS診斷標準:經多導睡眠圖監測提示每夜7 h睡眠過程中反復發生呼吸暫停,呼吸暫停事件以阻塞性為主,AHI≥5次/h,為OSAHS組;選取同期于山西醫科大學第一醫院呼吸科睡眠監測室行睡眠監測的同性別、同年齡、同文化程度的就診者(AHI<5次)為對照組;②年齡50歲以下;③經詢問病史及神經系統查體證實無明顯神經系統及內科疾病;④知情同意。

排除標準:①既往有腦血管病、腦外傷、中樞神經系統腫瘤患者;②既往有抑郁癥、精神疾病、帕金森病、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能減退癥患者;③有癡呆或癡呆家族史患者;④合并失眠等其他睡眠疾病患者;⑤接受過經呼吸道治療的患者;⑥有語言障礙不能配合調查者;⑦睡眠監測前有飲酒史及服用過肌松藥等;⑧監測前24 h內有精神類、安定類藥物服用史。

1.2 研究方法

①入組患者均通過山西醫科大學第一醫院睡眠檢測室多導睡眠監測儀進行多導睡眠監測,每天22:00時開始記錄,記錄時間>7 h,監測包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、氧減指數(ODI)、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)、夜間平均血氧飽和度(MSaO2)等。次日有專業技師進行數據分析;②記錄研究對象一般情況:年齡、性別、文化程度、體質指數(BMI);③認知功能測定:經專業培訓過的神經內科醫師,采用標準化語言對患者進行:北京版蒙特利爾認知評估量表進行包括視空間及執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力的全面的認知功能測試;采用臨床記憶量表進行包括指向記憶、聯想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點聯系回憶及記憶商的全面的記憶評估(記憶商是根據臨床記憶量表手冊中相應年齡段的記憶商換算表中得出,為排除年齡對記憶影響后的標準化的記憶功能指標);采用Epworth嗜睡量表(ESS)進行主觀嗜睡嚴重程度的評估。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、文化程度差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

組別n男/女年齡(歲)初中及以下/初中以上 OSAHS組6558/74151±56820/43 對照組6559/64225±57820/45 χ2/t0085-07350141 P077 04640708

2.2 兩組臨床記憶量表分及ESS比較

OSAHS組聯想學習、無意義圖形再認、人像特點聯系回憶、量表總分、記憶商均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),兩組指向記憶、圖像自由回憶之間差異無統計學意義(P>0.05)。OSAHS組嗜睡評分明顯高于對照組(P<0.01,見表2)。

表2 兩組臨床記憶量表分及Epworth嗜睡量表分比較

Table 2 Comparison of clinical memory scale and Epworth sleepiness scale(ESS) between the two groups

組別指向記憶聯想學習圖像自由回憶無意義圖形再認人像特點聯系回憶臨床記憶量表分記憶商Epworth嗜睡量表分OSAHS組1791±3991817±350??20(18-21)18(13-18)??2231±411?9455±1409??9332±1020??838±479??對照組1837±3262046±262 20(20-22)20(18-20) 2377±18610354±73510085±567 432±298 Z/t-0722-4227 -1952 -5517 -2613 -4557 -5199 5803 P 0471 0000 0051 0000 0011 0000 0000 0000

與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 兩組MoCA量表分比較

OSAHS組語言功能較對照組差(P<0.05),兩組在視空間及執行功能、命名、注意、抽象、延遲回憶、定向、MoCA量表總分之間無統計學差異(P>0.05,見表3)。

2.4 兩組多導睡眠參數比較

OSAHS組AHI、ODI明顯高于對照組,LSaO2、MSaO2明顯低于對照組(P<0.01,見表4)。

表3 兩組MoCA量表分比較M(P25-P75)

Table 3 Comparison of Montreal cognitive assessment(MoCA)between the two groupsM(P25-P75)

組別視空間及執行功能命名注意語言抽象延遲回憶定向MoCA量表總分OSAHS組500(400-500)300(300-300)600(600-600)300(200-300)200(200-200)300(200-300)600(600-600)2700(2600-2800)對照組500(400-500)300(300-300)600(600-600)300(200-300)200(200-200)300(200-300)600(600-600)2700(2700-2800) Z-11780000-1000-24670000-0760-0454-1922 P02391000031700141000044706500055

表4 兩組多導睡眠參數比較

Table 4 Comparison of AHI,ODI,SaO2between the two groups

組別AHIODILSaO2夜間MSaO2OSAHS組4402±24094965±24346866±153791(88-93)對照組258±132467±3038594±464 94(93-95) Z/t’1385114782-8678-6464 P00000000 0000 0000

2.5 多導睡眠參數與記憶商之間偏相關分析

AHI與記憶商負相關,MSaO2與記憶商正相關(P<0.05),ODI、LSaO2與記憶商之間無相關關系(P>0.05,見表5)。

表5 記憶商與多導睡眠指標之間的偏相關分析

Table 5 Correlation of MQ with polysomnography

項目AHIODILSaO2夜間平均SaO2偏相關系數-0178-000200020187P0045098009800036

3 討論

中青年OSAHS發病率高,為臨床上不可忽視的一類人群。認知損害是OSAHS較為常見的中樞神經系統并發癥,嚴重影響患者的工作和生活質量。中青年作為社會及家庭的主力,一旦出現嚴重的認知障礙并發癥將會給社會及家庭帶來嚴重的損失和負擔。本研究將中青年OSAHS患者認知損害作為研究重點,對早發現早治療具有較大的臨床意義。

3.1 中青年OSAHS患者認知

MoCA量表在評估早期認知功能障礙方面敏感性較強[12],并具有較高的穩定性及可靠性[13]。本研究采用MoCA量表對入選病例進行包括視空間及執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力的全面的認知測評,結果表明OSAHS組僅在語言方面較對照組差,其他方面及認知總分之間兩組無差異,提示中青年OSAHS患者存在部分認知損害,語言功能下降可能是中青年OSAHS患者認知損害早期的表現。王衛紅等[9]研究也發現OSAHS患者存在語言等方面的認知障礙。Hrubos等[14]得出阻塞性睡眠呼吸暫停高?；颊咭汛嬖谡Z言記憶損害。同時語言功能損害也提示患者復述能力差,在一定程度上說明OSAHS患者對語言的即時記憶能力欠佳。

本研究進一步通過臨床記憶量表對兩組患者進行更詳盡深入的記憶測試,發現OSAHS組聯想學習、無意義圖形再認、人像特點聯系回憶及記憶商均低于對照組,聯想學習和人像特點聯系回憶需要患者通過聯想、技巧性的學習來完成的,無意義圖形再認記憶項目較多,混雜因素大,均為難度相對較高的記憶類型,OSAHS患者此三項記憶功能明顯下降,提示中青年患者早期記憶受損是OSAHS認知損害指示性的臨床表現。

大量臨床及動物實驗也發現OSAHS可引起記憶力下降[15-17],但也有研究表明OSAHS患者存在包括言語及記憶損害在內的多方面的認知障礙[18],而本研究得出中青年OSAHS患者僅存在語言及記憶功能下降,一方面說明語言和記憶障礙是中青年OSAHS患者認知損害的特點,同時也表明中青年OSAHS患者尚未出現全面認知障礙,記憶與語言損害是其認知損害的指示性的表現,在早期發現OSAHS引起中青年患者認知損害中臨床意義重大。另外,臨床上對中青年OSAHS患者進行記憶功能的評價時,首先應選擇臨床記憶量表,可發現早期記憶功能下降,及時采取治療措施。

同時,白天嗜睡作為OSAHS中樞神經系統并發癥也是患者就診的原因之一。常常引起患者注意力下降、情緒低落等,甚至引起重大交通事故,嚴重影響患者生活質量和壽命[19]。本研究得出中青年OSAHS主觀嗜睡評分明顯高于對照組,也給患者帶來極大困擾。從生理學角度考慮夜間間歇性缺氧(IH)導致的反復微覺醒是造成OSAHS患者白天過度嗜睡的主要原因。所以早期積極對中青年OSAHS患者進行呼吸道干預,解除間斷缺氧勢在必行。

3.2 缺氧與認知損害

OSAHS引起認知功能障礙是多因素共同作用的結果,可能與睡眠結構紊亂、夜間間歇性缺氧(IH)密切相關[20]。OSAHS患者快動眼睡眠(REM)比例明顯減少,REM期睡眠又被稱為“黃金睡眠”,在解除疲勞、記憶鞏固等方面起重要作用,REM期睡眠剝奪后海馬細胞型朊蛋白表達減少,從而導致海馬新生神經細胞突觸延伸障礙,影響記憶[21]。夜間間歇性缺氧類似于缺血再灌注,缺氧前期可激活機體缺氧預適應機制,長時間反復缺氧可導致細胞氧化水平高、抗氧化水平下降,前凋亡蛋白Bax明顯增加,抗凋亡蛋白Bcl-2下降,齒狀回、海馬CA1、CA3區TUNEL陽性細胞明顯增多[17]。氧化-抗氧化、凋亡-抗凋亡失衡,導致腦細胞內自由基瀑布式增加,出現選擇性腦細胞壞死及凋亡,影響認知及記憶功能。本研究得出OSAHS組AHI、ODI較對照組明顯增高,LSaO2、MSaO2明顯下降(P<0.01)。且記憶商與AHI負相關,與夜間平均SaO2正相關,也說明了隨著OSAHS嚴重程度及夜間缺氧程度增加,記憶功能損害加重,與腦組織對缺氧的預適應向器質性病變轉變的過程相一致。

OSAHS通過上述眾多神經因子的表達失調選擇性地引起與認知尤其是記憶相關的腦區結構或功能的變化。研究顯示顳葉海馬、大腦白質(額葉白質、后角周圍[22])等結構受損程度與OSAHS患者記憶受損程度密切正相關。張泉等[23]通過對OSAHS組和正常對照組行靜息態腦功能磁共振成像,分析了與記憶相關的結構損害,得出前額葉、楔前葉等腦區存在結構和功能損害。Prilipko等[24]在利用腦血氧水平依賴的功能性核磁共振(BLOD-fMRI)研究與記憶相關的正模式網絡(工作時處于正激活狀態)和默認模式網絡(不接受外在任務是處于高活動狀態,工作時處于負激活狀態)腦區時得出OSA患者正模式網絡與默認模式網絡腦區活動均受到影響,且得出記憶功能缺損與缺氧相關。同樣,間歇性缺氧(intermittent hypoxia,IH)大鼠實驗得出,IH大鼠海馬萎縮與學習記憶密切相關[22]。均為OSAHS認知及記憶受損提供客觀依據。

此外,本研究也表明,BMI與記憶商存在相關關系,表明肥胖是OSAHS記憶損害的重要因素。Prilipko等[24]證實BMI在工作記憶過程中與大腦特定區域的血流明顯負相關,所以BMI是睡眠呼吸暫?；颊叽竽X缺血缺氧的重要原因。其一,肥胖可直接引起或加重OSAHS;其二,BMI通過加重夜間缺氧間接影響認知。OSAHS引發的代謝綜合征會使肥胖加重,形成惡性循環。肥胖是引起OSAHS中較易改變的后天因素,因此加強鍛煉,科學減肥有助于緩解OSAHS的嚴重程度,減少OSAHS引起的并發癥。

綜上所述,中青年OSAHS患者存在部分認知障礙,語言、記憶受損是其早期臨床表現;MoCA量表與臨床記憶量表在OSAHS患者認知及記憶損害早期診斷中發揮重要作用;中青年OSAHS患者記憶下降與OSAHS嚴重程度、低氧血癥、肥胖相關。所以中青年OSAHS患者應及時行上呼吸道治療,科學減肥。后期的相關臨床研究可通過神經電生理如P300事件電位及多次睡眠潛伏期測試對受試者行客觀的認知及嗜睡測評,并研究睡眠結構與認知改變的相關關系。

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Characteristics and related factors analysis of cognitive impairment of young and middle-aged patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

ZHANG Yonglin1,ZHANG Yuanyuan1*,REN Shouan2,ZHANG Zhenxia2

(1DepartmentofNeurology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofRespiration,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:694880413@qq.com)

ObjectiveTo explore the characteristics of cognitive function and memory impairment of young and middle-aged patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS) and analyze the related factors.MethodsTotally 130 young and middle age OSAHS patients aged<50 years were selected from Sleep Monitoring Room of the First Hospital of Shanxi Medical University and classified into two groups according to apnea-hypopnea index(AHI):OSAHS group(n=65,AHI≥5) and normal control group(n=65,AHI<5).Age,gender,education level,body mass index(BMI) and polysomnography parameters of the patients were recorded.All patients were assessed by Montreal cognitive assessment(MoCA),clinical memory scale and Epworth sleepiness scale(ESS).The general condition and the scale scores between the two groups were compared,and the correlation between memory quotient and various factors was analyzed.ResultsThe scores of language function,associational study,meaningless figure recognition,associational memory of portraits’ characteristics,total scale score,memory quotient(MQ),LSaO2,mean SaO2(MSaO2)in OSAHS group were lower than those in control group(P<0.05 orP<0.01),while BMI,ESS,AHI,ODI were significantly higher(P<0.05 orP<0.01).There was no significant difference in age,gender and education level,visual space and executive function,nomenclature,attention,abstract ability,delayed recall,orientation,total scores of MoCA,directed memory and pictures freely memory between the two groups(P>0.05).The partial regression analysis showed that AHI was negatively correlated with MQ,while MSaO2was positively correlated with MQ.The multiple stepwise regression analysis showed that AHI,BMI and MSaO2were the main influencing factors of memory.ConclusionThe language function and memory are declined in young and middle-age OSAHS patients.AHI,BMI and MSaO2are the main factors of memory impairment.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; young and middle-age patients; cognitive impairment

張永林,女,1990-12生,在讀碩士,E-mail:694880413@qq.com

2017-03-13

R563

A

1007-6611(2017)06-0578-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.015